医学课件感染性休克的

成人严重感染与感染性休克 的早期目标导向治疗（ EGDT early goal directed therapy ） 引言 n 严重感染（severe sepsis）及其相关的 感染性休克(septic shock)和多脏器功能障碍 综合症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前ICU内主要的死亡原因 ，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。 n 在美国，每年有75万的严重感染病例发生 ，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和 艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%63 左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。 且患病率以每年1.5%的比例增长，预计到2010 和2020年，严重感染的患病数将达到93万和 110万。美国每年的相关治疗费用大约为167亿 美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿 美元。 n 尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据 估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。人 口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如 肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是 导致严重感染发病率增加的重要原因。 定义 n全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）：由严重的生理损 伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过 程。并且具备以下 2项或 2项以上体征:体温 38或 90次 /min;呼吸频率 20 次 /min或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2 ) 12 109/L或 0.10。 n全身性感染 (sepsis，systemic infection）：由 细菌感染引发全身性炎症反应的临床过程，即 sepsis=SIRS+infection。 n严重全身性感染 (severe sepsis)：全身性感染伴有 器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注 不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍 等。 n感染性休克(septic shock)：严重全身性感染患者 虽经恰当的输液复苏治疗，感染性低血压依然存 在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍，即使应 用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解 ，但低灌注或器官功能障碍却持续存在，患者仍 处于感染性休克状态。 休克的病理生理机制 n微循环学说 20世纪60年代，Lillehei等通过大量的实 验，观察了休克时器官血流量和血流动力学状 态，认识到休克是一个以急性微循环障碍为特 征的临床综合征，提出了休克的微循环学说， 认为有效的循环血量减少，导致机体微循环障 碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊 乱。休克分为三个阶段：微循环缺血期、微循 环淤血期、弥散性血管内凝血期。 n氧代谢学说 从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系上 ，探讨休克对全身及组织缺氧的影响，是在微 循环学说基础上，对休克认识的深化。根据休 克的发展过程，可将休克分为内脏器官缺氧期 和全身器官缺氧期。 n炎症反应和多器官功能障碍学说 - 致病因素 应激激素分泌 组织缺血缺氧 血管收缩 炎症细胞 儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制 肾上腺能受体敏感性下降 内脏血管重新开放(再灌注) 炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成 SIRS 瀑布效应微循环障碍、休克MODS 二次打击学说 第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤 严重的SIRS SIRS MODS 第二次打击 休克、感染、缺氧 康复 SIRS 继发性MODS康复 临床表现 休克代偿偿期 休克抑制期 休克程度 轻 重 神志与精神情况 清楚，伴有痛苦的表 意识模糊，甚至昏迷 现，精神紧张 /烦躁 口渴 口渴 非常口渴，但可能无主诉 皮肤粘膜色泽泽 开始苍白 显著苍白，肢端青紫 皮肤粘膜温度 正常，发凉 冰冷（肢端更明显） 脉搏 100次/分以下，有力 速而细弱，或摸不清 血压压 收缩压 正常或稍升高， 收缩压 在90mmHg以下 或 舒张压 增高，脉压缩 小 测不到 周围围循环环 正常 毛细血管充盈非常迟缓 ， 表浅静脉塌陷 尿量 正常 尿少或无尿 估计计失血量（%） 800ml以下（20%以下） 8001600ml以上 （20 40%）以上 n休克的早期诊断 1.病史：创伤、大出血、严重感染、过敏史、心 脏病史； 2.出汗、兴奋、心率加快、脉压差小、尿少等症 状，应疑有休克； 3.若血压已下降、神志已淡漠、反应已迟钝表明 已进入休克失代偿期。 感染性休克临床特点 n属于分布性休克，典型的血流动力学特 点是心输出量升高或正常，体循环阻力 降低，导致血液重新分布，常见的临床 特征是低血压、脉搏洪大、四肢末梢温 暖。 感染性休克的诊断标准 n有明确的感染灶； n有全身炎症反应存在； n收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降 40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需 血管活性药物维持； n伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/ 小时，或有急性意识障碍等； n血培养可能有致病微生物生长。 辅助检查 n中心静脉压（CVP）监测： 位置：腔静脉和右心房结合处； 正常值：812cmH2O; 意义：5cmH2O，提示有效循环血量不足，应 快速补充血容量。 15-20cmH2O，提示输液过多或心功能 不全。 n肺动脉嵌顿压（PAWP）监测： 位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉， 反应左心室前负荷的水平； 正常值： 815mmHg； 意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状 态。 机体氧代谢的监测指标 监测监测 水平监测监测 指标标 整体水平 器官组织组织 水平 细细胞水平 心输出量 血压 动脉和混合静脉血氧含量 氧输送和氧耗 氧摄取率 动脉血乳酸 动静脉二氧化碳分压差和PH值差 器官功能 粘膜PH值 动脉和粘膜PH值的差值 经皮PCO2与动脉血PCO2差值 NADH+/NAD的比值 细胞色素氧化酶的还原状态 ATP，ADP 细胞内PH值和PCO2 1. 组织氧输送（DO2）：单位时间内心脏 泵血提供给组织细胞的氧量。 DO2=COCaO2=CO(1.34HbSaO2)10 正常值： 500600 ml/minm2 2. 氧耗量（VO2）： 单位时间内组织器官 所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用 。 VO2=CO1.34Hb(SaO2SvO2) 正常值： 160220 mL/minm2 3. 氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧 耗量占氧输送的比值。 O2ER= VO2/ DO2100 正常值：20%30% 病理性氧供依赖：在正常的基础代谢情况下， DO2在一定范围内降低时，组织通过提高O2ER以满足 氧需要，使VO2不依赖于DO2而保持相对不变，此现象 称非氧供依赖。当DO2降到某一临界值时， VO2则随 DO2下降而呈线性降低，这种关系称生理性氧供依赖 。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、 呼吸衰竭等情况下， DO2在临界值以上时， VO2与 DO2呈线性依赖关系，称病理性氧供依赖。提示全身 组织存在氧债或缺氧。 4.动脉血乳酸浓度： 正常值：11.5 mmol/L 意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳 酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监 测指标。 5.混合静脉血氧饱和度（ SvO2 ）：全身各 部静脉血混合后的静脉血的氧饱和度。 正常值：65 75% 意义：可反映全身组织的供氧情况，也可以反 映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况 。 6. 胃肠粘膜pH值（pHi）：用特殊的导管间 接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。 是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜 灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道 低灌注的敏感指标。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO20.03k） 正常值：7.35 7.45 治疗现状 n 2002年10月欧洲危重病学会、美国危重病学 会和国际感染论坛在西班牙巴塞罗那共同发起了 拯救全身性感染的全球性行动倡议拯救全身 性感染运动。2004年，全球11个专业组织的专家 代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个 被国际广泛接受的指南。2006年，为进一步落实 指南在临床的应用，提炼出明确降低病死率的核 心的几项内容，形成一个联合治疗的套餐，称之 为“感染的集束化治疗”（sepsis bundle）。 感染的集束化治疗（sepsis bundle） n6小时复苏集束化治疗： 6h内达到复苏目标： 中心静脉压（CVP）812mmHg； 平均动脉压65mmHg； 尿量0.5ml/kg/h； ScvO2或SvO270%。 n确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的 治疗措施： 血清乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗； 如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏（ 20ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药物， 维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg， ScvO270%。 时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监测 CVP和 ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标，“ 黄金6小时” n24小时集束化治疗内容： 积极的血糖控制，150mg/dl； 小剂量糖皮质激素的应用； 机械通气患者的平台压30cmH2O； 重组活化蛋白C的使用。 “白银24小时” n Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的 研究表明，若能在严重感染发生6小时内实现复 苏目标，严重感染的28天病死率能从49.2%降低 到33.3%，60天病死率从56.9%降低到44.3%； n 英国的一项前瞻性、双中心的研究显示， 101例严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6 小时内达到感染的集束化治疗复苏目标组病死率 为23%，而6小时未达标组病死率为49%；与24 小时内未达标组比较，71例严重感染和感染性休 克患者，若在24小时内达到复苏目标，则病死率 从50%下降到29%。 如何达到目标？ 1.积极的液体复苏； 2.输注浓缩的红细胞； 3.多巴酚丁胺的应用（最大剂量可达20ug/kgmin） 。 EGDT最新进展 n1.镇静镇痛 有利于降低脓毒症患者的氧耗 n2.液体复苏的反应性 补液过程中，CVP数值的动态变化能更好地体现 液体复苏的反应性，以液体复苏反应性指标代替 CVP值作为复苏的第一指标。正压通气者，可用 每搏输出量变异率（SVV)、脉压变异率（PPV)， 此外，尚有收缩压变异（SPV)等指标。 n3.滴定平均动脉压（MAP) 在实施EGDT时将平均动脉压水平提高到75- 85mmHg应该作