型糖尿病高血糖处理的新共识课件

糖尿病防治新理念 2型糖尿病高血糖处理的新共识 惊人的数字 美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万 糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合 适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿 病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖 尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占 美国全国医疗花费的12%！ 2007-ADA 笑不出来的感觉 中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数 至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖 尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖 尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000 -4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个） ，糖尿病花费188亿人民币！ （n=3,513） 80% 的冠心病患者合并高血糖 FPG新诊断DM 已诊断DM OGTT新诊断DM I-IFG(5.6mmol/L) I-IGT IGT+IFG NGT 中国高血压患者高发高血糖 卒中患者高发高血糖 Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7. 奥地利238例住院患者研究 各科住院患者均高发高血糖 翁建平.中华医学杂志. 2006 12:815-818. 广东省十所大学附属医院住院患者 （包括内、外、妇、神经、中医、皮肤眼、耳鼻喉、口腔、康复科） OGTT结果（n=433） 血糖控制带来的益处 糖尿病并发发症 临临床研究 (风险风险 下降) DCCTSDISKumamotoUKPDS T1DMTIDMT2DMT2DM 视视网膜病变变63%63 vs 33%69%17-21% 糖尿病肾肾病54%26 vs 7%70%24-33% 神经经病变变60%32 vs 14% 大血管病变变41%16% HbA1c变变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7% 张梅, 刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175 严格控制血糖的临床益处 YEARS JAMA 1996; 276:1409 早期干预，终身受益 代谢记忆 效应 metabolic memory metabolic imprinting 明确目标 糖尿病治疗达标的概念 1.糖代谢相关指标 1) 血糖 2) 糖化血红蛋白 3) 糖化血浆白蛋白 2 . 并发症相关指标 1) 急性并发症 2) 慢性并发症 3. 合并症相关指标 1）六高 2）肝胆 3）感染 瞄准点 拉直线 摆平面 正常血糖的概念 Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7. FPG (mmol/L) OGTT 2小时血糖 (mmol/L) 7.0 7.8 5.6 糖尿病 空腹血糖受损 IFG 糖耐量低减 IGT IGT+IFG 血糖正常 11.1 一 个 中 心 多多 个个 基基 本本 点点 糖尿病治疗糖尿病治疗ABCABC b bc c A Aspirinspirin A Alcohollcohol A 唐伟, 孙敏, 刘超. 糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2 贾悦，孙敏，刘超. 强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响. 中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340 徐瑜，刘超. 饮酒与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006 ,2 6 : S7 0-S 72 B Blood Pressurelood Pressure B Body weightody weight 唐伟，蒋琳，刘超. 糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药. 2003；29(12)：149-152 C Cholesterolholesterol C Cigaretteigarette C 袁庆新, 袁翠萍, 刘超, 等. 糖尿病患者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279 袁庆新，刘超. 糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-35 寻找方法 正确开动糖尿病治疗的五驾马车 饮食 运动 药物 监测 教育 三张处方 饮食处方 运动处方 药物处方 密切关注糖尿病治疗的三个火箭 器官移植/细胞治疗 基因治疗 胰岛再生治疗 24 往事不堪回首? HbA1C 达标标比血脂、血压压的控制更难难 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 患者达标率 (%) HbA1C 7.5% (38.6%) 7.0% %45.3%17.5%37.2% 瑞金医院门诊病人HbA1c N=1000；2006年 江苏苏省人民医院糖尿病患者 代谢谢控制达标标状况 % 中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想 Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579. 血糖控制不理想患者 束手无策？ 30 Declaration of Helsinki It is the duty of the physicians to promote and safeguard the health of the people The physicians knowledge and conscience are dedicated to the fulfillment of this duty 高血糖的控制目标的再认识 HbAlc8.5%)，推荐 使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能 早期联合药物治疗 当血糖水平较低而接近目标水平时(如 HbAlc7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起 效缓慢的降糖药物 个体化 须联合应用多种药物 2006ADA /EASD专专家共识识 充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如 何联合治疗 血糖控制目标 选择降糖药物的原则 降糖效力 药物降糖外的作用 特定治疗的评价和比较 生活方式干预 药物治疗 如何开始和调整治疗 特殊的联合治疗的合理性 特殊的考虑和特殊的病人 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. HbA1c 7% 高血糖的控制目标? 既往或其他指南的血糖控制目标 HbA1C餐前餐后2小 时时 中国糖尿病防 治指南2005年 版 6.5%4.4-6.1 mmol/L 4.4-8.0 mmol/L CDA20037%4-7mmol/L5- 10mmol/L ADA20047%90-130 mg/dl 180mg/dl IDF 20056.5%6.0mmol/ L 110mg/dl 8.0mmol/ L 145mg/dl 血糖控制的最适合目标标 血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和 HbA1c，并没有系统的研究 The most appropriate target levels for blood glucose, on a day-to-day basis, and A1C, as an index of chronic glycemia, have not been systematically studied. Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. ADA: Standards of medical care in diabetes2006 最新的ADA关于2006糖尿病标准治疗，根据实用性 和有效降低远期并发症的目的，建议： “大体”血糖控制目标为HbA1c 7%， 对“个别病人”， 在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1c接 近正常(6%) Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 武晓泓，刘超. 中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174. 2006ADA /EASD专专家共识识 HbA1c 7% ？ 将HbA1c7% 作为开始和改变治疗的界限 而将HbA1c水平 尽可能地接近非糖尿病范围为目标 至少，需要将HbA1C降低到7% Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 起始治疗 加磺脲类加格列酮类 加用基础胰岛素或胰岛素强化 胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 诊断 生活方式干预+二甲双胍 A1C7%否是* 加基础胰岛素 -最有效 否A1C7%是* 加磺脲类 -最便宜 A1C7% 否是* 加格列酮类 -没有低血糖 是*A1C7% 否 加基础胰岛素 A1C7% 否 是* 胰岛素强化 A1C7%否是* *每3个月，至少每6个月1次检测 HbA1c，直到7% 第二步 第三步 第一步 生活方式干预+二甲双胍 胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 HbA1c7% HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7% HbA1c7%HbA1c7% 加基础胰岛素 最有效 加基础胰岛素或胰岛素强化 二甲双胍与生活方式干预一起 作为起始治疗 Why 起始就加用口服药药物（二甲双胍） Not 观观察生活方式干预预的作用 生活方式干预的作用 增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖 的营养过剩及久坐不动的生活方式 成功的生活方式干预与以下因素有关 开始干预时的空腹血糖水平 体重的减轻程度 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 减重 减重始终可以改善血糖控制 减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和 脂质异常 以促进减重和增加活动为主要内容的生活方 式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 生活方式干预不能长期有效 地控制血糖 体重的重新增加限制了生活方式干预长期有 效地控制血糖 生活方式干预，除了长期坚持存在困难外， 也会带来一些不良作用 细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰 退，大多数病人需要增加药物治疗 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 膳食和行为干预对减重没有长期作用 干预 12345 干预之后的年数 体重 变化 (kg) 5 0 -5 10 15 20 Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688-93 with permission 极低热能膳食 膳食调节 + 行为治疗 极低热能膳食 + 行为治疗 推荐：口服药物（二甲双胍）与生活 方式干预一起作为起始治疗 ADA/EASD专家组已经认识到 生活方式干预不能长期有效地控制血糖 生活方式干预没有使体重减轻，或出现减 重后体重再次增加 2型糖尿病是个进展性的疾病，细胞功能 在进行性衰退 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 高血糖起始治疗及全程治疗 采用的口服药物 Why 二甲双胍 Not 磺磺脲类脲类脲类脲类 格列耐格列耐类类类类 噻唑噻唑噻唑噻唑脘二脘二酮类酮类酮类酮类（ （TZDsTZDs） ） - -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂剂剂 2006ADA /EASD共识 选择降糖药物的原则 充分考虑药物本身的特点，包括 降糖效力 安全性、副作用、耐受性、依从性 病人负担、费用 降糖外的作用 控制心血管病危险因素 预防心血管并发症 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 单个干预措施的降糖效力 干预措施预期HbA1c降低(%) 生活方式(降低体重和增加活动)1-2 二甲双胍1.5 磺脲类脲类1.5 格列奈类类1-1.5 TZDs0.5-1.4 -糖苷酶抑制剂剂0.5-0.8 胰岛素1.5-2.5 Exenatide0.5-1.0 普兰林肽0.5-1.0 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 单个干预措施的优缺点 干预预措施有利不利 生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败 二甲双胍 对对体重无影响 、便宜 胃肠肠道副作用，罕见见 乳酸酸中毒 磺脲类便宜低血糖，体重增加 格列奈类 疗程短一天3次，昂贵 TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、昂 贵贵 -糖苷酶 抑制剂 对体重无影响较多胃肠道副作用， 一天3次，昂贵贵 胰岛素无剂量限制，便宜， 改善血脂谱 注射，监测 ，低血糖，体重增加 Exenatide （GLP-1) 降低体重注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用 经验 少 普兰林肽（ pramlintide). 降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用， 昂贵，应用经验 少 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 二甲双胍的安全性和耐受性 单药治疗不会导致低血糖的发生 总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠 道副作用 乳酸酸中毒非常罕见（1/100000） Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见 作者观观察 时间时间 患者 数目 国家 /地区 乳酸酸中毒 病例数 Sulkin et al. 3月89英格兰兰南安普敦0 Holstein et al. 3.5年308德国利帕 0 Emslie-Smith et al.3年1847苏苏格兰兰泰赛赛德区1 Horlen et al. 9月100美国北卡罗罗莱纳纳 州 0 Calabrese et al. 6月204美国匹兹兹堡0 Kennedy and Herman 4838美国未指出 Rakovac et al 5年4401奥地利未指出 Holstein and Stumvoll, Diabetologia 2005 194项研究荟萃分析 Pooled data from 194 studies showed no cases of lactic acidosis in over 35,000 patient years of metformin use Conclusion: There is no evidence to date that metformin therapy is associated with an increased risk of lacticacidosis or with increased levels of lactate compared with other antihyperglycemic treatments if the drugs are prescribed under study conditions, taking into account contraindications Risk of Fatal and Nonfatal Lactic Acidosis With Metformin Use in Type 2 Diabetes Mellitus Shelley RS, MD; Elizabeth G, MD; Gary AR, MD et al Arch Int Med 2003; 163: 2594-2602 “无证据证明二甲双胍与提高乳 酸酸中毒的风险相关” Cochrane权威综述2006年荟萃分析 Authors Conclusions There is no evidence from prospective comparative trails or from observational cohort studies that metformin is associated with an increased risk of lactic acidosis, or with increased levels of lactate, compared to other anti-hyperglycemic treatments if prescribed under the study conditions Review：Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with Metformin use in type 2 diabetes mellitus S Salpeter, E Greyber, G Pastemak, E Salpeter Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3 “无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关” 二甲双胍的价格便宜 二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻 易获得的双胍类药物 基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的 第一选择 在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需 服用一次 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 对药物降糖外作用的要求 控制心血管病危险因素 高血压 脂代谢紊乱 体重指数 胰岛素抵抗 胰岛素分泌能力 预防心血管并发症 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压 二甲双胍 v胰岛素 标准均差（95%CI） -1.45 -2.02, -0.88 -4.0 -2.00 利于二甲双胍 利于对照治疗 P值 P0.002 4.0 Saenz A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20:CD002966 荟萃分析二甲双胍能全面调节血脂 血脂指标治疗后的变化率p 甘油三酯(mmol/L) -0.13 (-0.21 to - 0.04) 0.003 总胆固醇(mmol/L) -0.26 (-0.34 to - 0.18) 0.000 1 LDL-C(mmol/L) -0.22 (-0.31 to - 0.13) 0.000 01 HDL-C (mmol/L)0.01 (-0.02 to -0.03)0.50 Wulffele MG et al. J Intern Med 2004;256:1-14 亚组，平均值超重患者 体重变化（kg） 随机化后时间（年） - 5 0 5 10 0246810 氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-865. UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重 二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖 血浆胰岛素 0 2 4 6 8 10 磺脲类 胰岛素 饮食 二甲双胍 -50 -25 0 25 50 随机分组后时间(年) 中位变化(pmol/L) 糖化血红蛋白 (HbA1C) 二甲双胍 磺脲类 饮食 胰岛素 随机分组后时间(年) 中位%HBA1c 6 7 8 9 0246810 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65. Inhibition of dipeptidyl peptidase-IV activity by metformin Green BD, Irwin N, Duffy NA. Eur J Pharmacol,2006; 547:192199 UKPDS 34:二甲双胍-唯一充分证据证 明具有大血管保护作用 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet, 1998 糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS 糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS 全因死亡 36%0.0118%NS 心肌梗死 39%0.0121%NS 二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化 p值 危险变化 p值 UKPDS最令人鼓舞的发现 二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症 和终点事件降低 年数 终点事件患者百分比 传统治疗(C) 时间（年） 终点事件患者百分比 强化治疗(I) 二甲双胍(M) UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. Lancet 1998;352:854-65. PRESTO：二甲双胍组 无临床终点事件的比例显著为高 a 血运重建、心肌梗死或死亡 随访时间 （天 ） 累计无事件比例 a 010020015025050 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 二甲双胍治疗疗 n = 887 胰岛岛素和/或磺脲类脲类 治疗疗 n =1110 Kaplan - Meier 分析, p = 0.005 死亡 1% 3%* 心肌梗死 1% 3%* 血运重建 20% 22% 单个终点 二甲双胍 其他 Kao et al. Am J Cardiol 2004; 93: 1347-50. DIGAMI 2：二甲双胍显著降低非致 死性心梗和卒中风险 -38 -6 30 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 二甲双胍磺脲类胰岛素 非致死性心梗和卒中风险变化率（%） P=0.03 P=0.65 P0.0001 Diabetic Medicine, 2006；23 (Suppl. 4), abrat P1505. N=1181例 高血糖起始治疗及全程治疗 采用的口服药物 Why 二甲双胍 Not 磺磺脲类脲类脲类脲类 格列耐格列耐类类类类 噻唑噻唑噻唑噻唑脘二脘二酮类酮类酮类酮类（ （TZDsTZDs） ） - -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂剂剂 磺脲类药物 通过刺激胰岛素分泌降低血糖，降糖效力与二甲双胍 相似 严重的副作用是低血糖 严重的低血糖事件不常见，但在老年人中发生率增加 严重的低血糖尽管很少见，但持续时间较长、可威胁生命 新一代磺脲类低血糖的发生危险相对较低 使用磺脲类治疗后体重增加2Kg是很常见的， 体重的 增加会对CVD危险发生不良影响 UGDP试验指出磺脲类有可能提高CVD死亡风险,但 UKPDS并未支持该论点 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. Percentage of B cell apoptosis induced by tolbutamide from Wistar rats Efanova I, Zaitsev SV Zhivotovsky, et al J Bio Chem, 1998,273(50):33501-33507 Maedler K, Carr RD, Bosco D. J Clin Endocrinol Metab,2005;90:501-506 Glibenclamide induces -cell apoptosis in human islets 不同治疗药物对细胞功能的影响（ ADOPT研究） ADOPT: A Diabetes Outcome Progression Trial Rosiglitazone Slowed Loss of -cell Function* P.05 vs MET and SU. Annual Loss (%/yr) -6 -4 -2 0 RSGSUMET 2.0 3.1 6.1 Kahn SE et al. N Engl J Med. 2006;355:2427-2443. Based on mean values from a repeated measures model with log-transformed data beginning at 6 months. * As estimated by Homeostasis Model Assessment (HOMA-B). 格列耐类药物 通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲 受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多 次服用 瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似 的降糖效力，那格列耐的作用较弱 与磺脲类有相似的体重增加危险 低血糖频率较磺脲类低 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. -糖苷酶抑制剂 降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平 ，降糖效力较二甲双胍或磺脲类低 不导致体重减轻 不导致低血糖 常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中2545 的脱落率 在一项IGT人群的试验中观察到设想外的降低心血管 事件的结果 心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实 价格昂贵 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 噻唑脘二酮类药物 PPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外 源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少 最常见的副作用为体重增加和液体潴留 皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布 液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰 对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮 比罗格列酮效果好 PROactive研究发现吡格列酮对主要CVD终点没有影 响 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿 降糖效果确切 除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床 事件 不导致体重增加或导致轻微体重下降（这一点与其它 降糖药物不同） 单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好 价格便宜 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. ADA/EASD专家共识推荐一旦诊断DM，在没有特殊禁 忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的 同时使用二甲双胍治疗 二甲双胍应在在12个月内调节到最大耐受剂量，如 果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 二甲双胍高血糖起始及全程治疗的宠儿 在起始治疗基础上的增加用药 除了胰岛素、磺脲类和噻唑脘二酮类药物外，专 家组并没有特别推荐药物 格列耐类、-糖苷酶抑制剂不在推荐之列，是因 为它们: 降糖效力较弱 临床数据较少 价格昂贵 但这些药物对某些病人还是合适的选择 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. Together, we can make a difference 联合用药的考虑 不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用 胰岛素联合二甲双胍或噻唑脘二酮类药物在降糖 方面疗效特别突出，但胰岛素联合噻唑脘二酮类 药物（欧盟未认可）须考虑液体潴留问题 噻唑脘二酮类药物和二甲双胍联用也有相加作用 Nathan DM，Buse JB，Davidson MB，et al. Diabetes care, 2006; 29(8):1963-1972； Heine RJ，Diamant M，Mbanya JC, et al. BMJ, 2006,333:1200-1204. 胰岛素二甲双胍 显著 的降糖 效果 二甲双胍 改善胰岛素敏感 性 减少肝糖输出 减少CVD危险性 降低大血管病变 和临床终点事件 胰岛素 外 源 性 胰 岛 素 + +