心衰及其治疗ppt课件

心力衰竭心力衰竭及其治疗治疗 周成华 中国药科大学 2006年执/从业药师继续教育 【心衰的流行病学】 美国1990至1999年间： l 每年因初诊心衰而住院的患者从81万人增至100万人 l 约500万美国居民患有心力衰竭 l 每年新增患者超过55万 l 每年有1200万1500万就诊人次，650万住院日 l 心衰的诊治医疗费超过其他任何疾病，2005年因该病而 花费的直接和间接卫生健康费用估计在279亿美元 【心衰的流行病学】 美国Framingham心脏研究： l 心衰的发病率随着年龄增加而增加 l 50岁年龄段为1%，80岁年龄段升至10% l 心衰年发病率45-54岁为0.2%，85-94岁为4.0% l 仅25%的男性患者和38%的女性患者存活期达5年 l 曾经住院治疗过的心衰患者的年均死亡率高达30%-50% 【心衰的流行病学】 l 欧洲： 47个国家的10亿人口中，心衰患者约 占总人口数的5%。 l 我国近50家医院统计： 心衰占心血管病住院患者的20%,占病 死率40%以上。 【心衰诊疗指南制定的权威机构】【心衰诊疗指南制定的权威机构】 l 美国心脏病学会/美国心脏协会（ ACC/AHA） l 欧洲心脏病学会（ESC） 【心力衰竭的定义】【心力衰竭的定义】 l 心力衰竭是指各种心脏病导致心功能不全 的一种综合征，多是心肌收缩力下降使心 脏排血量不能满足机体需要，器官、组织 血液灌流不足，同时出现肺循环和（或） 体循环淤血的表现，少数情况是心肌舒张 功能受损，左室充盈压异常升高，使肺静 脉回流受阻，导致肺循环淤血。 【心衰的分类】【心衰的分类】 l 美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级 级:日常活动无心衰症状 级:日常活动出现心衰症状 级:低于日常活动出现心衰症状 级:在休息时出现心衰症状 【心衰的分类】【心衰的分类】 NYHA心功能分级的缺点： l 心功能和心衰症状之间没有密切关系 l 只能反映病人当时的心功能状况，不能 反映预后 【心衰的分类】【心衰的分类】 l 2001年版美国心脏病学会/美国心脏协会（ ACC/AHA）指南心衰分类 A期:心衰高危患者无器质性心脏病 B期:患者存在心功能不全,但从未发生症状 C期:患者过去或目前有心衰症状 D期:患者有严重心衰症状 【心衰的分类】【心衰的分类】 ACC/AHA指南心衰分类的优点： l 充分考虑了心衰的危险因素和器质性心脏 病基础 l 将心衰作为一个病,反映了病情的不同阶段 l 分期与预后相关 【心衰的病理生理机制】【心衰的病理生理机制】 心衰 液体潴留 前向动脉泵血障碍 静脉回流障碍 肾血流 静脉压 肾静脉 肾微循环 回流障碍 障碍 水钠排泄障碍 水钠排泄障碍 水肿 前向衰竭假说 反向衰竭假说 4040年代年代 【心衰的病理生理机制】【心衰的病理生理机制】 心衰 泵功能障碍 长期动静脉收缩 周围至中央循环 心输出量 前后负荷 重新分布 肺血管压力 骨骼肌灌注 左室肥厚/扩张 肺充血 运动能力 6060年代年代 【心衰的病理生理机制】【心衰的病理生理机制】 心衰 神经激素过度激活 长期神经激素过度激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 过度氧化 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 及坏死 血流动力学异常 心肌重塑 心肌细胞凋亡 近代近代 心肌重塑心肌重塑 神经激素激活神经激素激活 心功能恶化心功能恶化 【心肌重塑】【心肌重塑】 l 定义：是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致 心肌结构、功能和表型的变化。 l l 这些变化包括这些变化包括： 心肌细胞肥大、凋亡；胚胎基因和蛋白的再表达； 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 l l 临床表现为临床表现为： 心肌重量、心室容量和心室形状的改变 (横径增加球状) 【心衰的临床表现】【心衰的临床表现】 左心衰 症状：呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 咳嗽：粉红色泡沫痰 【心衰的临床表现】【心衰的临床表现】 左心衰 体征：心脏扩大 心率增快 舒张期奔马律 肺部对称性湿啰音 【心衰的临床表现】【心衰的临床表现】 右心衰 体征：肝肿大 双下肢水肿 颈静脉怒张 肝颈回流征（） 症状：食欲不振、恶心、腹胀 【心衰的临床表现】【心衰的临床表现】 【警惕老年人【警惕老年人“隐性心衰隐性心衰”】 心衰气喘 老年人稍事劳作或运动后常有气不够用的感觉， 安静休息后便会好转，这是年老体弱的表现。但 如夜间睡眠必须垫高头，平卧时出现咳嗽气喘， 睡眠中常憋醒，须坐起来喘息一阵才缓解，这就 是心衰气喘的症状。 【警惕老年人【警惕老年人“隐性心衰隐性心衰”】 心衰咳喘 与老年慢性支气管炎患者的咳喘不同，若咳喘多 为泡沫性痰，或带有少许血丝，坐位时轻，卧位 时重，用抗生素效果不明显，两肺底持续存在细 小啰音时，应考虑隐性心衰。 肺源性哮喘肺源性哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 病因过敏史、长期哮喘史 有引起肺淤血的心脏病基础，如高 血压、心梗、二尖瓣狭窄等 症状 多见于年轻人，任何时 间都可发作，冬春季节 多见 多见于中年以上病人，常在夜间熟 睡时发作，坐起或站起后减轻 体征 血压正常或暂时略为升 高，心脏检查正常，肺 部有哮鸣音 有高血压、主动脉瓣病变或二尖瓣 狭窄的体征，左心室或左心房增大 ，常有奔马律，肺部有湿啰音或哮 鸣音 胸片心脏正常，双肺清晰 左心增大，肺淤血，急性心梗或二 尖瓣狭窄时心脏可无明显扩大 治疗 用肾上腺素类药物有效 ，禁用吗啡 用吗啡有效，禁用肾上腺素 【警惕老年人【警惕老年人“隐性心衰隐性心衰”】 倦怠、乏力、失眠、烦躁 冠心病或肺心病患者出现倦怠乏力，反应迟钝， 淡漠或烦躁不安，失眠或嗜睡，睡中常憋醒，是 患者心衰造成组织供血和脑血流量灌注不足出现 的症状。 【警惕老年人【警惕老年人“隐性心衰隐性心衰”】 白天尿少，夜尿增多 患者心功能不全、心肌收缩力减弱、肾脏血液灌 流不足时，会导致白天尿量少；夜间平卧后，患 者心脏负荷相对减轻，心排血量增加，肾灌注血 量也增加，夜尿便明显增多，提示有隐性心衰。 【警惕老年人【警惕老年人“隐性心衰隐性心衰”】 心率、心律有改变 患者感到心慌心跳，脉搏增快，每分钟80次以上 ，稍加活动超过100次，并有强弱不同的交替脉 ，或有间歇脉，说明患者已出现心律失常，应尽 早做心电图检查。 【警惕老年人【警惕老年人“隐性心衰隐性心衰”】 无痛性心梗 心肌梗塞是心力衰竭的重要原因之一，在心肌梗 塞患者中，约有25患者是“无痛性心梗”，只 有一般性胸闷、气促或胸部不适等症状。因此， 警惕无痛性心梗不仅对预防心肌梗塞，而且对防 止心衰有重要意义。 【警惕老年人【警惕老年人“隐性心衰隐性心衰”】 纳差、腹胀 由于右心吸纳血液的能力下降，使体循环的静脉 压升高，导致内脏淤血，严重者还可引起胃肠平 滑肌痉挛，表现为食欲不振、纳差、腹胀、恶心 、呕吐，少数人还出现腹痛、腹泻，偶尔出现消 化道出血。 【心衰的诱因】 1.感染：病毒性上感和肺部感染 2.体力过劳、精神压力过重或情绪激动 3.心律失常：尤其是快速性心律失常 4.治疗不当：如洋地黄类用量不足或过量；利尿过度 5.输血、输液或摄盐量过多 6.严重贫血、甲亢 7.环境、气候的急剧变化 【心衰的诱因】 何宇迪等对378例患者发生心衰的诱因进行分 析，其中显示，6079岁患者心衰发病诱因以 心律失常（33.33%）、劳累（32.58%）、呼吸 道感染（24.90%）为主。80岁以上患者心衰发 病诱因以呼吸道感染（25.87）、情绪激动（ 23.08%）及心律失常（22.38%）为主。 【心衰的诱因】 金航等对82例心衰患者进行分析发现，其恶化 因素主要是患者的饮食及服药不遵守医嘱（ 64.6%）、血压控制不良（43.6%）、心律不 齐（28.7%）、环境因素（18.8%）、其它治 疗不充分（16.8%）、呼吸道感染（11.9%） 等。 【心衰的诱因】 案例1：情绪能导致心衰患者病情恶化 病人XXX，男，65岁，因为用美元对换 人民币（不是在正规的银行）受骗， 而引发心衰入院，在积极的治疗救治 后无效而死亡。 【心衰的诱因】 案例2：情绪能导致心衰患者病情恶化 在美国某位教育工作者工作的学校，有一天一个男学生突然 暴毙，死于心力衰竭。调查后发现，这个男孩之所以心衰是 多年来老师对他的刻薄评价造成的。男孩在幼稚园的时候老 师对他的评价还是非常的肯定。可是在小学，由于他性格相 对内向，老师对他的印象也就是呆呆笨笨的。这种错误的印 象改变了老师对他的态度和评价，而这种评价又在一任接一 任的老师之间流传下去。这个学生因为老师对他的不公正评 价变得越来越内向和孤僻，也因为这种不公正的遭遇造成他 的封闭,父母对他的情况一无所知，他的学习越来越糟，老师 对他的评价也越来越恶毒，最后,男孩终于在也无法承受，死 于抑郁之中. 【心衰的诱因】 案例3：肥胖也能导致心衰 一位居住在伦敦东区的孟加拉裔女孩，年纪只有3 岁，却因体重严重超标导致心力衰竭而离开人世， 这是英国首个儿童因肥胖而丧命的案例。死前她的 体重达到40公斤，是正常3岁儿童的近3倍，她的体 重指数高达39.5，而她这个年龄的正常体重指数介 于20至25之间。 【心衰的诱因】 案例4：过度疲劳也能导致心衰 2005年在韩国大丘市的一家网吧，一名男子在连续50个 小时几乎不间断地玩电脑游戏后，终因过度疲劳心力衰 竭而死。据报道，这名男子从8月3日就开始在网吧玩一 种在线的枪战游戏。在接下来的3天里，他除了上厕所和 小睡了几次外，一直坐在电脑前疯狂地沉迷在游戏世界 里。由于没有按时回家，这名男子的同事受他母亲之托 来网吧里找他，但他说要等游戏结束后才回家。没想到 ，几分钟后，还没等游戏结束就命丧黄泉了。 【心衰患者是医院获得性感染的易感人群】 李秀玲等对李秀玲等对737737例心衰患者发生医院感染进行回顾性分析例心衰患者发生医院感染进行回顾性分析 ，结果显示：，结果显示：737737例心衰患者发生医院获得性感染例心衰患者发生医院获得性感染5757例例6565 例次，感染率例次，感染率7.73%7.73%，例次感染率为，例次感染率为8.82%8.82%，而且以肺部，而且以肺部 感染最多。其次为上呼吸道感染，胃肠道感染居第感染最多。其次为上呼吸道感染，胃肠道感染居第3 3位，位， 泌尿系感染及其他部位感染较少见，并且医院获得性感泌尿系感染及其他部位感染较少见，并且医院获得性感 染多发生于染多发生于60608080岁，发现心衰患者医院感染集中在住岁，发现心衰患者医院感染集中在住 院前院前3 3周内，多发生于春季。周内，多发生于春季。 感染是诱发心衰的常见原因，所以慢性心衰病人无论何感染是诱发心衰的常见原因，所以慢性心衰病人无论何 种感染，均需早期应用足量的抗生素。有些体弱病人感种感染，均需早期应用足量的抗生素。有些体弱病人感 染时症状不典型，体温不一定很高，仅表现为食欲不佳染时症状不典型，体温不一定很高，仅表现为食欲不佳 、倦怠等，应密切观察病情变化，预防心衰发生。、倦怠等，应密切观察病情变化，预防心衰发生。 【天热 中年人须防心衰】 l 中年男性外表强壮，其实“内心脆弱”。 l 最新医学研究显示，男性患心衰的风险是女 性 的1.24倍。由于男性承受的家庭、社会压力较 女性大，很有可能发生高血压、冠心病等一系 列心血管疾病，造成心功能衰竭。 【天热 中年人须防心衰】 l 由于炎热的天气人体每天排出大量的汗水，使得血液 循环比平时大大加快，对高血压、心脏病者，会额外 增加血液循环负担。 l 由于高温时人体皮肤血管扩张，造成大脑及心脏相对 缺血，这也将加重心脏和大脑的负担。 l 高温酷暑使人心情烦躁，情绪不稳定，易引起血压波 动，增加心衰、心梗的危险。 【天热 中年人须防心衰】 l 夏天饮食宜清淡新鲜，及时补充水分 l 保持充足的睡眠和良好的心态 l 患有高血压、心脏病者，夏天更要经常测量 血 压，不要自行停药 l 心衰患者一定要戒烟，避免过量饮酒 【心衰的诊断】【心衰的诊断】 l ESC心力衰竭工作组推荐的标准是： 静息或劳力时出现心力衰竭的症状； 静息时心功能不全的客观依据； 对心力衰竭的治疗有反应（当心力衰竭诊断不 明确时出现第三条支持诊断）。 【心衰的诊断】【心衰的诊断】 l 临床上： 若患者有器质性心脏病学的客观依据，肺静脉或 体循环静脉淤血的症状和体征，即可考虑心力衰 竭的诊断。 【心衰的诊断】【心衰的诊断】 病例: 患者，女，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗 死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠 脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难 。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体 ：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及， 双下肢水肿。 【心衰的治疗】【心衰的治疗】 治疗观念的转变 20世纪5080年代：纠正血流动力学异常 治疗措施：主要是强心、利尿、扩血管 治疗效果：虽改善了心衰的短期症状,但不能明显 提高长期生存率 【心衰的治疗】【心衰的治疗】 治疗观念的转变 20世纪90年代：限制神经内分泌过度激活,修复 衰竭心肌的生物学特性 治疗措施：阻断神经激素作用的药物，如ACEI 和受体阻滞剂 【心衰的药物治疗】【心衰的药物治疗】 治疗目的 生存率 病残率 运动能力 生活质量 神经激素变化 充血性心衰的发展 症状 【心衰的药物治疗】【心衰的药物治疗】 RAASRAAS抑制剂抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 洋地黄类洋地黄类 其他 RAASRAAS抑制剂抑制剂: :肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统 利利 尿尿 剂剂 洋洋 地地 黄黄 类类 其 他 受体阻滞剂受体阻滞剂 RAAS RAAS 抑抑 制制 剂剂 【心衰的药物治疗】【心衰的药物治疗】 【RAASRAAS抑制剂】抑制剂】 血管紧张素原 非ACE途径 (例如:糜蛋白酶) 收缩血管 交感神经激活 钠/水储留 细胞生长 肾素 血管紧张素I 血管紧张素II ACE 缓激肽 非活性片段 扩张血管 抗增殖(激肽) 醛固酮 AT2 AT1 ( ( ) ) ( ( ) ) 血管舒张 咳嗽 血管性水肿 【RAASRAAS抑制剂】抑制剂】 根据作用靶点不同，RAAS抑制剂分为: 1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 2 AT1受体阻断剂（ARB） 3 醛固酮拮抗剂 4 4 肾素抑制剂 【RAASRAAS抑制剂】抑制剂】 根据作用靶点不同，RAAS抑制剂分为: 1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 2 AT1受体阻断剂（ARB） 3 醛固酮拮抗剂 4 4 肾素抑制剂 【血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）】 l ACEI：改善生活质量，延长生存期；首选药； 不仅对心衰有治疗作用，而且可以防止无症状 收缩功能不全者发生心衰。 l 自1981年第一个口服有效的卡托普利问世以 来，已批准上市的ACEI有近20种。可用于治疗 心衰的有：卡托普利、依那普利、雷米普利、 群多普利、赖诺普利等。 【ACEI治疗心衰的机制】 l 抑制Ang转变成活性很高的Ang，从而取 消了Ang收缩血管、刺激醛固酮释放以及 促进心室重构的作用。 l 抑制缓激肽的降解，增加循环中NO和前列环 素的水平，从而扩张外周血管，减轻心脏前 后负荷。 【ACEI治疗心衰的机制】 l 抑制心衰时过度激活的交感神经系统，降低 循环血中儿茶酚胺的水平（其活性水平直接 与心衰患者预后相关），因而ACEI在扩张血 管的同时不伴有反射性心动过速和继发性去 甲肾上腺素水平的升高。 l 使心衰患者下调的1受体密度上调，恢复 心肌对儿茶酚胺类物质的反应性。 【ACEI对心衰的治疗作用】 改善心衰患者心功能，提高运动耐量及生活 质量 l 缺血性心脏病（尤其是心梗后）心衰 l 扩张型心肌病心衰 研究表明，用依那普利治疗12个月时心衰患者 24h平均心率减少12%，短轴缩短率从17%增至 21%，心室造影测定的左心室射血分数从35%增 至43%，舒张期末心室容量及心室内压均明显 下降。 【ACEI对心衰的治疗作用】 逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构 研究证实，心肌炎病毒诱发的心衰大鼠应用卡 托普利后可使心脏重量、左心室厚度及左心室 腔大小均明显减少、心肌纤维直径缩短、心肌 纤维破坏程度减轻，其作用强度优于Ang受 体拮抗剂氯沙坦。 【ACEI对心衰的治疗作用】 对抗室性心律失常 血管扩张剂-心力衰竭（V-HeFT） l 依那普利组室速发生率比对照组下降27% l 病死率下降52% l 对病死率的降低平行于对室速发生的抑制作用 【ACEI对心衰的治疗作用】 降低心衰病人病死率 ACEIACEI是目前心衰治疗药物中确能延长心是目前心衰治疗药物中确能延长心 衰患者寿命的少数治疗药物之一衰患者寿命的少数治疗药物之一 【ACEI对心衰的治疗作用】 北斯堪的纳维亚依那普利生存合作性研究（CONSENSUS-I） l 研究目的：依那普利对重度心衰患者死亡率的影响 l 研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂对照 l 患者：253例（126例安慰剂组，127例依那普利 组），NYHA心功能IV级，心脏尺寸男性 600ml/m2 体表面积， 女性 550ml/m2，平均随访188天。 l 治疗方案：在常规抗心衰药物治疗基础上，给予依那 普利，2.5mg/天至20mg 一天两次，或安慰剂 【ACEI对心衰的治疗作用】 北斯堪的纳维亚依那普利生存合作性研究（CONSENSUS-I） p=0.002p=0.002 40% 40% reductionreduction p=0.001p=0.001 31% 31% reductionreduction 【ACEI对心衰的治疗作用】 北斯堪的纳维亚依那普利生存合作性研究（CONSENSUS-I） All-cause mortality Placebo (n=126) No. (%) P Mortality at 6 months (180 days) Mortality at 1 year (360 days) Total mortality 55 66 68 40 31 27 0.002 0.001 0.003 All-cause mortality Placebo (n=126) No. (%) Enalapril (n=127) No. (%) CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935. (44) (52) (54) 33 46 50 (26) (36) (39) Reduction in relative risk (%) 【ACEI对心衰的治疗作用】 北斯堪的纳维亚依那普利生存合作性研究（CONSENSUS-I） P Cardiac death within 24 h of new symptoms Sudden cardiac death (within 1 h of new symptoms) Progression of congestive heart failure Other cardiac death 19 14 44 1 Cardiac causes of death Placebo (n=126) Enalapril (n=127) CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316:142935. 20 14 22 2 0.25 0.25 0.001 No. of deaths 【ACEI对心衰的治疗作用】 北斯堪的纳维亚依那普利生存合作性研究（CONSENSUS-I） l 由于依那普利效果显著，该研究提前终止 结论： l 在严重心衰患者，依那普利可以： 降低所有原因的死亡率 降低因心衰进展而引起的死亡率 对突发心脏事件引起的死亡率无影响 【ACEI对心衰的治疗作用】 左室功能障碍研究（SOLVD） l 研究目的：探讨依那普利能否改善有左室功能障碍、伴 或不伴明显充血性心衰史的患者的长期生存率 l 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 l 患者：年龄为21-80岁的男性和女性，左室射血分数 0.35。预防试验：4228例无明显充血性心衰的患者；治 疗试验：2568例有明显充血性心衰的患者。随访3年 l 治疗方案：依那普利，最初2.5或5mg，每天两次，两周 后增至5或10mg，每天两次（建议10mg，每天两次）， 或安慰剂 【SOLVDSOLVD治疗试验】治疗试验】 All Cause MortalityAll Cause Mortality N Engl J Med 1991;325:293-302N Engl J Med 1991;325:293-302 16% Risk Reduction16% Risk Reduction p = 0.0036p = 0.0036 Mortality or Hospitalization for CHFMortality or Hospitalization for CHF N Engl J Med 1991;325:293-302N Engl J Med 1991;325:293-302 26% Risk Reduction26% Risk Reduction p40% ACE inhibitor treated/not treated Primary outcome for each trial: CV death or CHF hospitalisation Candesartan n=1013 Completed Study n=1011 2028 patients randomised NYHA IIIV, LVEF 40% ACE inhibitor intolerant Placebo n=1015 Completed Study n=1014 Lost to follow-up n=2 Lost to follow-up n=1 CHARM-Alternative Trial Median follow-up of 33.7 months 0123years 0 10 20 30 40 50 Placebo Candesartan % HR 0.77 (95% CI 0.670.89), p=0.0004 Adjusted HR 0.70, p0 .55)的危险性 降低更明显。 l 患者对地高辛的耐受性良好：治疗组与对照组的毒 性反应为12%和8%，治疗组中仅2%因毒性反应住 院。 地高辛研究组试验（地高辛研究组试验（DIGDIG） 【地高辛长期治疗能否降低病死率？】 试验表明： l 地高辛对死亡率的影响是中性的 l 地高辛是正性肌力药中唯一的长期治疗不增加死亡 率的药物 l 肯定了地高辛的长期临床效果，特别是对重症患者 地高辛研究组试验（地高辛研究组试验（DIGDIG） 【洋地黄类的适应症（一）洋地黄类的适应症（一）】 热点话题热点话题2 2 l l 洋地黄在心衰合并房颤的治疗中的使用价值得洋地黄在心衰合并房颤的治疗中的使用价值得 到了公认到了公认 l l 但对心衰伴但对心衰伴窦性心律者窦性心律者是否有利一直存在争议是否有利一直存在争议 l l 对于对于左室舒张功能障碍左室舒张功能障碍为主（射血分数为主（射血分数 EF0.45EF0.45）的心衰是否适用也缺乏有力的证据）的心衰是否适用也缺乏有力的证据 l l 在在心肌梗死后心肌梗死后使用的安全性也受到怀疑使用的安全性也受到怀疑 l 经1-3个月的地高辛治疗，可改善中、轻度心衰患者 的症状，提高生活质量，增强心功能和运动耐量。 l 不论是窦性心律还是心房颤动，缺血性还是非缺血性 心肌病是否合并使用ACEI，均可受益。 l 停用地高辛则可导致血流动力学和临床情况的恶化。 l 没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍 （NYHA心功能级）受益。 一系列安慰剂对照试验一系列安慰剂对照试验 【洋地黄类的适应症（二）洋地黄类的适应症（二）】 l 988例窦性心律、LVEF0.45（舒张功能障碍 为主）的心衰患者被随机分为地高辛组和安 慰剂组。 l 结果表明，地高辛组因心衰恶化死亡或住院 的发生率更低，从而提示地高辛对舒张功能 障碍的心衰患者也有益。 DIGDIG副试验副试验 【洋地黄类的适应症（三）洋地黄类的适应症（三）】 l 地高辛是增加心梗后患者病死率的独立危险因素 l 地高辛不能改善心梗患者的左室功能 l 地高辛是心梗患者发生心律失常最重要的危险因子 l 鉴于CIBIC 和MERIT-HF研究的证据，有学者认为， 受体阻滞剂应替代洋地黄用于心梗后室上性心律失 常及顽固性心衰的治疗。 洋地黄在心梗后人群中的应用洋地黄在心梗后人群中的应用 【洋地黄类的适应症（四）洋地黄类的适应症（四）】 l 服用地高辛妇女的死亡率较服用安慰剂者高 4.2%（分别为33.1%和28.9%）。 l 服用地高辛的男性死亡率较服用安慰剂者低 1.6%（分别为35.2%和36.9%）。 热点话题热点话题3 3 DIGDIG试验试验 【女性心衰患者服用地高辛有一定的危险性女性心衰患者服用地高辛有一定的危险性 】 l DIG试验提示地高辛对女性患者有潜在的危害 l 有不确定的情况存在 l 需要深入研究证实地高辛在治疗女性心衰患 者中的地位 热点话题热点话题3 3 【女性心衰患者服用地高辛有一定的危险性女性心衰患者服用地高辛有一定的危险性】 【洋地黄类的临床应用原则（一）】 治疗目的是改善血流动力学状态，应与利尿剂，ACEI 和(或)受体阻滞剂合用。 尚无证据表明心衰患者用药后可降低死亡率，不主张 早期应用。建议先使用能减少死亡和住院危险 的药物，如ACEI和受体阻滞剂，如果症状改善欠 佳，应及早使用地高辛。 特别适用于快速性心房颤动合并心力衰竭者，用药后 安静时目标心室率应在70 次/分左右。 【洋地黄类的临床应用原则（二）】 对窦性心律伴心脏扩大与第三心音奔马律者亦有效。 不推荐应用于NYHA心功能级患者。 一般开始量为0.25 mg/d，维持量为0.1250.250 mg/d。高龄(70岁)或肾功能不全者剂量要减少 （0.125mg每日1次或隔日1次）。但少数房颤病人可能 每日需0.3750.5 mg 才能满意控制心室率。 根据血清浓度来决定地高辛的剂量，尚未被证实。 【洋地黄类的临床应用原则（三）】 如果可以确定患者对ACEI或受体阻滞剂的反 应良好，并足以控制症状，此时可以停用地高 辛。因为有报道地高辛可能增加心肌梗塞或猝 死的危险性。 大多数心力衰竭患者对地高辛具有良好的耐受 性，地高辛的不良反应主要出现在大剂量用药 时，而临床上产生效益，大剂量并不需要。 【洋地黄类的临床应用原则（四）】 长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范 围内，是否会产生不良的心血管作用目前还 不清楚。 国外的大规模对比治疗资料表明，洋地黄类 药物对高龄(85岁) 心衰患者的生存率和生 活质量有不利影响，而ACEI对该人群有益， 因此，高龄老人的应用要权衡利弊。 利利 尿尿 剂剂 洋洋 地地 黄黄 类类 其 他 受体阻滞剂受体阻滞剂 RAAS RAAS 抑抑 制制 剂剂 【心衰的药物治疗】【心衰的药物治疗】 l 直接作用于血管平滑肌的药物 l 1受体阻滞剂 l 钙拮抗剂(CCB) 分类分类 【血管扩张药血管扩张药】 作用机制作用机制 【血管扩张药血管扩张药】 肺充血 心室大小 室壁张力 心肌耗氧量 1 扩张静脉 前负荷 2 扩张冠状动脉 心肌灌注 3 扩张动脉 后负荷 心输出量心输出量 血压血压 l 研究目的：明确两种广泛使用的扩血管药治疗心衰能 否改变患者寿命 l 试验设计：随机、双盲、安慰剂对照 l 患者：642名男性，年龄18-75岁（平均58岁） l 治疗方案：哌唑嗪，或肼苯哒嗪加硝酸异山梨醇酯， 或安慰剂，允许使用地高辛和利尿剂 血管扩张药血管扩张药- -心力衰竭研究心力衰竭研究（V-HeFTV-HeFT） 【血管扩张药在心衰治疗中的地位血管扩张药在心衰治疗中的地位】 血管扩张药血管扩张药- -心力衰竭研究心力衰竭研究（V-HeFTV-HeFT） 【血管扩张药在心衰治疗中的地位血管扩张药在心衰治疗中的地位】 结果： l 肼苯哒嗪加硝酸异山梨醇酯组的总死亡率为38.7%， 明显低于安慰剂组的44.0% l 治疗1年时，肼苯哒嗪加硝酸异山梨醇酯组的累积死 亡率比安慰剂组下降了38% l 2年时，肼苯哒嗪加硝酸异山梨醇酯组的累积死亡 率比安慰剂组下降34% l 3年时，肼苯哒嗪加硝酸异山梨醇酯组的累积死亡率 比安慰剂组下降36% 血管扩张药血管扩张药- -心力衰竭研究心力衰竭研究（V-HeFTV-HeFT） 【血管扩张药在心衰治疗中的地位血管扩张药在心衰治疗中的地位】 l 受体阻断剂哌唑嗪组的总死亡率与安慰剂 组相似 l 用药8周和1年时，肼苯哒嗪和硝酸异山梨醇 酯组病人的LVEF显著升高，而其它两组未见 LVEF改善 血管扩张药血管扩张药- -心力衰竭研究心力衰竭研究（V-HeFTV-HeFT） 【血管扩张药在心衰治疗中的地位血管扩张药在心衰治疗中的地位】 l l 研究目的研究目的： 比较依那普利与肼苯哒嗪硝酸异山梨醇酯比较依那普利与肼苯哒嗪硝酸异山梨醇酯 治疗心力衰竭的疗效治疗心力衰竭的疗效 【血管扩张药在心衰治疗中的地位血管扩张药在心衰治疗中的地位】 血管扩张药血管扩张药- -心力衰竭研究心力衰竭研究（V-HeFTV-HeFT） 【血管扩张药在心衰治疗中的地位血管扩张药在心衰治疗中的地位】 *p = 0.016*p = 0.016 * 血管扩张药血管扩张药- -心力衰竭研究心力衰竭研究（V-HeFTV-HeFT） l l 提示提示 肼苯达嗪-硝酸异山梨醇酯的合用不宜用于 尚未开始ACEI治疗的病人，但可用于不能耐 受ACEI者。 【血管扩张药在心衰治疗中的地位血管扩张药在心衰治疗中的地位】 血管扩张药血管扩张药- -心力衰竭研究心力衰竭研究（V-HeFTV-HeFT） 【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】 l1990年有关研究表明硝苯地平在心力 衰竭患者应用8周后38%的心衰恶化， 需住院治疗或其他副作用的例数增加 。 l原因可能与该药强烈扩张小动脉、引 起血压迅速下降从而激活交感神经和 RAAS及较强的负性肌力作用有关。 【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】 l 第一代钙拮抗剂对心衰患者应慎 重使用 l 第二代钙拮抗剂亦不宜应用于 中、重度心衰患者 l l 研究目的研究目的：评价：评价新一代钙拮抗剂氨氯地平新一代钙拮抗剂氨氯地平对重度慢对重度慢 性心衰的疗效和安全性性心衰的疗效和安全性 l l 结果结果：与安慰剂组相比：与安慰剂组相比 氨氯地平组主要致死性或非致死性事件的发生率氨氯地平组主要致死性或非致死性事件的发生率 无明显差异无明显差异 氨氯地平有降低死亡率趋势氨氯地平有降低死亡率趋势 对非缺血性心衰疗效较好对非缺血性心衰疗效较好 氨氯地平前瞻性、随机生存评估研究（氨氯地平前瞻性、随机生存评估研究（PRAISEPRAISE） 【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】 l l 证实： 氨氯地平是目前唯一不增加心衰病死率并可 能对部分心衰病人有益的钙拮抗剂 氨氯地平前瞻性、随机生存评估研究（氨氯地平前瞻性、随机生存评估研究（PRAISEPRAISE） 【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】 【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】【钙拮抗剂在心衰治疗中的地位仍有争议】 l其他试验，如V - HeFT （非洛 地平缓释片）、DEFIANT-（长效尼 索地平）等，结果对心衰患者均未见 明显获益。 lFDA至今未批准钙拮抗剂用于心衰的治 疗。 【血管扩张药治疗心衰的结论】 l各类血管扩张剂均可降低心脏前后负荷，改善血流动 力学，提高运动耐量，预防心室重构及提高内皮功能 l不同作用的血管扩张剂对心衰的远期疗效差异较大 l尚无大宗试验评价单一硝酸酯类治疗心衰的远期药效 l钙拮抗剂因其具有负性肌力和内在拟交感作用，一般 应避免用于心梗急性期的心衰和收缩功能不全性心衰 l新型钙拮抗剂氨氯地平等，不仅可缓解症状，同时又 不激活神经内分泌，在心衰合并高血压时可考虑选用 【非洋地黄类正性肌力药】【非洋地黄类正性肌力药】 分类： l受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 l磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力 农、维司力农、依诺昔酮 【非洋地黄类正性肌力药【非洋地黄类正性肌力药受体激动剂】 l作用机制：与心肌细胞膜上的受体结合激活 腺苷酸环化酶，促使ATP 转化为cAMP，从而产 生正性肌力作用。 l静脉用受体激动剂：如多巴胺和多巴酚丁胺 ， 对治疗低心输出量、高充盈压和低血压所 致的心衰均有显著效果，患者症状与运动耐量 显著改善，但连续静脉滴注72小时可能会出现 耐药性，且室性心律失常的发生率和死亡率明 显增高。 【非洋地黄类正性肌力药【非洋地黄类正性肌力药受体激动剂】 l口服受体激动剂：主要有舒喘灵、普 瑞特罗、吡布特罗、特布他林等，均可 产生短期效应，但长期作用难以持久， 且副作用较大，大剂量还能增加心律失 常的发生率和病死率。 【非洋地黄类正性肌力药【非洋地黄类正性肌力药磷酸二酯酶抑制剂】 l l 作用机制作用机制：磷酸二酯酶为：磷酸二酯酶为cAMPcAMP的降解酶，磷酸的降解酶，磷酸 二酯酶抑制剂通过抑制二酯酶抑制剂通过抑制cAMPcAMP 的分解来提高细的分解来提高细 胞内胞内cAMPcAMP 的浓度，从而产生正性肌力作用的浓度，从而产生正性肌力作用 l l 短期短期应用可增加心输出量，降低左室充盈压应用可增加心输出量，降低左室充盈压 l l 长期长期应用其改善心脏运动耐量的效果不理想应用其改善心脏运动耐量的效果不理想 l l 增加死亡率增加死亡率 【低剂量【低剂量磷酸二酯酶抑制剂与受体阻滞剂合用】 l磷酸二酯酶抑制剂增加心脏收缩功能， 有利于受体阻滞剂引入 l受体阻滞剂可预防磷酸二酯酶抑制剂 的致心律失常作用 l此观点还有待于进一步研究证实 【非洋地黄类正性肌力药的临床应用】 目前建议： l仅可短期用于慢性心衰急性恶化和 难治性心衰的辅助治疗 l不主张对慢性心衰患者长期或间歇 静脉滴注此类正性肌力药 l l 改善心肌肥厚改善心肌肥厚 l l 抗氧化作用和改善血管内皮功能抗氧化作用和改善血管内皮功能 NO NO ，ET ,NADPHET ,NADPH氧化酶活性氧化酶活性 l l 下调血管紧张素下调血管紧张素受体受体1 1型（型（AT1RAT1R） l l 恢复心脏自主神经功能恢复心脏自主神经功能 l l 抑制炎性细胞因子产生抑制炎性细胞因子产生 TNF-TNF-、sICAM-1sICAM-1、IL-6IL-6 治疗心衰的机制治疗心衰的机制 【他汀类药物】【他汀类药物】 【他汀类治疗心衰的证据（一）】【他汀类治疗心衰的证据（一）】 l 缬沙坦治疗心力衰竭试验（Val-HeFT)的事后分析 发现，在5010例入选心衰病人中1602例服用他汀类 药物，经过平均2年随访，服用他汀类药物患者死 亡率17.9%，而没有服用他汀类药物的死亡率20.3% （Pkg，应警惕心衰恶化 l 饮食治疗：通常食物应选择富含必需氨基酸的优质 蛋 白，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等；避免饮用刺激性的饮 料，如咖啡、浓茶等；钠盐的摄入量每天不超过2 克，可以多做一些糖醋或醋溜口味的菜肴，注意避免 隐性高盐食品，如皮蛋、酱菜、腌肉等。进食不宜过 饱，宜少食多餐，尤其晚餐量要少，以免加重心脏的 负担。 【心衰的非药物治疗】 l 酒精：中度酒精摄入（一支啤酒或 杯葡萄酒天）是允许的 l 肥胖：减肥，BMI25-30是超重， BMI30是肥胖 l 吸烟：不推荐 【心衰的非药物治疗】 l 鼓励心衰患者做动态运动 重度心衰患者，可在床边小坐；其他不同 程度的心衰患者，可每日多次步行，每次 35分钟；心衰稳定，心功能较好患者， 可在专业人员监护下进行症状限制性有氧 运动，如步行，每周35次，每次2030 分钟。 【心衰的非药物治疗】 l 心理治疗 慢性心衰患者常年卧床，易产生“累赘”感 ，对生活信心不足，同时又惧怕死亡，因此 ，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮 助，使病人保持良好的情绪。 心衰患者自己一定要保持心态平和，不看紧 张刺激的电影，不与人争吵。 【心衰的非药物治疗】 l 避免应用的药物：1）NSAIDS和coxibs 2）1类抗心律失常药 3）钙拮抗剂（维拉帕米、短效 二氢吡啶类） 4）三环类抗郁药 5）皮质类固醇药 6）锂化物 【心衰的非药物治疗】 l 冠脉成形术：冠心病心衰者 l 心室辅助装置：主要用于心衰末期，药物不能控制 的心衰，作为心脏移植等待时期的治疗方法，价格 极为昂贵是其主要缺点。 l 双心室同步化起搏：QRS时限140ms，且LVEF低及 有症状者行此治疗有益，但长期疗效还不详。 【心衰的非药物治疗】 l 心脏移植：难治性心衰，1年存活率达80-90，5 年存活率70。但经济负担和供体不足为其主要 问题。 l 心室减容术：风险与经济负担均大。 l 心衰的基因治疗：目前尚处于实验研究阶段。正在 研究的有：将肌源性基因导入成纤维细胞，使其 肌原化恢复收缩功能；将抑制原癌基因表达的反 义寡核苷酸注入心肌细胞，抑制细胞肥厚；骨髓 间充质干细胞诱导分化为心肌细胞，再移植于心肌 组织内。 【心衰患者的顺应性调查】 美国与荷兰的联合研究组对501例因心衰而住院患者进 行了问卷调查，以观察患者对六个方面的顺应性即药物 应用、守约随访、限钠、限制体液、每日测体重和运动 。结果显示：药物应用和守约随访的顺应性很高，两者 分别为98.6% 和95%。然而，限钠和限制体液的顺应性 相对较低，两者分别为79%和73%。尽管有80的患者认 识到运动的重要性，但是坚持运动的顺应性很低，只有 39。另外，定期测体重的顺应性最低，人群中只有35 的患者每日测体重或每周至少三次测定体重。 【早期预防的重要性】 l 新指南强调心衰的早期预防 l 预防的关键：控制危险因素 冠心病、扩张型心肌病、高血压、 糖尿病 l 早期症状：易于疲劳 踝部水肿 走路不稳 【PCPs处方心衰药物的临床应用情况】 46% 43% 5% 10% 5% 6% 51% 51% 38% 32% 35%33% 22% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 利尿剂ACEI 安体舒通地高辛 BB硝酸酯ARB PCP Response (%) Often (50-90%) Always (90%) 【 受体阻滞剂的应用仍不尽人意】受体阻滞剂的应用仍不尽人意】 欧洲： 2000-2001年24个国家115家医院 11304例心衰患者，受体阻滞剂的 使用率仅为36.9%，且远低于靶剂量 。 【 受体阻滞剂的应用仍不尽人意】受体阻滞剂的应用仍不尽人意】 加拿大： 1999年4月至2001年3月103家医院， 179例LVEF35%、NYHA心功能 级、QRS间期120 ms的心衰患者 中，仅73例（41%）正在使用受体 阻滞剂。 【 受体阻滞剂的应用仍不尽人意】受体阻滞剂的应用仍不尽人意】 中国： 2000年部分医院住院心衰患者的 受体阻滞剂使用率仅为19%。 2000年上海市住院心衰患者受体 阻滞剂使用率为25.1%。 在小医院和社区医院可能更差。 【问题产生的原因及对策】【问题产生的原因及对策】 l 指南推广、教育不够 l 医生或病人过多地关注症状的尽快改善 l 使用利尿剂病情稳定后的治疗策略保守 l 担心治疗的复杂性、联合使用药物的副 作用 l 措施：建立专科医生与全科医生的沟通 机制，实施指南教育计划 【急性左心衰竭急性左心衰竭( (肺水肿肺水肿) )】 1 最初的治疗应当是取坐位，两腿下垂和有效吸 氧，使动脉氧分压（PO2）60mmHg。 2 如果基础病因是快速性心律失常，则首先是恢 复窦性心律。 3 吗啡：有静脉扩张和中枢镇静作用，对缓解症 状高度有效。一般应用剂量为5mg 静脉注射， 但在老年人或呼吸功能减退者应从12mg开 始，在密切观察下分次注射。 几种不同情况心衰的用药几种不同情况心衰的用药 【急性左心衰竭【急性左心衰竭( (肺水肿肺水肿) )】 4 呋塞米：通过血管扩张和利尿作用而成为急性 左心衰竭的另一个基础治疗用药。iv给速尿 40mg或丁苯氢酸1mg。长期应用利尿剂者，其用 量应加大。 5 硝酸酯：先含化硝酸甘油0.6mg，每5分钟1次， 最多可用至8次。效果不明显时可应用硝普钠静 脉滴注或硝酸酯静脉注射。 6 奈西利肽：开始静注，接着静滴，可改善呼吸 困难，作用比硝酸盐快。 7 ACEI：需在给氧和标准的三联疗法（吗啡、利 尿剂、硝酸酯）基础上加用，卡托普利含化或 依那普利静脉滴注(1mg/2h)。 8 合并严重高血压时，还可选用尼卡地平或乌拉 地尔静脉注射或滴注。 不论应用何种血管扩张剂，都必须密切监测血 压，收缩压100mmHg者应格外小心。若血压90/ 40mmHg ，应减慢或停用血管扩张剂，必要时可同 时应用多巴胺以维持血压。 【急性左心衰竭【急性左心衰竭( (肺水肿肺水肿) )】 9 支气管痉挛哮鸣音明显者可用氨茶碱静脉缓慢 注射(0.25g+5%葡萄糖20ml) 或静脉滴注 (0.5g+5 %葡萄糖250ml) 维持。 10