心血管急症的处理课件

心血管急症的处理 2011.3 一、分类： n 先心病、 n 肺心病、 n 心肌病、 n 高心病、 n 冠心病、 n 其它：代谢性：如糖尿病；结缔组织病： 如红斑狼疮；风湿免疫：如类风湿；内分 泌：如甲亢、甲减等。 二、心脏病的临床表现： n1、常见症状： n心慌、胸闷、气短、心悸、 心前区疼痛、 心脏停跳感、晕厥、水肿、呼吸困难、咳 血等； n2、常见体征： n发绀（口唇、指端）、心律不齐、心界扩 大、心脏杂音、血压异常、下肢浮肿等； 辅助检查： n心电图：各种心律失常和心肌缺血 ； n心脏彩超： n 射血分数、各腔室结构、心肌 厚度、瓣膜活动、是否有心包积液 、赘生 物、动脉夹层等； n冠状动脉造影和心血管造影：血管狭 窄、阻塞、断流； n多排螺旋CT心血管造影：看主动脉夹 层和心肌梗死的部位； n心脏磁共振显像（MR） ：心脏房室大 小、室壁厚度、收缩功能。 三、急性心功能不全： n包括： n、心脏骤停、 n、心源性昏厥（阿-斯综合征）、 n、心源性休克、 n、急性肺水肿、 急性肺水肿 n1、病因： n急性弥漫性心肌损害引起心肌收 缩无力，如心肌 炎、AMI； n急性机械性阻塞，如瓣膜狭窄、肺动脉栓塞； n急性心脏负荷加重，如输血、输液过多； n急性心包积液； n原有的慢性心衰失代偿，如心肌病、肺心病； n严重心律失常：VT、VF、AF、Af等。 2、临床表现： n突发心慌、气短、呼吸困难，呈端 坐呼吸：可达3040次/分，伴咳嗽 、咳白色、粉红色泡沫样痰，颜面 、口唇紫绀，大汗淋漓，烦躁不安 、脉搏快速、两肺可闻及广泛水泡 音和哮鸣音。 3、治疗： n争分夺秒 n院外：叫救护车 n院内： n、体位： n 坐位或半坐位，双腿下垂；如 需转运，坐位搬抬。 n 、给氧 n 面罩给氧比鼻导管给氧效 果好，大流量、高浓度、必要 时吸纯氧。可使用呼吸机，无 创通气如CPAP模式。注意：如 果患者患有COPD，只能低流量 吸氧：1.52L/分。 n、建立静脉通道、监测血压 、脉搏、呼吸、血氧饱和度； 可能的情况下化验电解质、查 血糖，酌情调整液体。 n、镇静： n 吗啡35mg静注；减轻烦 躁不安，还可扩张小静脉、减 少静脉回心血量；地西泮类因 有呼吸抑制作用、慎用。 n、扩血管： n 硝酸甘油0.30.5mg含服或 10mg静点，注意监护血压，收 缩压低于90mmHg时慎用。 n、利尿： n 呋塞米2040mg静注，AMI、 血压偏低的患者慎用。 n、解除支气管痉挛： n 氨茶碱0.25静注，尤适于心率 偏慢的患者。 n、洋地黄制剂： n 适用于室上性快速心律失 常引起的急性肺水肿，如室上 性心动过速、房颤。 n、对高心病引起的急性肺水肿， 静点硝普钠可取得很好效果，注意 逐步减量和停药、避光；内源性血 管扩张剂脑钠肽（重组B类利衲肽 ）通过降低外周血管阻力、提高心 排出量、利尿利钠等改善心功能。 n、其它： n 血滤疗法，适用于肾功能 不全的患者。 四、休克（Shock） n 由多种原因引起的全身性和 局部性的组织低灌注，导致细胞缺 氧、功能损伤和多器官功能衰 竭的综合征。 1、病因和分类： n、低血容量性休克：出血、呕吐、血管扩张等 ； n、阻塞性休克：心脏输出功能受阻：急性心包 填塞、张力性气胸； n、心源性休克：心泵功能衰竭，AMI、心肌病 、心律失常等； n、分布性休克：刺激性原因、如感染、过敏， 神经源性如颈椎损伤； n、内分泌性休克：甲亢、甲减、肾上腺功能不 全等。 2、临床表现： n 表情淡漠、烦躁不安或躁动、反应 迟钝、面色苍白、皮肤湿冷、 n 出现网状花纹或大汗、尿少或无尿 、呼吸加快、脉搏细弱、心跳过速、 血压早期可正常，继之下降低于 90/60mmHg或脉压变小，肢端湿冷、 末梢紫绀等。 3、一般处理： n、体位：平卧或头低脚高位（下 肢抬高1520）； n、保暖； n、吸氧：高浓度、大流量吸氧， 面罩给氧，大多数患者需要气管插 管机械辅助通气治疗。 n、建立静脉通道： n 生理盐水或林格氏液或糖 盐水，原则是先盐后糖；及时 根据各项检查调整液体数量和 种类。 n、血管活性药和正性肌力药：原则是在 液体补足的情况下使用， n1、缩血管：多巴胺、血管加压素、肾上腺 素、去甲肾上腺素异丙肾上腺素、多巴酚 丁胺； n 2、扩血管：酚妥拉明、硝酸甘油等； n 3、正性肌力药：氨力农、米力农。 4、各类休克处置要点： n、失血性休克： n 确保充分氧合的基础上控制 出血和快速容量复苏。 n、心源性休克： n 改善呼吸功能、适当使用正性 肌力药，控制心律失常（过快：胺 碘酮，过慢：异丙肾上腺素、阿托 品）；及时对症处理如AMI患者及 时溶栓或主动脉内球囊反搏。 n、感染性休克： n 确保充分氧合、改善呼吸 功能、抗生素治疗； n、过敏性休克： n 保持呼吸道畅通、及时气管插管，肾上 腺素0.51mg皮下注射或静注；同时使用糖 皮质激素：甲泼尼龙80mg静注或地塞米松 10mg静注或氢化考地松100mg静注，继之 地塞米松1020mg维持；哮喘患者可用支气 管受体激动剂如沙丁胺醇雾化吸入或氨茶 碱0.25静滴。 n、阻塞性休克： n n 穿刺引流、 必要时手术。 五、急性冠状动脉综合征（ACS ） n冠心病包括： n1、慢性心肌缺血综合征：隐匿性 冠心病、稳定性心绞痛和缺血性心 肌病等。 n n2、急性冠状动脉综合征（ACS） ACS的概念： n 由于冠状动脉痉挛、狭窄，引 起心肌缺血所致的一类缺血性心脏 病，包括、ST段抬高性心肌梗 死（STEMI）、非ST段抬高 性心肌梗死（NSTEMI）、不 稳定性心绞痛（UA）。 (一)、NSTEMI与 UA： n1、临床表现： n一般具有以下三个特征之一：、 静息时或夜间发生心绞痛常持续20 分钟以上： n、新近发生的心绞痛（病程在2 个月以内）且程度严重； n、近期心绞痛逐渐加重（包括发作 的频度、持续时间、严重程度、和疼 痛放射到新的部位）。发作时伴有出 汗、面色苍白湿冷、恶心、呕吐、心 动过速、呼吸困难、听诊出现第三、 第四心音等。原有可以缓解心绞痛的 措施效果不显或无效。少有心源性休 克。 n2、实验室和辅助检查： n心电图：ST-T低平或倒置，无病理性Q 波； n心脏标志物检查：UA时心脏标志物一般无 异常增高，NSTEMI时血肌酸磷酸激酶同工 酶（CK-MB）或肌钙蛋白常有明显升高。 肌钙蛋白T或I及C反应蛋白升高是协助诊断 和提示预后较差的指标。 3、防治： n、一般治疗： n入住监护病房、给予持续心电监护； n卧床休息1224小时； n镇静或抗焦虑治疗：阿普唑仑、地西泮 类； n保持大便通畅； n流质、半流质易消化饮食； n酌情吸氧（SaO2低于92%以下）。 n、抗栓治疗： n抗血小板治疗：环氧化酶抑制剂（ 阿司匹林）； n二磷酸腺苷受体拮抗剂（氯比格雷 ）； n抗凝治疗：肝素和低分子肝素 n、抗心肌缺血治疗： n硝酸酯类药物：硝酸甘油。 镇痛剂：吗啡、哌替啶、罂粟碱。 n受体阻滞剂：美托洛尔等（心动 过缓、低血压、哮喘禁用） n钙拮抗剂：非二氢吡啶类（地尔硫 卓、维拉帕米）。 n血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）：卡托普利。 n调脂治疗：他汀类（辛伐他汀等） 。 n、血运重建治疗： n经皮冠状动脉介入术（PCI） n冠状动脉旁路移植术（CABG） （二）、STEMI： n 美国每年约有110万人患MI（ 心肌梗死），我国每年新增50万人 。男多于女，年龄40岁以上占 8797%，男性患病高峰年龄为 5160岁。60%以上的患者伴有高 血压，吸烟、肥胖、糖尿病、缺少 体力活动者更易患病。 1、临床表现： n、诱因：气温变化大、剧烈运动、过劳 、情绪激动、创伤、精神紧张、饱餐、急 性失血、心动过速等。 n、先兆：半数以上患者发病前数日有乏 力、胸部不适、活动时心悸、气短、烦躁 、新发心绞痛或心绞痛恶化等前驱症状， 硝酸甘油疗效差，严重时伴有恶心、呕吐 、大汗、心动过速、心律失常等。 n、疼痛症状：心绞痛程度重、范围广、持续时 间长，患者常伴烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死 感，硝酸甘油含服无效。疼痛部位可见于上腹部 、下颌部、指端甚至会阴部。老年人可以休克为 首要表现。 n、全身症状：发热：38左右；腹胀、呃逆（ 下壁心梗多见）；心律失常（室性心律失常多见 ）；低血压、休克、心衰（Killip分级根据有无心 衰和程度共分四级）。 n2、体征： n n 大多数无特殊。可有血压降低 、心率快慢、奔马律、心包摩擦音 、心尖部喀嚓音、颈静脉怒张等。 n3、并发症： n、机械性并发症：心室游离壁破裂，室 间隔穿孔，乳头肌功能失调或断裂，室壁 膨胀瘤。 n、缺血性并发症：梗死延展、再梗死。 n、栓塞性并发症：肺栓塞、脑栓塞、下 肢动脉栓塞。 n、炎症性并发症：心包炎。 4、实验室和辅助检查： n心电图：病理性Q波、ST段抬高呈弓 背向上型、T波倒置。 n心脏标志物测定：、血清酶：CK及 其CK-MB升高；、肌钙蛋白（Tn） 和肌红蛋白升高；、白细胞和中性 粒细胞升高、血沉增快、C反应蛋白升 高。 n5、 放射性核素心肌显影：显示更是心 肌的部位和范围，其中PET（正电子发 射计算机断层扫描）可判断心肌是否 存活。 n6、超声心动图：可判断有无乳头肌功 能不全、室壁瘤、室间隔穿孔。 n7、选择性冠状动脉造影。 8、防治： n、一般治疗：同NSTEMI与 UA的治疗。 n、再灌注治疗： nA、溶栓治疗： 、非特异性溶栓剂：尿激酶、链