热射病课件_1

急诊科 2014年9月 病史 患者, 男, 47岁 因在工地干活时 突发晕厥20min 于2013-6-24 17:08 由120送入 急诊室。 病史： PE: T:41.9 ，HR:170次分，R:32次/分， BP:12062mmHg，SPO2:86。 面色苍白，呼吸急促，呼之无应答，对疼痛刺激有 躲避反应，双侧瞳孔等大等圆，约2mm，对光反应迟 钝，喉头可闻及痰鸣音，呕吐多次，为胃内容物， 非喷射状，四肢有不自主的抽搐现象，全身皮肤温 度高，无汗，皮肤裸露处有脱皮现象，舌干少津， 脉细无力。随机血糖：8.6mmol/L。 医嘱：安置体位，心电监护，面罩吸氧5L/min，建 立两条静脉通路，留取血标本，放置口咽通气管， 十宣放血，物理降温（冰袋、酒精擦浴），留置导 尿，补液等对症支持治疗。 病情变化： 17:40 T:40.6，P:128次/分，BP:130/65mmHg，SPO2:88。患 者仍有抽搐，医嘱予安定10mg静脉注射，请麻醉科气管插管，接 呼吸机辅助呼吸。 18:20 T:39.4，P:127次/分，BP:120/58mmHg，SPO2:98，患 者停止抽搐，护送CT检查。19:00 患者安返病房，CT示无明显异 常，血气分析：PH：7.51、PaO2:59mmHg、PaCO2:23mmHg；电解质 ：K+：4.04mmHg、Na+:144.1mmHg、Cl-:188mmHg，生化示乳酸脱 氢酶262.0U/L。肌酸激酶肌175.0U/L酸激酶同工酶27.1U/L，血氨 42.00umol/L。 19:28 T:38.9，HR:152次/分，R:30次/分，BP:102/57mmHg， SPO2:95%，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反应灵敏，无呕吐， 无抽搐，医护陪同，护送至ICU进一步治疗。 拟诊为“重症中暑热射病” “聊天”时间 学习内容： 1、中暑的定义及病因 2、重症中暑的分型及主要表现 3、热射病的定义及临床表现 4、热射病的发病机制 5、热射病的急救要点 6、预防中暑的饮食宜、忌？ 中暑的定义： 是指在高温和热辐射的长时间作用下 ，机体体温调节障碍，水、电解质代 谢紊乱及神经系统功能损害的症状的 总称。 l环境因素：高温35、高湿 60%、通风不良。 l自身因素： 产热增加:体力劳动、运动、发热、甲亢等。 散热障碍：穿不透气的衣服、汗腺功能障碍。 热适应能力下降：如营养不良、糖尿病、心血管 疾病、久病卧床者、老年人、孕产妇。 中暑的病因 : 中暑分类 中暑 先兆中暑轻症中暑重症中暑 热痉挛热射病热衰竭 热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈 运动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛， 持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。 热衰竭：多见于老年人、儿童和慢性疾病病人，在严重 热应激时，由于体液和血纳丢失过多，补充不足所致。表现 为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼吸增 快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高，无明显中枢神经系统 损害表现。检查可见血细胞比容增高、高纳血症和肝功能异 常。 热射病：是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、 无汗、意识障碍 “三联征”为典型表现。体温温度可达41 ，皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重神经系统症状，如 不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。 重度中暑各型的表现？ 热射病 定义： 热射病是指因高温 引起的人体体温调 节功能失调，体内 热量过度积蓄，从 而引发神经、器官 受损。 临床表现： 局部肌肉痉挛、高热、无 汗、口干、昏迷、血压升 高、咳嗽、哮喘、呼吸困 难、甚至呼吸衰竭等现象 ，是中暑最严重的类型。 血化验示：高钾、高钙， 白细胞计数增多、血小板 计数减少，肌酐、尿素氮 、丙谷转肝酶、乳酸脱氢 酶、肌酸激酶增高，心电 图示心律失常和心肌损害 。 热射病的主要发病机制 由于人体受外界环境中热原的作用和体内热量不能通过正 常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体 温升高。 初起，可通过下视丘体温调节中枢以加快心输出量和呼吸 频率，皮肤血管扩张，出汗等提高散热效应。 而后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减 退、心输出量减少、中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使 体内热进一步蓄积，体温骤增。体温达42以上可使蛋白 质变性，超过50数分钟细胞即死亡。 尸解发现脑有充血、水肿和散在出血点，神经细胞有变性 ；心肌有混浊肿胀，间质有出血；肺有瘀血和水肿；胸膜 、腹膜、小肠有散在出血点；肝脏小叶有中央坏死；肾脏 缺血和肾小管上皮细胞退行性改变。 急救原则：尽快脱离高温环境，迅速降温，保护重要 脏器功能。 现场救护： 改变环境 迅速将病人搬离高温环境，安置到通风良 好的阴凉处或2025房间内，解开外衣，病人取平卧 位。 降温 轻症患者反复冷水擦拭全身至体温降到38， 引用盐冰水或饮料。体温持续在38.5以上者可口服水 杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。 热射病的救治 院内救护 1、降温 降温迅速决定病人预后。通常应在一小时内使直肠温度降至 38左右。 （1）物理降温： 环境降温 安置病人于抢救室，室温：22，湿度：60%，且通风良 好。 体表降温 选用冰帽、冰袋；冰水或4050酒精擦浴；每10 15min测肛温一次，肛温降至38停止降温。 体内降温：410的生理盐水胃灌注或保留灌肠，滴速宜调3040 滴/分。 410的5葡萄糖盐水1000ml静滴 冰毯机 CRRT （2）药物降温：与物理降温同时进行 氯丙嗪 25 50mg加入到500ml葡萄糖盐水中ivgtt，2h内输完，有 调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用，但低血压者禁 用。 地塞米松 1020mg iv 能改善机体反应性又有助于降温预防脑水肿 ，尚有脱水作用。 人工冬眠合剂：氯丙嗪8mg加异丙嗪8mg加哌替啶25mg，从墨菲氏 滴管滴入，1h无反应，可重复应用一次，注意观察血压呼吸变化。 2、对症处理 保持呼吸道通畅 抗休克、加强监护 防治脑水肿和抽搐 纠正水电解质紊乱 皮肤护理 中医治疗：放血疗法、穴位按摩、中成药 物治疗 1、密切观察病情变化 每1530min测肛温一次，注意末梢循环，以确定降温效果 。若有出现呼吸抑制、深昏迷、血压下降（收缩压80mmhg ）则应停用药物降温。 并发症监测 水电解质监测 肾功能监测 留置导尿，监测24小时尿量，测尿比重，必要时 做血透 防止脑水肿 观察神志、瞳孔、脉搏、呼吸、血压，应用激素 和脱水剂。 防感染与DIC 观察体温、皮肤、黏膜、穿刺部位有无出血倾 向，有无脏器出血，如咯血、呕血、便血、血尿、颅内出血等 。严密观察PT、APTT、血小板计数、纤维蛋白原，防止DIC的 发生。 监测血气、电解质、肝功能的变化 伴随症状观察：寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻。 护理要点 护理要点 2、保持有效降温 冰袋位置应准确放置，及时更换，避免同一部位长时间 的接触，以防冻伤。冰帽及冰槽头部降温使用时，及时添 水加冰块。冰水酒精擦拭应顺动脉走向进行，大动脉处应 延长停留时间，以提高降温的效果。 擦浴时手法为拍打式，前额放冰袋，足底放热水袋以增 加擦浴效果，禁止擦拭胸部、腹部、阴囊处。 冰水擦拭及冰水浴着重按摩病人的四肢躯干，以防周围 血管收缩导致皮肤血流瘀滞。 注意老年人、新生儿、休克、昏迷、心衰、体弱、心血 管疾病者，不能耐受4 冰水浴，必要时可选用15 16冷水浴或凉水淋浴。 3、对症处理 保持呼吸道通畅 休克者取平卧位，头偏一侧，可 防止舌后坠，及时清除鼻咽分泌物，持续吸氧，必 要时使用口咽通气管、人工机械通气。 皮肤护理 高热大汗者及时更换衣裤被褥，注意皮 肤的清洁，定时翻身防褥疮，加强按摩促进血液循 环。 口腔护理 定时清洁口腔，防感染与溃疡。 抽搐