围手术期疼痛管理进展吕恩课件

围手术期疼痛管理进展围手术期疼痛管理进展 从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛 宜昌市第一人民医院 三峡大学人民医院 吕恩 概 述 57 51 42 34 30 0 10 20 30 40 50 60 术后疼痛手术效果完全康复术中疼痛专业治疗 患患 者者 关关 心心 的的 问问 题题 % Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094 术前患者关心的问题 概 述 治疗不足现象严重 超过230万美国人每年经 历术后痛 77%患者报告有术后痛 80%的患者报告疼痛为中- 重度 超过一半的患者报告术后 镇痛不足 US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107. 概 述 治疗不足的原因 医患双方均医患双方均 认为：认为：手术后手术后 出现中出现中- -重度疼痛是重度疼痛是 正常现象正常现象，仅，仅少数人少数人 相信止痛药会解除疼痛相信止痛药会解除疼痛 概 述 住院期延长1,2 持续上涨的医疗费用1,2 - 医疗资源消耗递增 心理创伤1 患者满意度下降1 运动能力下降1 - 恢复期延长 - 肌肉萎缩 - 肺炎 诱发肌肉痉挛 -关节和脊柱 1、Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2、Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 不充分治疗的后果 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 从急性到慢性手术后疼痛 手 术术发发生率（）参考文献 乳腺25-56Wallace et al. 1996:66-195 Pain 腹肌沟疝19Callesen et al. 1999:188-355 JACS 腹肌沟疝（补片 ） 43Nienhuij et al. 2005.92:33 Brit.J.Surgery 体外循环手术 56Eisenberg et al .2001.92:11 Pain 44 Bar-El et al. 2005.1062:27 Euro.J.Cardio Thoracic Surgery 骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain 髋关节成形28 Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 从急性到慢性手术后疼痛 Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的 手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手 术 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、 精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。 周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病 理性疼痛的主要机制。 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 从急性到慢性手术后疼痛 神经元细胞膜活性增加 前列腺素前列腺素E E 钠离子通道 神经元疼痛阈值降低 组织损伤 P 前列腺素E 受体 COX-2在中枢和外周 表达增加 Woolf CJ et al.Seicence,2000；288:1765-8. 正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强 伤害伤害 刺激强度异常痛敏 刺激导致的疼痛强 度疼痛反应的敏 感性增强 刺激导致的疼 痛强度正常疼 痛反应 痛觉过敏 0.9 9.2 1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 疼 痛 强 度 10 6 8 4 2 0 从急性到慢性手术后疼痛 围手术期镇痛的新理念 围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应 ，实质是防止外周及中枢敏化的发生。 预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以 求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。 多模式镇痛(multimodal analgesia) 能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药 (NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生 镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。 临床常用镇痛药物 阿片/弱阿片类药物 NSAIDs类药物 选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDs 局麻药 辅助药物 阿片类药物作用特点 与阿片受体结合 ，阻断疼痛冲动 传导1 有效抑制重度疼痛1 不会增加出血风险1 无封顶效应2 阿片类相关不良 反应严重2,3 容易形成耐受性 及成瘾瘾性3 无抗炎作用 不能抑制超敏， 只能暂时暂时 阻断疼 痛 1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 3Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 作用机制 临床优势主要限制 大手术后阿片类镇痛引发： 恶心，呕吐，镇静，皮疹及 尿储留 I.M Opioid I.V PCA Opioid 0 1010 20 30 17% 18.8% 40 50 32% Incidence (%) 53.7% 14.3% 56.5% 恶心镇静 Epidural Opioid 21.9% 16.2% 20.7% 呕吐 3.4% 16.1% 14.8% 皮疹 尿潴留 13.4% 15.2% Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片类药物带来的临床问题 阿片类药物不良反应延长患者住 院时间 Adapted from Wheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160. Urinary Retention GI Side Effects fentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine 11% 12% 4% 32% 24% 13% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 31.6% 37.3% 22.3% 14.2% 37.7% 52.2% Patients (%) 阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率 (Pooled results from studies and case reports from 1990 to 2000) 副作用 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深 昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效 维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片 类药物，进一步加重临床副作用1 特殊问题 长期应用可使机体产生耐受性 和成瘾性1 突然中断使用可出现戒断症状1 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. 阿片类药物带来的临床问题 抑制超敏可以从根本上解除疼痛 阿片类药物只能缓解疼痛症状 抑制超敏，才能根本镇痛！ 围术期镇痛的新理念 非选择性NSAIDs作用特点 同时抑制COX-1 和COX-2，从而 抑制前列腺素表 达1 具有抗炎作用1 无阿片类相关不 良反应1 降低运动动性疼痛2 多模式镇痛1 胃肠道不良反应， 尤其对于会发生应 激性溃疡的术后患 者更加危险1 影响血小板功能， 增加围术期出血风 险1 封顶效应3 肾脏功能衰竭患者 慎用 1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 作用机制 临床优势主要限制 非选择性NSAIDs显著增加出血时间 降低血小板聚集 能力2 延长出血时间2 对于手术患者可 能会引发严重后 果2 1Data on file. Integrated Summary of Safety Information. August 26, 2000. Pfizer Inc., New York, NY. 2Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 通过特异性抑制 COX-2从而抑制 前列腺素的表达1 抗炎作用，有效抑制 运动动性疼痛2 不影响血小板功能3 无阿片类相关不良反 应2 更好的胃肠道安全性 多模式镇痛2 封顶效应5 肾脏肾脏 功能衰竭患 者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4FDA Web site. 5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 选择性COX-2抑制剂作用特点 作用机制 临床优势主要限制 帕瑞昔布在围术期的应用 COX-2抑制剂围手术期的应用价值 对血小板功能及出血时间无影响 消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs 无阿片类相关不良反应，如呼吸抑制，恶心，呕吐 围手术期使用不会增加心血管不良反应风险 在现有模型中，不会增加肾脏不良反应风险 NSAIDs用于围手术期镇痛过去、现在、未来 帕瑞昔布（特耐）帕瑞昔布（特耐） 全球第一种注射用全球第一种注射用COX-2COX-2抑制剂抑制剂 已经在中国上市已经在中国上市 特耐 简要信息 适用于手术后疼痛的短期治疗。 规格： (1)20mg; (2)40mg 推荐剂量 ：40mgIV或IM，q12h 日最大剂量：80mg 特耐TM产品说明书。 帕瑞昔布在围术期的应用 契合镇痛新模式，推动镇痛新理念 强效镇痛1：40mgIV优于吗啡4mgIV 40mgIM优于吗啡6mgIM;与吗啡12mgIM相当 快速起效2：静注7分钟起效 持久有效2：疗效维持12小时 特耐抑制超敏，完善镇痛 多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应3 卓越的临床安全性 1、 Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002 Jun;31(6):336-43 2、特耐TM产品说明书. 3、T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207. 帕瑞昔布在围术期的应用 特耐快速起效，持久有效 快速起效： 单次静注或肌注特耐40mg，713分钟 即可出现可感知的止痛作用 持久有效： 单次给药后，特耐止痛时间在612小时 甚至更长 特耐产品说明书 单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg 给药后时间(h) 平均疼痛强度差别 帕瑞昔布钠 40 mg IV (n=42)吗啡 4 mg IV (n=42)安慰剂 (n=39) *P0.05 vs 吗啡 4mg 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 -0.2 7 81012 * * * * * * 0123465 Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343 帕瑞昔布在围术期的应用 特耐强效镇痛： 单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg 帕瑞昔布钠40 mg IM (n = 62) 安慰剂(n = 70) 吗啡 6 mg IM (n = 70) 吗啡12 mg IM (n = 62) P0.01 P=NS P0.05 P0.05 0 2 4 6 8 10 12 14 4 h6 h 疼 痛 缓 解 时 间 加 权 平 均 值 T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460 特耐: 有效抑制外周炎症 全膝关节置换术(n=30/组) 所有患者应用PCA吗啡 帕瑞昔布40mg i.v. bid vs 安慰剂 Camu et al. WIP 2007 吗啡消耗量 * * - 20% 0244872 0 10 20 30 40 50 60 安慰剂 帕瑞昔布 时间(hs) 累积吗啡消耗量(mg) 运动痛 * * = 5.1 = 3.3 0 10203040506070 0 2 4 6 8 10 时间(hs) VAS评分 安慰剂 帕瑞昔布 血浆IL-6浓度 * * * 0 122436486072 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 安慰剂 帕瑞昔布 IL-6血浆浓度(pg/ml) 时间(hs) 特耐显著降低运动性疼痛 *P=0.02帕瑞昔布vs安慰剂 #P0.001帕瑞昔布+丙帕他莫vs安慰剂 P=0.002帕瑞昔布+丙帕他莫vs丙帕他莫 Delvaux et al, 2004 # * 丙帕他莫组 (n=71) 帕瑞昔布+丙帕他莫组 (n=70) 安慰剂组 (n=38) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 全髋关节置换术后运动性疼痛 VAS评分(mm) 帕瑞昔布组 (n=71) 抑制痛觉超敏，根本解除疼痛 正常疼痛感受曲线 1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5. 2、 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 刺激强度异常痛敏 疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度疼 痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛 强度正常疼痛 反应 痛觉过敏 COX-2抑制剂 疼痛反应部分脱敏 9.2 0.9 5.5 10 8 6 4 2 0 疼 痛 强 度 帕瑞昔布在围术期的应用 帕瑞昔布转化为伐地昔布后，血脑屏障透过能力 较强，迅速抑制COX-2在中枢的表达 静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达 脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时 V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007 脑脊液浓度脑脊液浓度 ( (ngng/ml)/ml) 时间时间 ( (分钟分钟) ) 特耐有效抑制中枢痛觉敏化 200200 180180 160160 140140 120120 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 Reuben et al. Anesthesiology 2005; 103: A1476 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 3600 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 脑脊液脑脊液PGEPGE 2 2 水平水平(pg/(pg/mLmL) ) 安慰剂安慰剂 酮硌酸酮硌酸30mg iv30mg iv 帕瑞昔布帕瑞昔布40mg iv40mg iv 手术开始后时间手术开始后时间(min)(min) injectinject # * # p 0.05 vs placebo and parecoxib * P 0.05 vs placebo and ketorolac 注射给药注射给药 * * # # # 帕瑞昔布 酮硌酸 安慰剂 联合阿片类显著降低术后VAS评分 给药后不同时间点VAS评分比较 (mm) * * * * 帕瑞昔布+PCA组 (n=114) 单用PCA组(n=109) *P0.05 吴新民。中华麻醉学杂志 2007(27)1:7-10 帕瑞昔布在围术期的应用 减少39% 全膝关节置换术 (n=128) 全髋关节置换术 (n=120) 减少28% P0.05 vs单用PCA 组 联合PCA显著减少吗啡用量 1、Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172 2、Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956 帕瑞昔布在围术期的应用 联合PCA减少阿片类相关不良反应 阿片类相关不良事件(例) 单用PCA组(n=89) 恶心 呕吐 排尿困难 四肢无力/虚弱 瘙痒 帕瑞昔布+PCA组(n=104) *P0.05 #P0.01 * # # # # 14 8 11 43 11 6 0 1 30 2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesi