农药中毒第二节有机磷杀虫药中毒课件

第九篇 理化因素所致疾病 第二章 第二节 一，有机磷杀虫药中毒 潍坊市中医院 急诊科 李静静 目的要求：熟练掌握急性有机磷农药 中毒相关知识 重点：急性有机磷农药中毒的诊断与 治疗 n掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗 n掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及 使用，阿托品化的表现 n了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因 中毒机制 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 1.有机磷杀虫药中毒概况： n有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种 中毒之首 n在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占 83.6% n国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准 化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施 概 述 病 因 使用性中毒 生活性中毒 生产性中毒 毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾 肌肉和脑最少 主要在肝内代 谢进行生 物转化 主要经胃肠道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收 氧化后毒性反而增强 对硫磷对氧磷（300） 内吸磷亚砜（5） 敌百虫敌敌畏 吸收后612小时血中浓度达高峰 24H通过肾由尿排泄 48小时后完全排出体外 Kid- ney Liver Kid- ney 中毒机制 体内胆碱酯酶的分布和作用 胆碱酯酶（体内） 真性 假性 乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质 红细胞 血浆、肝、 交感神经节 肠黏膜下层、 运动终板 腺体中 水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱 （难水解乙酰胆碱） 有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶 有机磷杀虫药 + 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈 碱样 症状 烟碱 样症 状 中枢 神经 系统 症状 神经末梢恢复快（第二天） RBC恢复慢（数月） 慢性中毒ChE活力低而症状轻 l乙酰胆碱，是一种神经递质。在组织内迅速 被胆碱酯酶破坏。 l乙酰胆碱能特异性地作用于各类胆碱受体， 但其作用广泛，选择性不高。 l在神经细胞中，乙酰胆碱是由胆碱和乙酰辅 酶A在胆碱乙酰移位酶（胆碱乙酰化酶）的催 化作用下合成的。 l被胆碱酯酶破坏后分解为胆碱和乙酸。胆碱 是卵磷脂和鞘磷脂的重要组成部分，促进脂肪 与胆固醇的利用；制造帮助记忆的化学物质。 胆碱乳化胆固醇，避免胆固醇积蓄在动脉壁或 胆囊中。 l体内乙酰胆碱含量与阿尔兹海默病（老年痴 呆症）相关。 乙酰胆碱酯酶 磷酰化胆碱酯酶 有机磷杀虫药 有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图 中毒机制 中毒机制 乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动 抑制乙酰胆碱酯酶的活性 毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状 因昏迷和呼吸衰竭而死亡 临床表现 n急性中毒-胆碱能危象： 1.毒蕈碱样症状（muscarinic symptoms) 2.烟碱样症状 (nicotinic symptoms) 3.中枢神经系统症状 4.局部损害 n迟发性多发神经病(delayed polyneuropathy) n中间型综合征（intermediate syndrome) 胆碱能受体各亚型在体内的分布 受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 （腺体分泌增加 平滑肌痉挛 括约肌松弛） M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢神经 （肌纤维颤动 全身肌强直痉挛） N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突 触后膜 副交感神经副交感神经 交感神经交感神经 运动神经系统运动神经系统 自主神经系统自主神经系统 ACHACH ACHACH + +瞳孔瞳孔 - -心率心率 + +外分泌腺外分泌腺 + +胃肠平滑肌胃肠平滑肌 + +支气管平滑肌支气管平滑肌 ACHACH ACHACH + +汗腺汗腺 - -部分血管部分血管 ACHACH 肾上腺肾上腺 ACHACH E E NE NE - -瞳孔瞳孔 + +心率心率 - -胃肠平滑肌胃肠平滑肌 - -支气管平滑肌支气管平滑肌 + +大多数血管大多数血管 运动神经运动神经 ACHACH 骨骼肌骨骼肌 1.毒蕈碱样症状 n1.毒覃碱样症状(muscarinic signs)又称M样症状。主要 是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。 n平滑肌痉挛表现:瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶 心、呕吐、腹痛、腹泻;心率减慢； n括约肌松弛表现:大小便失禁; n腺体分泌增加表现:大汗、流泪和流涎; n气道分泌物明显增多:表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿 性罗音，严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。 2.烟碱样症状（N样症状） n乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积横纹肌 纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）、甚至 全身肌肉 强直性痉挛，全身性紧束和压迫感； 亦可出现肌力减退或瘫痪：呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭 或停止； n乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。 肌 平滑肌 骨骼肌 心肌 3.中枢神经系统症状 受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、 烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭 死亡。 4.局部损害 n有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水 疱或剥脱性皮炎; n污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。 l毒蕈碱样症状（M样症状，副交感神经末梢过度 兴奋）：平滑肌痉挛、括约肌松弛、腺体分泌增 加 l烟碱样症状（N样症状）：肌纤维颤动、全身肌 强制性痉挛、呼吸衰竭 重点 中间型综合征 n与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突 触后功能有关； n常发生在急性中毒后1-4天或复能剂用量不足患者， 经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性 多发神经病发生前； n表现为颈屈肌、第、对脑神经支配肌、 四肢近端肌无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和 呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导 致死亡； n通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡； n全血或红细胞ChE活性在3000以下，高频重复刺激周 围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。 迟发性多发性神经病 n多在急性中毒症状消失后2-3周发生 n出现感觉、运动型多发性神经病变表现 n主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩 n与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关 n全血或红细胞ChE活性正常;神经一肌电图检查提示神 经源性损害。 实验室检查 n全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%） n血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断 中毒程度、疗效和预后极为重要。对长期OPI接触者， 血ChE活力可作为慢性中毒监测指标。 轻度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 n毒物分析：呕吐物、首次洗胃液 n尿中有机磷代谢产物的测定: n对硫磷和甲基对硫磷氧化分解为对硝基酚. n敌百虫代谢为三氯乙醇。 诊断与鉴别诊断 n毒物接触史：有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史 n典型的症状、体征：如瞳孔呈针尖样、大汗淋漓、 腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等 n实验室检查：全血胆碱酯酶活力测定 n除外中暑、急性胃肠炎、脑炎 必须与拟除虫菊酯类中毒及杀虫脒中毒鉴别 了解有无其它杀虫剂混合中毒 中毒程度的判定 目的-决定解毒剂的首次剂量 n轻度中毒：以M样症状为主， ChE活性70%50% n中度中毒：M样症状加重，出现N样症状， ChE活性50%30% n重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷， 呼吸肌麻痹和脑水肿， ChE活性30% 治 疗 n1.清除毒物，撤离现场 n2.紧急复苏 n3.解毒药：早期、足量、联合、重复 （1）胆碱酯酶复能药 （2）抗胆碱药 n4.对症处理，血液净化治疗 n5.中间综合征，中毒后1-4天，呼吸机 紧急处理 n重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机辅助通气， 清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧 n脑水肿昏迷：甘露醇和糖皮质激素 n心脏骤停时：心肺复苏术 n肺水肿：用阿托品，不用氨茶碱和吗啡 清除毒物 离开现场 清理毒物 清洗皮肤 洗胃 导泻 注意： 洗胃时，2NaHCO3对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以变成毒性大10倍的敌 敌畏） 1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷） 自动洗胃机 l一般6小时内洗胃，较重者不受时间限制，首 次洗胃后保留胃管，间隔3-4小时重复洗胃，直 至洗出液清亮。 l每次进液300-500ml，一般至少50000ml,小儿 每次100-200ml，保证洗胃液出入平衡 洗胃 体位：左侧卧位，头部略低并偏向一侧，插入胃管洗胃。 深度：胃管插入深度适中（过浅,洗胃液每次不能抽吸干净,影响洗 胃效果且易误入气管；过深，胃管插入十二指肠，无法洗胃且加 重中毒）。 方法：先尽量抽净胃内容物，然后用温的洗胃液每次灌入300 500毫升，昏迷者100200毫升。洗胃液一次不要灌入太多，以 防呕吐返流引起窒息，亦防胃内容物过多排入十二指肠，加速毒 物吸收。灌入后应抽净洗胃液；可变换体位，反复洗胃，直至洗 出液无有机磷气味为止。总量一般需510升。中毒严重者，可留 置胃管，反复持续冲洗。 注意：洗胃过程中，患者万一发生惊厥或窒息，要立即停止操作 ，采取相应的措施，待呼吸衰竭纠正、抽搐停止后再小心洗胃。 在洗胃时还要防止水中毒和体温过低诱发阵挛性抽搐。 洗胃方法 解毒治疗 解毒剂种类： 复能药（重活化剂） 抗胆碱药 复方制剂 解毒剂应用原则：早期、足量、联合、重复 选择合理的给药途径 择期停药 胆碱酯酶复能药 n肟 w 类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。 其原理是肟类化合物吡啶b dng环中季铵氮带正电 荷，能被磷酸化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基 与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解 部位分离，恢复真性ChE活性。作用原理（附图） nChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受 体活性，能有效解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中 枢性呼吸抑制作用无明显影响。 胆碱酯酶复能药的作用原理 l（碘）解磷定PAM-I l氯解磷定PAM-CL l双复磷DMO4 常用药物 (1)氯解磷定(pyraloxime methylchloride, PAM-CI,氯 磷定):复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或 肌内注射，是临床上首选的解毒药。 首次给药要足量，指征为外周N样症状(如肌颤)消 失，血液ChE活性恢复50%一60%以上。如洗胃彻底 ，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一 般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出 现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中 毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低 者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5-7天。通常， 中毒表现消失，血ChE活性在50-60%以上，即可停 药。 (2)碘解磷定(pralidoxime iodide, PAM-I，解磷定 ):复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉 注射，是临床上次选的解毒药。 (3) 双复磷C obi.doxime, DM04 ):重活化作用强 ，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射，临 床少用。 ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫磷等 中毒疗效好， 对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差， 对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。 双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。 ChE复能药对中毒24 -48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能 药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。 ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用 量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有 口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良 反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面 潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝 病。 抗胆碱药 胆碱能受体各亚型在体内的分布 受体名称 受体亚型 分 布 毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜、肺 M2 心肌、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节、节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突 触后膜、骨骼肌 抗胆碱药 由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使N受体 迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的 N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对M 受体阻断药(如阿托品)疗效降低。 因此，外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。 （1）M胆碱受体阻断药:又称外周性抗胆碱能药。阿 托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M 样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每 10-30分钟或1-2小时给药一次，直到患者M样症状 消失或出现“阿托品化”。 阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、 心率增快(90 -100次/分)和肺湿锣音消失。 此时，应减少阿托品剂量。 如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽 搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，立即停用阿托 品。 (2) N胆碱受体阻断药:又称中枢性抗胆碱能药，如 东蓑蓉碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定等，对中枢 M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。 根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托 品联合用药。轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。两 药合用时，应减少阿托品用量，以免发生阿托品中 毒。 抗胆碱药 n阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统 的作用，对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱 样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效. n应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用 n阿托品中毒：瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐 ，昏迷，尿潴留 n治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用 阿托品化 神志渐清，轻度烦躁 瞳孔扩大，不再缩小 颜面潮红，皮肤干燥 心跳加快，体温升高 肺部啰音，逐渐退消 神童演馨妃，卿不批题注 复方制剂 解磷注射液 n是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及 胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯 磷定400mg、苯那辛3mg n能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰 胆碱能受体的作用 n轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv ，重复用 药35次. 但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒0-0.5 n中度0.5-1.0，重度中毒1. 0-1. 5g。 长 托 宁新型选择性抗胆碱药 n通用名：盐酸戊乙奎醚注射液 n英文名：Penehyclidine Hydrochloride Injection n化学名：3- (2-环戊基-2-羟基-2-苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐 n分子式：C20H29NO2HCl n分子量：351.92 长托宁抗胆碱作用的选择性 n盐酸戊乙奎醚(penehy-clidine，长托宁)对外周M受体 和中枢M, N受体均有作用，但选择性作用于M1, M3受 体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响;较阿 托品作用强，有效剂量小，作用时间(半衰期约6-12h) 长，不良反应少;首次用药需与氯解磷定合用。 长托宁与阿托品的药代动力学比较 药物 达峰时间（h ） 半衰期（h ） 分布排泄 长托宁0.5610.35广泛 代谢产物（ 尿、胆） 阿托品0.683.75广泛 50原形，50 代谢（尿） 与阿托品相比，长托宁起效快、疗效强；副作用小；作用时间长、给