慢加急性肝衰竭（aclf）共识讨论课件

慢加急性肝衰竭（ACLF）共识讨论 -肝衰竭定义和分型诊断 王宇明 第三军医大学西南医院 感染病专科分院 APASL关于ACLF共识讨论的过程 各种形式、所有可包含的共识和印度共识 对所有可用数据和共识进行综述 印度共识 2整天的研讨 活数据共享 推荐意见的雏形呈现 达成一致的共识和未解决的遗留问题 循证医学 定义、诊断、疾病持续时间的意见 列出清单 最后在网站上发表 在2008年APASL会议上发布 肝衰竭包括的范围 类型、时间限线和基础 目前定义存在的空白 新定义的需要 新定义包含的内容 病原学 普遍性 临床特点 诊断 治疗 预后 慢加急性肝衰竭相关问题 机 制 特性慢性肝炎(%) n=118 亚亚急性肝坏死(%) n=52 P 病毒 24440.02 年龄龄4032630.001 黄疸前有症状35690.001 隐隐匿发发生持续时间续时间 2w12310.001 脑脑水肿肿 腹水 肝性脑脑病 0 0 0 25 23 21 0.001 胆红红素16mg/L26770.001 高胆红红素持续时间续时间 10w38750.001 血清白蛋白1.23提示高病死率 IMAR(Ischemia modified albumin)的作用 ACLF的急性诱因 东方 主要与感染性病原相关 嗜肝和非嗜肝病毒 乙型肝炎的再活化(显性/隐性)或丙型肝炎 其他影响肝脏的感染因素 西方 主要与非感染因素相关 酒精：4周之内的饮酒史 肝毒药物，草药 自身免疫性肝炎突发或Wilson病 外科手术 远东地区急性肝损害病因 病因香港台湾日本印度 乙型肝炎 79% 63% 22% 31% 丙型肝炎 NA NA NA NA 甲型肝炎 NA NA 12% 2% 戊型肝炎 NA NA NA 38% 血清阴性 肝炎 NA NA NA 24% 药药物反应应 NA NA 14% 5% 病因不明 62% Cheng VCC et al Seminar in liver disease 乙型肝炎相关ACLF 自发性 免疫清除期 免疫逃逸期 化疗或免疫抑制治疗后HBV再活化 核苷类似物 停药 耐药 HBsAg阴性阳性病人化疗后的HBV再活化 阶段1HBV复制增强(免疫抑制) HBV介导的肝脏损害(免疫恢复)阶段2 Hoofnagle et al Ann intern Med 1982 经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素* 急性病例数HBV再活化率风险风险 因素作者 淋巴瘤2345%血清HBV DNA105Lau(2002) 各种恶恶性 肿肿瘤 13826%淋巴瘤/乳腺癌 蒽环类环类 抗生素/固醇类类激素 血清HBV DNA105 Yeo(2004) 肝细细胞癌3324%HBeAg+Nagamatsu (2003) 肝细细胞癌14622%HBeAg+Jang(2004) 肝细细胞癌10236%ALTYeo(2004) 淋巴瘤2241%肝内cccDNAHui(2005) *多变量分析结果 Lau hepatol intl 2008 HBV再活化相关的免疫抑制 癌症的强烈化疗 免疫调节药物(抗细胞因子) 心脏、肾脏和肝移植 骨髓移植 HIV感染引起的严严重免疫缺陷 Lau hepatol intl 2008 利妥昔单抗(抗CD-20)增加隐性乙型肝炎病人 发生暴发性肝炎的风险 224例连续的恶性淋巴瘤经利妥昔单单抗治疗疗的隐性乙 型肝炎病人纳入研究 20%发发生暴发发性肝炎 隐隐性乙型肝炎的定义义：HBsAg阴性-, PCR测测定HBV DNA+ 变变量风险风险 比95%可信区间间P值值 利妥昔单单抗16.842.10-137.40.0008 类类固醇激素5.010.61-40.880.133 抗核抗体(+)3.810.471-31.040.21 COX比例风险模型分析 Hui and Lau et.al. Gastroenterology 2005 英国ACLF病因 肝硬化病因n(%),n=312 酒精性203(65) 肝后性54(17.3) 自身免疫性13(4.2) 病因不明14(4.5) 原发发胆汁性肝硬化10(3.2) 其他病因18(5.7) Wilson病 血色素沉着病 胆囊纤维纤维 化 原发发性硬化性胆管炎 Aliment Pharmacol Ther 2006 德国ACLF病因 肝硬化病因n(%),n=143n(%),n=27 酒精性108(75)14(52) 肝后性20(14)9(33) 病因不明5(4)2(7.4) 其他病因 10(7)2(7.4) 自身免疫性肝炎 原发发性胆汁性肝硬化 原发发性硬化性胆管炎 澳大利亚ACLF病因 肝硬化病因n(%),n=196 酒精性136(70.9) 肝后性22(11.2) 病因不明20(10.2) 其他病因18(9.2) 血色素沉着病 原发发性胆汁性肝硬化 1抗胰蛋白酶缺乏 免疫 Eur J Gastroenterol hepatolo 2000 丹麦ACLF病因 肝硬化病因n(%),n=8 酒精性7(87.5) 1抗胰蛋白酶缺乏1(17.5) Liver Transpl 2001 韩国ACLF病因 肝硬化病因n(%),n=10 乙型肝炎病毒8(80) 病因不明2(20) Liver Int 2005 中国ACLF病因 肝硬化病因n(%),n=338 乙型肝炎病毒275(81.4) 酒精性45(13.3) 病因不明18(5.3) Transpl Proceedings 2005 中国ACLF病因 肝硬化病因n(%),n=42 乙型肝炎病毒22(52.4) 酒精性11(26.2) 病因不明7(16.7) Wilson病2(4.8) Indian Gastroenterol 2007 诊断和鉴别诊断 ACLF综合征的临床特性 肝功能异常 黄疸、低蛋白血症，腹水 循环障碍 在ACLF中，肝硬化循环改变进一步加重；其中包括 平均动脉压（ MAP）、全身血管阻力（SVR）、肾 血流量（RBF） MARS相关研究证明可以引起通过有效地改善ACLF 的血流动力学，提高患者生存率 多器官衰竭 门体分流型肝性脑病（PSE） 肝肾综合征（HRS） 高病死率 Sen Liver 2002, Helmy, hepatology 2001,Liver transpl 2001 胆红素结果与疾病的严重性 胆红素升高水平与ACLF严重性一致 胆红素水平高于ALF (！) ACLF经MARS治疗采用胆红素作为纳 入标准(20mg/dl) 人工肝支持系统降低血清胆红素提高患 者生存率 Mitzner, liver transpl 2000 B: bypass; C: cirrhosis Ferenci P, et al. Hepatology, 2002, 35:716-721 急性肝衰竭慢加急性肝衰竭 病史 短 长长 营营养状况 好 差 肝脏脏 +硬 脾 + 蜘蛛痣 0 + Sherock S. 2004 表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别 图 急性肝衰竭与进展性肝硬化患者 全身和局部血流的变化比较 急性肝衰竭 进进展性肝硬化 全身血管阻力 心输输出量 平均动动脉血压压 肌肉血流量= 肾肾血流量= 内脏脏血流量 严严重低血糖+血管崩溃溃+ + Jalan R. J Hepatol, 2005, 42: S115S123 ALF: 急性肝衰竭 SALF: 亚急性肝衰竭 ACLF: 慢加急性肝衰竭 CLF: 慢性肝衰竭 692例肝衰竭患者的生存曲线 第三军医大学西南医院全军感染病研究所 有（无）肝硬化基础肝衰竭预后因素不同 有肝硬化 uPI=0.022 Age+1.075HE +0.275LogeALT+0.362 LogeTB 0.751LogePTA 0.217 LogeBUN 无肝硬化 uPI=0.016Age+1.148 HE0.294 LogeTB 0.826LogePTA * HE(肝性脑病)有=1，无=0 预后指数（PI） 第三军医大学西南医院全军感染病研究所 图 171例肝衰竭（肝硬化 有/无）预后判断ROC曲线 PI预测结果明显优于MELD公式和Child-Pugh评分 第三军医大学西南医院全军感染病研究所 Classification of Liver Failure Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol Chronic decompensation (CLF) progression of end stage liver disease Clinical manifestations similar encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity & in patho-physiol. disturbance 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF -