糖尿病酮症酸中毒zhongduppt课件

糖尿病酮症酸中毒(DKA) 概述概述(1)(1) u是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一； u可作为糖尿病的首发表现； u是内科重要急症之一； u要求迅速、合理的治疗； u对内科医师(或全科医师)专业知识的 要求； u对医师职业精神的高度要求； u对医师工作锻炼和考验； 概述概述(2)(2) u酮症 u糖尿病酮症酸中毒 u糖尿病昏迷 酮体的生成酮体的生成(1)(1) 脂肪酸 硫激酶 COA ATP 脂肪酸 氧化 丁酸辅酶A 氢氨酸 辅酶A 氧化 缩合 合成酶 乙酸辅酶A 乙酰乙酸辅酶A NMGCOA 裂 脱酰酶 乙酰辅酶A 解 CO2 丙 酮 乙酰乙酸 (CH3COCH3) (CH3COCH3COOH) 2H 2H 羟丁酸 (CH3CHOHCH2COOH) 酮体的生成酮体的生成(2)(2) u酮体三种成份； u乙酰乙酸最先生成； u丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物； u羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物； u酮体主要在肝脏生成。 酮体的氧化酮体的氧化 呼出 甲酸乙酸 羟丁酸 丙酮 丙二醇 丙酮酸 2H CO2 硫激酶 硫解酶 乙酰乙酸 乙酰乙酸辅酶A 乙酰辅酶A COA 琥珀酸辅酶A 琥珀酸 三羧酸循环 酮体主要在肝外组织氧化 酮体生成的意义酮体生成的意义 u酮体是供能物质； u是一种有效的代偿机制； u酮体生成超过氧化能力，形成酮症； u大量消耗碱储，引起DKA 。 DKA DKA 发病基本环节发病基本环节 u胰岛素 u胰岛素反调节激素 u脂肪分解 DKA DKA 的主要病理生理改变的主要病理生理改变 u失水 u血浆渗透压 u代谢性酸中毒 u电解质紊乱 u循环障碍 DKA DKA 的诱因的诱因( (一一) ) u感染 u创伤 u手术 u妊娠 u分娩 DKA DKA 的诱因的诱因( (二二) ) u饮食失调 u中断胰岛素治疗 u饮酒 u心肌梗塞 u原因不明 DKA DKA 的临床表现的临床表现 u烦渴、多尿加重 u极度乏力、恶心、呕吐 u不同程度意识障碍 u循环衰竭 u诱因的表现 意识障碍的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断 u1.AEIOU A:Alcohol E:Encephalopathy (metabolic or neurologic) I:Insulin (DKA, hyperosmolar coma, hypoglycemic coma) O:Overdose U:Uremia u2.TIPS:Trauma, Infections, Psychosis, Syncope DKA DKA 的几个特殊表现的几个特殊表现 u腹痛 u低体温及异常的“正常体温” u白细胞数 DKA DKA 的治疗的治疗 u目的： 纠正急性代谢紊乱 防治并发症 降低病死率 u原则： 及时 合理 个别化 输液是首要的治疗措施输液是首要的治疗措施 u恢复血容量 u重建器官有效灌注 u利于胰岛素发挥作用 u降低血糖 u降低血酮 u降低胰岛素对抗激素浓度 输液方法输液方法 u输什么 u如何输 u 参考指标：-年龄 -生命体征 -心肾功能 -有无休克 -每小时尿量 -CVP 短效胰岛素短效胰岛素 u小剂量胰岛素是简便、有效、安全的 治疗方案0.1u/kg/h u 途径： 持续静脉输注(另立途径) 间歇静脉推注 间歇肌注 纠正酸中毒纠正酸中毒(1)(1) 酸中毒对机 体的影响： (1 ) 血pH7.0 ，抑制心肌收缩力 引起心律失常; (2 ) 血pH与通气功能关系 pH 7.2 通气功能，酸中毒大呼吸 pH 7.0 抑制呼吸中枢; (3 ) 胰岛素敏感性下降 纠正酸中毒纠正酸中毒(2)(2) u补碱过早、过多、过浓的不良后果： u快速补碱后，血pH，CSFpH仍低， 易发生脑 水肿； u补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白 释放氧，导致组织缺氧； u快速补碱后，易引起低钙血症。 纠正酸中毒纠正酸中毒(3)(3) 缓慢过程 2，3DPG 血pH 血pH 2，3DPG 缓慢过程 增 加 氧亲合力 减 少 纠正酸中毒纠正酸中毒(4)(4) u一般输液后 血CO2，BP可上升。 u如血pH7.1 HCO3- 5mmol/L ， 可考虑输等渗碳酸氢钠 5 NaHCO384ml， 注射用水加至200ml 相当于1.25%NaHCO3 u不宜输乳酸钠溶液 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 在不同阶段根据尿量、肾功能情况和 血钾浓度等，适当补钾。 其他措施 护理 防治并发症(感染、脑水肿、 心衰、肾功能衰竭等) 去除诱因 糖尿病高渗性非酮症综合征糖尿病高渗性非酮症综合征 特点(一)： 年龄：多见于老年人、成年人， 常见于5070岁 多数病例无糖尿病史 神经精神症状突出 严重失水 糖尿病高渗性非酮症综合征糖尿病高渗性非酮症综合征 特点(二)： 无酮症或较轻微酮症 显著高血糖，多数33.366.6m.mol/L (6001200mg/dl) 高钠血症，多数150m.mol/L 高血浆渗透压，多数330mOsm/L 高渗性非酮症综合征的诱因高渗性非酮症综合征的诱因(1)(1) u感染 u急性胃肠炎 u胰腺炎 u中暑 u烧伤 u不合理限制液体入量 高渗性非酮症综合征的诱因高渗性非酮症综合征的诱因(2)(2) u大量含糖饮料 u静脉内高营养 u脑血管意外 u血透析或腹膜透析 u药物(类固醇、利尿药、大量 心得安、苯妥英钠) 血浆渗透压血浆渗透压 一、直接测定 二、公式计算 血浆渗透压(mOsm/kgH2O) =2(Na+K)+葡萄糖尿素氮m.mol/L 高渗性非酮症综合征的治疗高渗性非酮症综合征的治疗 u补液：无休克，渗透压，补低渗（0.6）液 uRI3u/h（老年人） u去除诱因(抗感染) u防治并发症 DKADKA和高渗性昏迷的预防和高渗性昏迷的预防 u糖尿病教育： 病人及其亲属 基层医疗网; u1型糖尿病病人坚持胰岛素治疗; u所有类型糖尿病病人在并发症、伴发症、 应急