結核病簡介

結核病簡介結核病簡介 2011-11-01 黃俊凱 醫師 義大醫院 感染科 歷史上的結核名人？歷史上的結核名人？ 兩灣似蹙非蹙籠煙眉，一雙似喜 非喜含情目，態生兩靨之愁，矯 襲一身之病；閒靜如矯花照水； 形動如弱柳扶風 香魂一縷隨風散，愁緒三更入夢 遙 林黛玉吐出一口痰來，痰中一縷 紫血，吐了一盒子痰血。 結核病的致病菌結核病的致病菌 結核病是由結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis, M. TB) 所引起。 結核菌是長110 m，寬0.20.7 m而略為彎曲的細長桿 菌，無鞭毛、無芽胞、無莢膜。 細胞壁富於脂質而會妨礙色素的通過，因而不易染色， 一旦染色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌(acid-fast bacilli)。 屬於好氧菌，發育最宜溫度為37C，最宜酸鹼度PH為 6.47.0。結核菌的分裂速度很慢，約每20小時分裂一次。 結核菌對外界抵抗力甚強，在陰暗處結核菌可生存二至 三個月不死。 結核分枝桿菌結核分枝桿菌 結核菌在顯微鏡下的形 (耐酸染色) 結核菌在電子顯微鏡下的形 結核病的傳染途徑結核病的傳染途徑(1)(1) 結核病的傳染方式曾有飛沬傳染(droplet)、塵埃(dust)、 及飛沫核(droplet nuclei)傳染等學說，而以飛沫核傳染論 最為人所接受。 帶菌的結核病患者常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽 、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些飛沫在塵 埃中，乾燥後飛沫殘核飛揚飄浮在空中，直徑小於5m 的飛沫殘核便可經由呼吸道到達正常的肺胞，造成感染 。 常常使用空氣傳染(air-born infection)一詞，強調即使離 開感染源甚遠，也可能受到感染，不能掉以輕心。 傳染途徑圖示傳染途徑圖示 - 主要是飛沫核傳染 - 結核病的傳染途徑結核病的傳染途徑(2)(2) 直接吸入病人咳出的飛沫也是傳染途徑之一。 結核病感染的另一特徵是感染很難發生，因為結核菌 很不容易到達肺的末梢部位。 傳染最常發生在較親密的接觸者，常常發生在親近的 人，或居住在同房屋者。 結核病通常不會經由衣服或食器傳染。 飲用未經適當消毒之牛奶亦可能得到腸結核，再擴散 至身體其他器官，但目前幾乎沒有這種情況發生。 為什麼會得到結核病？為什麼會得到結核病？ 肺結核的自然史肺結核的自然史 感染後約有10% 的人終其一生會發病, 但我們無法預估誰會發病 傳播 初次感染 潛伏性感染 再活化發病 約有30%的接觸者受到感染,且 初次感染並沒有明顯的症 感染未必發病感染未必發病 感染發病 皮膚試驗 肺結核病人都會傳染肺結核病人都會傳染? ? 痰液檢查出結核菌者，稱 傳染性結核病人才會傳染 給其他人 傳染力比較高的情況 痰抹片陽性 咳嗽明顯 肺部有開洞 沒有接受治療 “ “典型典型” ”結核病的臨床表現結核病的臨床表現 症不明顯且病程緩慢 胸部症 咳嗽 (常常帶有痰) 咳血 胸痛 (通常是肋膜性胸痛) 非特異性的全身症 (小孩和愛滋病毒感染者較 常見) 肺外症 (若為肺外結核的話) 65 - 80 %的患者有發燒的情形 畏寒/夜間盜汗 疲勞/倦怠 食慾不振/體重減輕 然而約有10-20%的結核病患者 在診斷時並無任何症。 非特異性的全身症非特異性的全身症 九成以上的通報病人是肺結核病 結核病不只在肺部產生疾病結核病不只在肺部產生疾病 病患有持續二至 三週以上未明原 因的帶痰咳嗽， 都應評估是否罹 患結核病。 線索一：長期咳嗽線索一：長期咳嗽 線索二：危險因子線索二：危險因子 近期感染的危險因子： - 接觸活動性結核病個案 - 職場上的暴露：例如醫療人員 - 擁擠的環境：例如監獄、養護機構的住民及工作 人員、補習班等。 - 最近曾入住醫療相關機構 身體檢查在輕中度的患者可以是完全正常的。 胸部檢查 - 囉音、鼾音；如果有肋膜積液的話，該部位的呼吸音可能 消失，敲診可發現濁音。 肺外檢查 (某些特定部位) - 淋巴腺腫、皮膚病灶、骨頭壓痛、頸部僵硬等等。 這一系列的身體檢查雖不具特異性，卻可以幫助 我們找出結核病所侵犯的肺外部位。 身體檢查身體檢查 怎樣檢查肺結核病？怎樣檢查肺結核病？ 驗痰 胸部光檢查 評估異常的胸部評估異常的胸部X X光片光片 所有胸部X光檢查懷 疑有結核病的患 者，都應該要在治 療前收集痰液進 微生物學的檢查。 典型的表現 - 再活化結核、後初次感染 結核。 分佈 - 上肺葉的頂節/後節 - 下肺葉的上節 - 單獨上肺葉前節的侵犯是 相當少見的。 這是結核病嗎？這是結核病嗎？ 這是結核病嗎？這是結核病嗎？ 非典型的表現 - 初次感染結核 分佈 - 任何肺葉都可能侵犯 (有下 肺葉為主的傾向)。 - 肺泡實質化病變 - 少見開洞的情形(104/cc才容易發現結核菌，培養只要 10隻細菌/cc ，即可能培養出來。 可做分枝桿菌菌種鑑定 可做藥物敏感性試驗 瞭解是否有抗藥性？ 培養之結核菌可提供基因之分析，以作為病 學及院內感染、實驗室交叉污染之比對。 結核菌的培養結核菌的培養 痰塗片陰性肺結核之診斷必須符合下列條 件： 至少三套痰液耐酸染色之鏡檢為陰性。 胸部X光之病灶符合活動性肺結核之變化。 病情在使用一週之廣效性抗生素治療無反應 （不宜使用抗結核藥、 fluoroquinolones或 aminoglycosides）。 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。 痰塗片陰性肺結核之診斷痰塗片陰性肺結核之診斷 總結 長期咳嗽應該要懷疑結核病，並做適當的診斷評估。 當病人曾接觸結核病患者或是具有罹患結核病之相關 危險因子的話，更應該要審慎懷疑結核病的可能性。 在結核病高盛率的地區，鏡檢塗片耐酸性染色對於診 斷結核病的特異性是相當高的，也是診斷結核病最快速 的方法。 在痰液鏡檢塗片耐酸性染色為陰性的情況下，若仍高度 懷疑結核病的可能性，那麼胸部X光檢查可以幫助進一 步確定診斷，但是在一般的情況下，X光片本身並不足 以正確診斷結核病。 痰塗片陰性肺結核之診斷痰塗片陰性肺結核之診斷 對症不以為意而延遲就醫 痰: 抹片 培養 確診 抹片陽性者，傳染力較高，其次是培養陽性的人 痰培養需費時八週，才能更確定傳染性的有無 在有症到被診斷之前，最容易傳染給身邊的人 肺結核診斷不易且耗時肺結核診斷不易且耗時 曾與確診病患接觸，是得病最重要的危險因子 接觸者定義 與確診之結核病個案共同居住者 與指標個案於可傳染期間一天內接觸8小時以上 或累計達40(含)小時以上之接觸者 為了提早發現結核病患並及時治療，曾與確為了提早發現結核病患並及時治療，曾與確 定病患接觸者需依規定完成接觸者檢查定病患接觸者需依規定完成接觸者檢查 配合衛生局及醫師完成結核病接觸者檢查， 包括 檢查是否已有症 胸部X光片檢查 若接觸到的個案，傳染性較低，經醫師評估後， 每半年進胸部X光片檢查達兩年就足夠了 如果是結核病的接觸者該怎麼做如果是結核病的接觸者該怎麼做? ? 接觸者檢查結果接觸者檢查結果 臨床或X光片強烈 懷疑肺結核 或肺外結核 X光片 X光片正常，無傳染力 結核菌素測驗 陽性(10mm) 結核菌素測驗 陰性(10mm) 開始六個月以上 4種抗結核藥物治療 建議開始用一種抗 結核藥物進潛伏 性結核感染治療 被傳染到的機會小， 按後續通知，完成每 半年一次的X光片， 並注意前述發病症 接受適當治療的病人，目前皆不具傳染力 希望確保同學們的健康，所以安排後續接觸者檢查 如果所有人的胸部X光都正常，上學就和 以往一樣的安全，也表示沒有傳染性的病人， 我們希望大家能配合衛生單位相關的措施， 儘量避免有病人但沒找到，而萬一出現的話 ，也能早期診斷治療 孩子現在上學安全嗎孩子現在上學安全嗎? ? 在未來兩年內接受衛生單位或醫師的安排進必要 的胸部X光檢查，且要進”自我健康監測” 畢業時提供正確聯絡資訊給校方，以便統一追蹤 往後若有類似症在就醫時要”主動”提醒醫師: 我曾