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生命体征 定义： 是体温、脉搏、呼吸和血压的总称 。 正常体温及生理性变化 定义： 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中 枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度 成人体温正常范围及平均值成人体温正常范围及平均值 部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围 口温口温 37.037.0（36.337.236.337.2） 肛温肛温 37.537.5 腋温腋温 36.5 36.5 （36.537.736.537.7） （36.037.036.037.0） 体温过高又称发热。机体在致热原作用下，体温 调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 临床分级（口腔温度） 低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 异常体温异常体温 发热过程及症状发热过程及症状 高热持续期高热持续期 退热期退热期 分为三个阶段：分为三个阶段： 体温上升期体温上升期 特点特点表现 表现 产热散热，体产热散热，体 温上升。温上升。 皮肤苍白、无汗皮肤苍白、无汗 干干 燥，燥， 畏寒、寒战畏寒、寒战（骤升、渐升（骤升、渐升 ） 产热产热 散热，体温维散热，体温维 持在较高水平持在较高水平 颜面潮红、皮肤灼热、口颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、呼吸脉搏加快、唇干燥、呼吸脉搏加快、 尿量减少尿量减少 散热产热，体散热产热，体 温下降温下降 大量出汗、皮肤潮湿、皮肤大量出汗、皮肤潮湿、皮肤 温度降低（渐退、骤退）温度降低（渐退、骤退） 防止虚脱防止虚脱 热 型 将体温绘制在体温单上，互相 连接，就构成了体温曲线，各种 体温曲线的形状称为热型。 1、稽留热 2、弛张热 3、间歇热 4、不规则热 体温过高病人的护理 病情观察： 测量体温： 1.高热病人每4h测体温一次。 2.体温恢复正常3d后改为每日2次。 3.物理降温30min后测体温1次。 观察脉搏、呼吸、血压，伴随症状， 发 热的原因及治疗效果 1. 降低体温：采取药物和物理降温，较好的是物 理降温：T39冰敷 T 39.5酒精擦浴 采取降温措施后30min后侧量体温 2.补充营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化流 质或半流质，少量多餐 3.维持水电解质平衡：多饮水，每日不低于 25003000ml，必要时按医嘱静脉补液 体温过高病人的护理 体温过低体温低于35 常见于早产儿，重度营养不良，全身衰竭的病人 l表现为：躁动、嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血 压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷。 l密切观察病情变化：监测生命体征每小时1次、 保暖措施：新生儿置暖箱中、做好抢救准备、病因 治疗。 异常体温异常体温 体温测量技术 体温计的种类： l l 玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表玻璃汞柱式体温计：腋表、口表、肛表 l l 电脑数字式体温计：电子感温探电脑数字式体温计：电子感温探 头头 l l 可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点 体温计的检测体温计的检测 l l 甩表至甩表至3535以下以下 l l 同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下的水中以下的水中 l l 3 3分钟后取出，读数分钟后取出，读数 l l 误差在误差在0.20.2或以上，水银柱有裂痕者或以上，水银柱有裂痕者 ，均不能使用。，均不能使用。 舌下 热窝 闭口， 勿咬 l l 方法：方法： l l 时间：时间：3min3min 口温口温 测量体温的方法测量体温的方法 先擦干腋窝，再放体 温计水银端置腋窝 屈臂过胸 夹紧 腋温腋温 l l 方法：方法： l l 时间：时间：7-10min7-10min 测量体温的方法测量体温的方法 肛温肛温 l l 方法：方法： l l 时间：时间：3min3min l l 适用：婴幼儿、昏迷适用：婴幼儿、昏迷 润滑，将肛 表水银端插入 34cm，手扶 测量体温的方法测量体温的方法 注意事项 l婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难者不 宜测口温 l如有进食、冷热敷，间隔30再测 l咬破体温表：清除玻璃碎屑，口服蛋清、牛奶，摄 入粗纤维食 物 l腋窝疾患、出汗较多、肩关节受伤、过度消瘦，不宜测腋温 l洗澡、腋部做冷热敷，间隔30再测 l直肠肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗塞病人不宜测肛温 l坐浴，灌肠后间隔30min l发现体温与病情不相符时，应做监测 l甩体温计用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎 正常脉搏正常脉搏 定义：在每一个心动周期中，随着心脏节律性的收缩和舒 张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有 节律的搏动，成为动脉脉搏，简称脉搏。 脉率：每分钟脉搏搏动的频率,成人为60100次/分,随年龄 、性别、活动、情绪等因素变动 脉律脉搏的节律性：搏动均匀规则，间隔时间相等 脉搏的强弱 动脉壁的情况 测 量 部 位 操 作 步 骤 正常脉搏测30秒 脉搏短绌测1分钟 两名护士同时测量：一人听心率，一人测脉率 护士的示指、中指、无名指放于 测量脉搏的部位上 注意事项 l选择合适的测量部位 l不可用拇指诊脉 l为偏瘫病人诊脉，应选择肢体健侧 l如脉搏细弱而触摸不清，可用听诊器测心 率1min l测量同时注意脉搏的节律等 血压：血压： 血液在血管内流动时对血管壁的侧压力血液在血管内流动时对血管壁的侧压力 收缩压：收缩压： 心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受 的压力的压力 舒张压：舒张压： 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所 受的压力受的压力 脉压差：脉压差： 收缩压和舒张压之差收缩压和舒张压之差 血压定义血压定义 l正常血压： 收缩压90140mmHg 舒张压6090mmHg 脉压差3040mmHg l生理变化 年龄性别 昼夜睡眠 正常血压及生理性变化正常血压及生理性变化 环境 部位 其他：紧张、疼痛、吸烟等 l高血压 收缩压140mmHg， （或）舒张压 90mmHg l低血压 收缩压24次/分、呼吸缓慢 成人呼吸 10次/分 节律异常:潮式呼吸（陈施呼吸）、间断呼吸(比奥 呼吸) 深浅度异常 声音异常:蝉鸣样呼吸、鼾声呼吸 呼吸困难:吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性 呼吸困难 异常呼吸的护理: l心理护理、调节室内的温度和湿度，保持室内空气新鲜、根据病 人的病情安置合适的体位、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分 泌物、按医嘱给药，或给予氧气或人工呼吸机、健康教育 l用物准备 ：表 、体温单、笔 l病人准备 ： l -体位舒适 -情绪稳定 -自然呼吸状态 （测量前2030分钟无剧烈运动， 情绪激动等影响呼吸的因素） 呼吸测量呼吸测量 测量呼吸要点 l为病人测量脉搏后，护士的手仍保持诊脉 位置 l观察病人胸廓的起伏，测30s l呼吸不规则测1min l病人呼吸微弱不易观察时，观察棉花纤维 被吹动的次数，计时1min 分级护理制度培训 分级护理制度 原则： 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自 理能力为依据，并根据患 者的情况变化进行动态调 整。 护士实施的护理工作包括： （一）密切观察患者的生命体征和病情变化； （二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解 患者的反应； （三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （四）提供护理相关的健康指导 一级护理 指征： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 ； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的 患者。 一级护理 护理要点： （一）观察患者病情变化，至少每小时巡视患者，实时记录于病房 护理巡回记录单，特殊情况护理记录中予以体现。 （二）根据医嘱及患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理 、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 1、口腔护理每日2次。生活不能自理者：床上沐浴或擦身每日一次 、头发护理早晚各一次、会阴护理和洗脚每日一次。 2、生活部分自理者予以协助。 3、根据患者病情，给予压疮、管路、跌倒的风险评估、风险告知 ，必要时给予监控。 （五）做好药物指导及观察患者反应，异常情况及时记录。 （六）提供护理相关的健康指导。 二级护理 指征： （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。 护理要点： （一）观察患者病情变化，至少每2小时巡视患者 ，实时记录于病房护理巡回记录单。 （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱