上肢主要神经损伤诊断课件

上肢主要神经损伤诊断 第一节 概 述 一、概念 周围神经损伤是指神经因某些因素的 损伤及缺血再灌注引起的，导致躯干和四 肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种 临床病症。 分 类（Seddon分类） 1、神经传导功能障碍 又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧 失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常 ，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中 断，也可以造成完全性瘫痪。 2、轴突断裂 神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性 改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。 3、神经断裂 多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断 裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂， 临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。 病 因 1、闭合性损伤 (1)挤压伤:小夹板或石膏包扎过紧，止血 带使用时间过长，容易造成正中神经和尺 神经的损伤。 (2)牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节 脱位可合并神经牵拉伤。 (3)神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现 为完全性损伤，可自行恢复。 2、开放性损伤 (1)撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经 断裂甚至破损，伤口污染一般较重。 (2)锐器伤：多发生于手腕肘部，可造成 相关神经的完全性或不完全性断裂。 (3)火器伤：弹片或枪弹上，常合并开放 性骨折。爆炸伤一般污染严重，应早期清 创不缝合，二期修复神经。 临床表现 运动功能障碍 1.迟缓性瘫痪 2.主动运动 3.肌肉萎缩 4.肌张力和反射均消失 感觉功能障碍 (1)主观感觉障碍： 感觉异常 自发疼痛 幻痛 (2)客观感觉障碍： 感觉丧失 感觉减退 感觉过敏 感觉倒错 自主神经功能障碍 神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为 皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。 晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自 觉寒冷。 营养改变 神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低 。 治疗 一般处理原则 用修复的方法治疗神经断裂。 用减压的方法解除骨折端压迫。 用松解的方法解除瘢痕粘连。 用锻炼的方法恢复肢体功能。 桡神经解剖 由臂丛后束发出， 与肱深动脉一同行向外下 ，经肱三头肌长头与内侧 头之间，沿桡神经沟绕肱 骨中段背侧旋向外下，在 肱骨外上髁上方穿外侧肌 间隔，至肘关节（肱肌与 肱桡肌之间）。 “垂腕” 在肘关节（肱肌与肱桡肌 之间）分为浅，深二支： 浅支经肱桡肌深面，至前臂 桡动脉的外侧下行，至前 臂中下1/3交界处离开桡动 脉转向外侧，穿深筋膜浅 出至手背面； 深支穿旋后肌至前臂后区， 改称为骨间后神经。 桡神经支配范围 桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘 肱三头肌：屈肘 肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧3指半背侧感觉 桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕及桡侧外展 桡侧腕短伸肌：同上 旋后肌：使前臂旋后 深支穿旋后肌后变成骨间后神经： 拇长展肌：使拇指外展 拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指 示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指 尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收 桡神经损伤的临床表现 高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现： 1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指 2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍 3.手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍， 第1、2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显 。 低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现： 1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）； 2.伸拇、外展拇、伸指障碍； 3.感觉无影响 临床检查快速判断 手指桡侧3个半手指 背侧感觉障碍（主要是虎 口区），伸指、伸拇、伸 腕、前臂旋后障碍 桡神经肘上损伤：垂 腕、垂指 桡神经肘下损伤：垂 指、无垂腕 正中神经解剖 起于臂丛的 内、外侧束 臂前面的神经 肌皮神经 正中神经 肱二头肌前臂屈肌和手肌 正中神上臂部 沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝 正中神经前臂部 穿旋前圆肌后发出前骨间 神经，并于前臂指浅、 深屈肌之间下行，经腕管 至手掌。 正中神经手掌部 经腕管至手掌。先发出正中神经返 支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总 神经，再各分为2支掌侧固有神经至 14指相对缘。 正中神经运动支的支配范围 正中神经在通过旋前圆肌两头之间时，发运动支支配下列肌肉： 旋前圆肌，使前臂旋前； 桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕； 掌长肌，屈腕； 指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。 正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经，支配下列肌肉： 拇长屈肌，使拇指末节屈曲； 第1、2指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲； 旋前方肌，使前臂旋前。 在腕管的远端，正中神经分成感觉支及返支： 拇短展肌，使拇指掌部外展； 拇对掌肌，使拇指掌部向对侧； 大鱼际-拇指掌侧外展位 拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲； 第1、2蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直指间关节。 感觉支分布于手掌桡侧 半皮肤，拇指、示指、中 指和无名指桡侧半掌面皮 肤，并覆盖在相应手指的 掌指关节掌面皮肤及示指 、中指和无名指桡侧中、 末节指骨背面的皮肤。 正中神经感觉支的支配范围 正中神经损伤表现 高位损伤表现（肘以上）： 屈腕力量减弱、腕尺偏 拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动 拇对掌功能障碍 桡侧3个半手指感觉障碍 低位损伤（腕平面）表现： 拇对掌障碍 桡侧3个半手指感觉障碍 临床检查快速判断 A、B.拇指外展对掌正常； C、D.正中神经损伤后拇指不能对掌，拇、示 、中指不能屈曲； E、F.感觉减退或消失区。 尺神经解剖 尺神经起自臂丛神经 内侧束。沿肱动脉内侧下 行，远端与肱动脉分开， 穿内侧肌间隔，进入尺神 经沟。 再向下穿尺 侧腕屈肌至前 臂掌面内侧， 发支支配指深 屈肌腱尺侧半 。 约在腕上部分出手深浅支 尺神经运动支的支配范围 尺神经在前臂的肌支支配 1、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕 2、第3、4指深屈肌：使环指、小指末节指骨屈曲 尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）： 深支支配以下肌肉： 小指展肌：使小指外展 小指对掌肌：小指对掌 小指短屈肌：屈小指关节 第3、4蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节 骨间肌：掌侧3块-并指，背侧4块-分指 拇收肌：使拇指内收 拇短屈肌深头：使拇指屈曲 尺神经损伤表现 高位尺神经损伤（肘以上） 1.环小指爪形手 2.不能分指、并指 3.拇内收不能（ Froment征（+） ） 4.尺侧1个半手指感觉障碍（小指末节明显） 5.不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌，3、 4指深屈肌瘫痪）。 低位尺神经损伤（腕水平） 1.环小