失血性休克的护理课件_2

失血性休克失血性休克 林菊仙林菊仙 2018-012018-01 前序前序 n n 休克有五个分类，而失血性休克只是其五休克有五个分类，而失血性休克只是其五 种分类中其中一种。要掌握失血性休克，种分类中其中一种。要掌握失血性休克， 首选我们要知道以下问题：首选我们要知道以下问题： n n 1 1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？ n n 2 2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？ n n 3 3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做、病人出现失血性休克时，我们该怎么做 ？该怎么护理呢？该怎么护理呢？ 一、概念一、概念 休克休克：是机体受到强烈的致病因素是机体受到强烈的致病因素 侵袭后，导致有效循环血量锐减、侵袭后，导致有效循环血量锐减、 组织血液灌注不足所引起的以组织血液灌注不足所引起的以微循微循 环障碍环障碍，代谢障碍代谢障碍和和细胞受损细胞受损为特为特 征的征的病理性症候群病理性症候群，是严重的全身，是严重的全身 性应激反应。性应激反应。 一、概念一、概念 n n 失血性休克失血性休克：是由于急性大量出血所引起是由于急性大量出血所引起 的休克，它是低血容量性休克的其中一种的休克，它是低血容量性休克的其中一种 。 二、休克的病因及分类二、休克的病因及分类 n n 病因：病因：引起休克的病因很多，外科休克病引起休克的病因很多，外科休克病 人多为失血性、创伤性和感染性原因引起人多为失血性、创伤性和感染性原因引起 。 n n 分类：分类：休克的分类方法也很多，这里主要休克的分类方法也很多，这里主要 讲按病因分类，分为讲按病因分类，分为低血容量性休克低血容量性休克、感感 染性休克染性休克、心源性休克心源性休克、神经性休克神经性休克、过过 敏性休克敏性休克五类。其中五类。其中低血容量性和感染性低血容量性和感染性 休克休克为外科休克中为外科休克中最常见最常见。 感染性休克感染性休克 n n 主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发 于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染 ，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓 性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染 及败血症等，又称之为内毒素性休克。及败血症等，又称之为内毒素性休克。 心源性休克心源性休克 n n 主要由心功能不全引起，常见于大面积急主要由心功能不全引起，常见于大面积急 性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。 神经源性休克神经源性休克 n n 常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过 高或创伤等引起。高或创伤等引起。 过敏性休克过敏性休克 n n 常由接触、进食或注射某些致敏物质，如常由接触、进食或注射某些致敏物质，如 油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂 或疫苗、异体蛋白质等而引起。或疫苗、异体蛋白质等而引起。 三、休克的临床表现三、休克的临床表现 因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为： 休克前期休克前期 休克期休克期 休克晚期。休克晚期。 三、休克的临床表现三、休克的临床表现 n n 休克前期休克前期: : 失血量低于失血量低于20%20%（800ml800ml）。由）。由 于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴 奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不 安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（ 100100次次/ /分），呼吸增快，血压变化不大，但分），呼吸增快，血压变化不大，但 脉压缩小脉压缩小 4.0kPa(30mmHg)4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或，尿量正常或 减少（减少（252530ml/h30ml/h）。若处理及时、得当，）。若处理及时、得当， 休克可很快得到纠正。否则，病情继续发休克可很快得到纠正。否则，病情继续发 展，很快进入休克期。展，很快进入休克期。 三、休克的临床表现三、休克的临床表现 n n 休克期休克期 : : 失血量达失血量达20%20%40%40%（800800 1600ml1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤 黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（ 120120次次/ /分），呼吸浅促，血压进行性下降分），呼吸浅促，血压进行性下降 （收缩压（收缩压909070mmHg70mmHg，脉压差，脉压差20mmHg20mmHg ；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈 时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状 。 三、休克的临床表现三、休克的临床表现 n n 休克晚期休克晚期 失血量超过失血量超过40%40%（1600ml1600ml）。）。 病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明 显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷 ；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不 规则、体温不升；无尿；并发规则、体温不升；无尿；并发DICDIC者，可出者，可出 现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行 性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍 不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合 征。此期病人常继发征。此期病人常继发MODSMODS而死亡。而死亡。 四、失血性休克的监测四、失血性休克的监测 传统的监测主要依据为病史、症状、体传统的监测主要依据为病史、症状、体 征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、 尿量、心尿量、心 率、中心静脉压率、中心静脉压(CVP)(CVP)或肺动脉楔或肺动脉楔 压等指标。有效的监测可以对失血性休克病压等指标。有效的监测可以对失血性休克病 人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估 和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善 休克病人的预后。休克病人的预后。 1 1、基础监测、基础监测 包括精神状态、皮肤温度、色泽、包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压血压 、心率和尿量的改变。这些指标都在一定、心率和尿量的改变。这些指标都在一定 程上说明病情的进展和休克的转归，详细程上说明病情的进展和休克的转归，详细 的的动态变化动态变化记录提供着十分重要的治疗依记录提供着十分重要的治疗依 据。据。 休克指数参考值休克指数参考值 休克指数休克指数= =脉率脉率/ /收缩压收缩压(mmHg)(mmHg) 休克指数：休克指数：0.50.5示血容量正常示血容量正常 1.01.51.01.5提示有休克提示有休克 2.02.0为严重休克为严重休克 血压血压 血压并不是反映休克程度最敏感的指标血压并不是反映休克程度最敏感的指标 。通常认为收缩压。通常认为收缩压15cmH2O15cmH2O时，提示心功能不全、静时，提示心功能不全、静 脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高 20cmH2O20cmH2O时，提示充血性心力衰竭时，提示充血性心力衰竭 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 n n CVP CVP 血压血压 原因原因 处理原则处理原则 n n 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 n n 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 n n 高高 低低 心功能不全或心功能不全或 强心药物、强心药物、 n n 血容量相对过多血容量相对过多 纠酸舒血管纠酸舒血管 n n 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管 n n 正常正常 低低 心功能不全或心功能不全或 补液实验补液实验 n n 血容量不足血容量不足 补液实验补液实验 n n 取等渗盐水取等渗盐水250ml250ml，于，于510510分钟内经静分钟内经静 脉注入。脉注入。 n n 如血压升高而中心静脉压不变，提示如血压升高而中心静脉压不变，提示 血容量不足血容量不足 n n 如血压不变而中心静脉压升高如血压不变而中心静脉压升高 35cmH2O35cmH2O，则提示心功能不全，则提示心功能不全 五、失血性休克的治疗五、失血性休克的治疗 1. 1.体位，将头部和躯干抬高体位，将头部和躯干抬高20302030，以，以 利于呼吸。下肢抬高利于呼吸。下肢抬高15201520，以利于静脉，以利于静脉 血回流。血回流。 （一）一般治疗（一）一般治疗 （一）一般治疗（一）一般治疗 2.2.保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者 。方法是将病人颈部垫高，下颌抬起，使。方法是将病人颈部垫高，下颌抬起，使 头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧， 以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。 3.3.休克病人保暖，盖上被、毯。休克病人保暖，盖上被、毯。 4.4.必要的初步治疗：给予适当止痛，烦必要的初步治疗：给予适当止痛，烦 躁不安者可给予适当的镇静剂；心源性休躁不安者可给予适当的镇静剂；心源性休 克给予吸氧等。克给予吸氧等。 （二）、补充血容量（二）、补充血容量 补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 的的 基本措施。故必须迅速建立基本措施。故必须迅速建立1 12 2条大口径的静脉条大口径的静脉 输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配 血。必要时血。必要时10103030分钟内输入分钟内输入50050020002000毫升。输毫升。输 入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是 暂时的，应接着输入胶体溶液等，以改善贫血和暂时的，应接着输入胶体溶液等，以改善贫血和 组织缺氧，加速组织细胞的灌注组织缺氧，加速组织细胞的灌注 。 输血的选择输血的选择 血红蛋白浓度：血红蛋白浓度：100g/L100g/L可不必输血可不必输血 70g/L70g/L可输浓缩红细胞可输浓缩红细胞 70100g/L70100g/L是可根据病人的代是可根据病人的代 偿能力、一般情况和其他器官功能决定是偿能力、一般情况和其他器官功能决定是 否输红细胞。否输红细胞。 急性失血超过总量的急性失血超过总量的30%30%可输全血。可输全血。 输注方法输注方法 20%20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体以下失血量：输注晶体液，或适量胶体 液，以恢复有效循环血量，一般不输血；液，以恢复有效循环血量，一般不输血； 20%-40%20%-40%失血量：迅速输注晶体液，胶体液失血量：迅速输注晶体液，胶体液 ，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂 ， 改善红细胞携氧能力；改善红细胞携氧能力； 40%40%以上失血量：除补充上述晶体液、胶体以上失血量：除补充上述晶体液、胶体 液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适 当选用浓缩血小板，或当选用浓缩血小板，或FFPFFP，冷沉淀。，冷沉淀。 大量输血大量输血 大量输血是指大量输血是指24h24h内输入的血液超过内输入的血液超过 受血者自身血容量受血者自身血容量1 1倍以上的输血。倍以上的输血。 大量输血可导致稀释性凝血因子缺大量输血可导致稀释性凝血因子缺 乏和稀释性的血小板减少。乏和稀释性的血小板减少。 （三）止血（三）止血 失血性休克应在纠正休克的同时，积极进行失血性休克应在纠正休克的同时，积极进行 手术止血。如产后出血若用宫缩药物无法手术止血。如产后出血若用宫缩药物无法 制止出血，则需输血的同时进行手术必要制止出血，则需输血的同时进行手术必要 时切除子宫，以挽救患者生命。时切除子宫，以挽救患者生命。 六、护理措施六、护理措施 n n （一）补充血容量，恢复有效循环血量（一）补充血容量，恢复有效循环血量 n n 1 1、专人护理、专人护理 休克病人病情严重，应置于休克病人病情严重，应置于 重危病室，并设专人护理。重危病室，并设专人护理。 n n 2 2、建立静脉通路、建立静脉通路 迅速建立迅速建立1 12 2条静脉输液条静脉输液 通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿 刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同 时监测时监测CVPCVP。 n n 3 3、合理补液、合理补液 休克病人一般先快速输入晶休克病人一般先快速输入晶 体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖 溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输 胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减 少晶体液渗入血管外第三间隙。少晶体液渗入血管外第三间隙。 六、护理措施六、护理措施 n n 4 4、记录出入量、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程输液时，尤其在抢救过程 中，应有专人准确记录输入液体的种类、中，应有专人准确记录输入液体的种类、 数量、时间、速度等，并详细记录数量、时间、速度等，并详细记录24h24h出入出入 量以作为后续治疗的依据。量以作为后续治疗的依据。 n n 5 5、严密观察病情变化、严密观察病情变化 每每151530min30min测测T T、 P P、R R、BPBP一次。观察意识表情、面唇色泽一次。观察意识表情、面唇色泽 、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从 烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如； 唇色红，肢体转暖；尿量唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,30ml/h,提示休提示休 克好转。克好转。 六、护理措施六、护理措施 n n （二）改善组织灌注（二）改善组织灌注 n n 1 1、休克体位：将病人头和躯干抬高、休克体位：将病人头和躯干抬高2020 3030，下肢抬高，下肢抬高15152020，可防止膈肌及腹，可防止膈肌及腹 腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回 心血量及改善脑血流。心血量及改善脑血流。 六、护理措施六、护理措施 n n 2 2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹 部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善 组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血 。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气， 每每1515秒测量血压一次，若血压下降超过秒测量血压一次，若血压下降超过 5mmHg5mmHg，应停止放气，并重新注气。，应停止放气，并重新注气。 六、护理措施六、护理措施 n n 3 3、血管活性药物的应用：应用过程中应监、血管活性药物的应用：应用过程中应监 测血压的变化，及时调整输液速度，使用测血压的变化，及时调整输液速度，使用 时从低浓度、慢速度开始，每时从低浓度、慢速度开始，每5 510min10min测一测一 次血压。血压平稳后每次血压。血压平稳后每151530min30min测一次，测一次， 并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外 渗。常见的血管活性药物：血管收缩剂（渗。常见的血管活性药物：血管收缩剂（ 多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血 管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、 山莨菪碱等）山莨菪碱等） 六、护理措施六、护理措施 n n （三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅 n n 1 1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺 氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢 呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动 ，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医 嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%40%50%50%氧氧 浓度，浓度，6 68L/min8L/min的流量，以提高肺静脉血的流量，以提高肺静脉血 氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管 或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸 。 n n 2 2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管 ，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除 。 六、护理措施六、护理措施 n n （四）预防感染（四）预防感染 n n 1 1、严格执行无菌技术操作流程。、严格执行无菌技术操作流程。 n n 2 2、遵医嘱全身应用有效抗生素。、遵医嘱全身应用有效抗生素。 n n 3 3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵 塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用塞呼吸道时