医学类胎儿窘迫fetal__1课件

胎 儿 窘 迫 Fetal Distress 中南大学湘雅二医院 定义定义 (definition)(definition) 胎儿在宫内因缺氧和酸 中毒危及胎儿健康和生 命的综合症状。 主要发生在临产过程中 发生率： 2.7% 38.5% 现实问题: 1、诊断过度剖宫产首位原因 2、诊断不及时围产病率、死亡 率高 胎儿获得充分交换的五个重要环节 母体血液中氧含量充分， 子宫局部循环通畅， 绒毛气血交换正常， 胎儿胎盘循环通畅， 胎儿心肺功能及血红蛋白正常 病因 1. 母体因素 （1）微小动脉供血不足 ：妊高征 （2）红细胞携氧不足： 重度贫血 （3）急性失血 ：前置胎盘 、胎盘早剥 （4）休克、感染发热 （5）子宫胎盘血运受阻：急产、子宫收缩过 强、第二产程延长、羊水过多、多胎妊娠 2. 胎盘、脐带因素 （1）脐带血运受阻 （2）胎盘功能低下：过期妊娠、胎盘发育 障碍、膜状胎盘、胎盘早剥、前置胎盘 3. 胎儿因素 胎儿畸形、胎儿先天性心血管疾病、颅 内出血 、母儿血型不合 4. 难产处理不当：产程过长 病理生理病理生理（PathophysiologyPathophysiology) ) COCO 2 2 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 交感交感N N兴奋兴奋 初期 肾上腺儿茶酚胺肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌皮质醇分泌 BPBP、心率心率 迷走迷走N N 心率心率 O 2 血血OO 2 2 再次交感再次交感N N兴奋兴奋 心率心率 变变 OO2 2 晚期 无氧糖哮解无氧糖哮解 丙酮酸、乳酸丙酮酸、乳酸 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 羊水混有胎便羊水混有胎便 新陈代谢及血液生化改变新陈代谢及血液生化改变 无氧糖酵解无氧糖酵解 乳酸堆积乳酸堆积 酸中毒酸中毒 糖酵解糖酵解 组织渗透压组织渗透压 细胞外液流入细胞内细胞外液流入细胞内 血液浓缩血液浓缩 循环瘀滞循环瘀滞 酸中毒酸中毒 细胞功能受损细胞功能受损 细胞内细胞内K K + + 大量外流大量外流 高钾血症高钾血症 全身多器官的改变全身多器官的改变 心血管系统：心血管系统：心率加快、变慢、再加快、衰竭心率加快、变慢、再加快、衰竭 中枢神经系统：中枢神经系统：脑组织损害后遗症脑组织损害后遗症 其他器官其他器官 吸入羊水吸入羊水 吸入性肺炎吸入性肺炎 呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制 呼吸功能不全呼吸功能不全 缺氧缺氧 肝细胞受损肝细胞受损 新生儿黄疸新生儿黄疸 迷走迷走N N兴奋兴奋 胎便排出胎便排出 肝脏、网状内皮系统受损肝脏、网状内皮系统受损 新生儿出血倾向新生儿出血倾向 胎儿对缺氧的自身调节 1、通过心血管调节，脑循环自身调节， 血流再分布。 2、减少总氧消耗，表现胎动减少或 消失，胎儿呼吸伴运动消失。 3、胎儿血红蛋白在酸性环境中增加 释放氧。 4、某些器管利用无氧代谢作为能量 诊断 国内外尚无统一标准 原因：1、检测手段的利用很不平衡； 2、各种现有监测手段均存在 假阳性和假阴性； 3、判断结果存在很大的差异， 取决于个人的经验。 诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。 分类分类(classification(classification) ) 急性胎儿窘迫：常发生在分娩期 慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期 可延续至分娩期并加重 急性胎儿窘迫-临床表现 1. 胎心率 （1）初期 160， 180 60mmhg (35-55) 慢性胎儿窘迫-临床表现 1. 胎盘功能检查:妊娠末期 24h尿E3 3次胎动 伴胎心 15bpm, 持续15sec, 基线变异频率5次/min. 异常 ：胎心率160， 180 10次/12h 异常：频繁 减少 消失 5. 羊水粪染：浅绿色黄绿色棕黄色 Manning 评分法 10分满分 鉴别诊断 1. 胎儿窘迫时胎心率加快与孕产妇发热或药物 引起的胎心率加速的鉴别。 2. 胎儿窘迫引起的胎心率异常与先天性心脏病 的鉴别。 3. 胎儿窘迫引起的心律不规则与心肌病的鉴别 。 4. 胎儿头皮血pH值假阳性与假阴性的鉴别。 各种监测方法临床意义 （一）、胎动计数 胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状 态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康 的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客 观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿 窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎 动过频也无确切界限，精确计数有一定困难， 重要的指导孕妇重视胎动，熟悉 自身的胎动规 律特点。 胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动 、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影 响。 （二）、羊水量 羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿 异常也密切相关，如 FGR、畸形等。 羊水少 孕中期 注意泌尿系畸形，必要时 做染色体检查； 孕末期 作为慢性缺氧的一个指标。 随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭 等。侵入人体的细菌是否会引起败血症，与入侵菌的毒力、数量和人体防御免疫功能有密切联系。 引起败血症的金黄色葡萄球菌 下这些都可能导致败血病的发生：皮肤、粘膜发生破损和发炎如创伤和伤口感染、大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、感染性腹泻、化脓性腹膜 大量进入血循环。大面积烧伤患者的广大创面为细菌入侵敞开门户，皮肤坏死、血浆渗出、焦痂形成又为细菌繁殖创造良好环境。 13 致病 菌的变迁及常见的败血症致病菌：具有致病性或条件致病性的各种细菌均可成为败血症的病原体。由于年代的不同，患者的基础疾病不同，传入 途径以及年龄段不同等因素的影响，致败血症的细菌也不同。1950 年以前，败血症的病原菌主要是溶血性链球菌和肺炎球菌，占总数的50%以上 ，葡萄球菌（金葡+表葡）占20%，革兰阴性杆菌占12%左右。随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，败血症的病原菌谱也发生了 变迁。由于溶血性链球菌和肺炎球菌对青霉素等高度敏感，作为败血症的病原现已少见。近年来统计，厌氧菌占败血症病原8%26%不等（较多 医院不能做厌氧菌检测），以脆弱类杆菌和消化链球菌为主。在机体防御功能显著低下者中还可发生复数菌败血症，即在同一份标本中检测出2种 或更多种致病菌，或72h内从数次血或骨髓标本中培养出多种致病菌。一般复数菌败血症约占败血症总数的10%。 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /xmlxh /jnlxh / / / 课件下载后可以编辑，欢迎下载收藏。 B超半定量测定方法 Chamberlaia提出最大羊水池深度（MVP) 1cm过少，1-2cm偏少，2- 8cm正常， 8cm羊水过多。 作者发现羊水1cm和1-2cm围产死亡分别增加47 倍和13倍，羊水 8cm增加1倍多。 缺点：、孕周不同MVP有很大差异， 用同一标准欠合理； 、 1cm占足月妊娠的1%以下。 Magann等提出两个最大羊水池垂直深度相 乘 正常 15.1-50cm2 过少 0-15cm2 过多 50cm2 Phelan等提出羊水指数（AFI)（有危险因素的 孕妇） 羊水过少 5cm 羊水过多18cm 警戒 5-8cm 正常 8-18cm Moore等（1990）正常人群 羊水过少 7cm（ 5cm仅占1%） 羊水过多21cm（18cm，15%以上） Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值 孕期羊水指数正常值 百分位数（cm) 孕周 5th 50th 95th 3 6 9 3 6 9 4 7 10 4 7 10 5 8 11 5 9 12 6 9 13 6 10 14 6 11 15 7 11 16 7 12 17 7 13 18 8 13 19 百分位数（cm) 8 13 19 8 14 20 8 14 20 8 14 21 7 13 21 7 13 20 7 12 20 6 12 19 6 11 19 6 10 18 5 9 17 5 9 16 4 8 15 孕周 5th 50th 95th 孕期羊水池最大垂直深度 百分位数（cm) 孕周 5th 50th 95th 16 2 4 6 17 3 4 6 18 3 4 6 19 3 4 7 20 3 4 7 21 3 5 7 22 3 5 7 23 3 5 7 24 3 5 7 25 3 5 7 26 3 5 7 27 3 5 7 28 3 5 7 百分位数（cm) 孕周 5th 50th 95th 3 5 7 3 5 7 3 5 7 3 5 7 3 5 7 34 3 5 7 35 3 5 7 36 3 5 7 37 3 5 7 38 2 4 7 39 2 4 7 40 2 4 6 41 2 4 6 羊水量测定的间隔 Lagrew 10000次AFI测定 41周AFI8cm，4天内羊水过少发生 0.5%; Wing 41周AFI 8cm，4天内羊水过少发 生1.7%; 41周每周AFI 下降25%。 一般认为： AFI8cm可1次/周， 如 41周或AFI 8cm应2次/周。 （三）、羊水性状 足月妊娠羊水胎便污染 12%-22%。 1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系； 2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠 道功能成熟； 3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动 增强。 新生儿窒息率 3%-10%。 羊水胎便污染 环境因素 酸血症 MAS 高碳酸血症 胎儿呼吸 吸入胎便至胎肺 Parkland医院（1996）8000名羊水污染 产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析 显示急性酸血症pO2多数为呼吸性酸 血症而不是纯代酸。 胎羊实验证实：高碳酸血症 胎羊打嗝 羊水吸入胎便吸入MAS。 羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是 先前已有受损的标志。 关键：及时发现胎儿又无酸血症。 （四）、胎心监护 1、胎心的调节和控制 判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或 病理，以便干预适 度。 2、监测方法 (1)、听诊法 (2)、CTG NST 开始孕周及判断标准 反应型 32周 10bpm 胎动时可伴轻度自然减速； 32周15bpm ,15min, 2次/20分。 无反应型 15-30%。 NST预测价值 反应型 产前胎死宫内发生率3-10%， 特异度90%，敏感度平均50%，能较 好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好 的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。 结论， NST用作产前监护是可行的，但 不应作为单独的筛查手段，还应避免个 人判断的误差。 CST 适用于NST无反应型和高危儿 CST(+） 重复LD占宫缩的1/2或重复可变 减速 伴NST反映型，应除外假阳性， 根据条件行宫内复苏下，可谨慎引 产； 伴 NST无反应型，立即剖宫产。 发生在自然临产稀发宫缩时更应 重视。 CST(） 无LD发生，有无加速非必要条件 ，无特殊合并症可一周重复。假阴 性率。 CST(） 三种情况： * LD偶然发生 24小时内重复10- 15 CST(+） * 过度应激下发生LD（解除应激 ） * 图形不满意（内监护可避免） 下列CTG应考虑胎儿有缺氧可能： 胎心基线率持续160bpm甚至180bpm10分钟 ，注意除外感染、药物及心脏缺陷。 胎心基线率持续110bpm或100bpm10分钟 ，也应注意药物及先心疾患。 胎心曲线呈正弦型，占监护时间1/3以上不伴有加 速，见于严重贫血、缺氧。 NST无反应型 由于几率高达15-20%，故需在24 小时重复，如两次无反应型，应进一步行CST， CST（+）或BPP6分属缺氧指征。 反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。 NST中 可变样减速、晚减样减速或延长减速，CST中出 现中-重可变减速或晚期减速占宫缩的一半以上。 外部刺激试验 腹部手推胎儿、声响刺激（VAS）、头皮 刺激（Allis钳、手指等）。 缩短试验时间，加速反应可纠正异常图 形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可 能性。 （五）、胎儿生物物理评分(BPP) 胎儿生物物理活动包括五项：胎心无负荷试验 (nonstress test, NST)；胎儿呼吸样运动(fetal breath morement, FBM)；胎动(fetal movement, FM)；胎 儿肌张力(fetal tone, FT)；羊水量(amnionic fluid volume, AFV)。五项指标既反映胎儿中枢神经系统 的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。 一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7 ，假阳性率1.5。 缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操 作。 改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提 出此法为产前监测中可接受的方法。 （六）彩色多普勒检查胎儿血流法 脐动脉血流波形：脐动脉血流波形(FVW)检测指 标是心肌收缩期脐血流峰值(S)和舒张末期血流速 度低值(D)的比值，以S/D值表示。故妊娠30周以 后S/D值3.0或大于90个百分位数，表示胎盘血 管阻力异常，脐带缠绕，有胎儿缺氧可能。脐动 脉舒张末期血流缺失出现早于NST异常，对胎儿 窘迫的预测敏感性和阳性预测值较NST高。 大脑中A血流：胎儿缺氧时，由于血流量降低，为 保证胎儿重要器官的血供，胎儿大脑中动脉 (MCA)血流阻力指标降低，血流量增加，这种血 流代偿平衡的动态变化称为“脑保护效应”。当 S/D0.10秒， T/QRS0.19。以FQRS0.05秒，振幅 30v及FST段改变作为胎儿窘迫的指 标 （九）羊膜镜检查 胎膜未破时，用羊膜观察羊水性状 ，如：羊水颜色的改变、有无污染 以及估计羊水的多少等，以了解是 否存在胎儿窘迫。 （十） 、胎儿血氧饱和度 正常30-70%， 30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。 （十一） 、胎儿头皮乳酸测定。 （十二）、胎儿-胎盘功能测定： 尿E3、 E/C、SP1、HPL、 处理 慢性缺氧 表现为FGR 、AFI或FM ； 1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并 症。 2、终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活 ，剖宫产。 3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争 取胎儿成熟后终止妊娠 急性缺氧 不能短期结束分娩者应实施宫内复苏措施。 急性缺氧治疗原则 对症治疗，对因治疗 改变体位 吸氧 调节子宫收缩 三联针 在胎儿窘迫的病因尚未消除的情况下、药物治 疗意义不大 老三联：Vit C + 可拉明Vit K 新三联：GSVit C + Vit K or DXM 尽快终止妊娠尽快终止妊娠 （1 1）宫口未开全：剖宫产）宫口未开全：剖宫产 （2 2）宫口开全：阴道助娩）宫口开全：阴道助娩 符合我国国情的复苏措施，包括下列几点： 1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐 带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改 变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。 2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善 子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也 应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或 静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射 间羟舒喘灵（terbutaline）0.25mg。后两种药物不 宜用于糖代谢异常孕妇。有高血压者，可用钙拮抗 剂心痛定510mg，含服每日3次可减少血管痉挛 及松弛子宫。 3）治疗孕妇合并症或并发症 4)新三联：GSVit C + Vit K or DXM ）消除氧自由基：Vit C 口服或加入液体 内滴注，Vit E50100mg口服 5）立即阴道检查除外脐带脱垂 6）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压 ，可适当给予升压药。 7）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分 娩的准备。 8）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎 心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或 用间断听诊。 9）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备 复苏的药品和器械。 10）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧 面罩法间断给氧。 剖宫产适应证 1. 胎心率120bpm或180bpm，伴羊水 胎 粪污染度 2.羊水胎粪污染度，伴羊水过少 3.胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚 期减速和变异减速 4.胎儿头皮血pH7.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产 围产期窒息和脑损伤缺血缺氧性 脑病、脑瘫 评估围产期窒息和神经缺陷间关系时必须具备以