产科重症难治性休克复苏与大量输血课件

产科重症难治性休克复苏 与大量输血 暨南大学第二临床学院 深圳市人民医院妇产科主任 苏放明 背景 孕产妇死亡顺因 产科质量提高后的问题 进一步降低孕产妇死亡率的挑战 基层医院面临的实际问题（休克复苏、纠 正DIC、成分输血） 产科的最基本问题： 出血休克DIC 抗休克、DIC（止血、输 血、纠正凝血功能障碍） 产科出血的特殊性 手术、创伤、分娩是否导致出血？ 如果血管的闭合性得到恢复，仍出血则可 能与如下因素有关： 凝血功能 血小板的数量与功能 微小血管的收缩功能 产科子宫的收缩功能 产科出血常常是导致孕产妇死亡的重要原因 出血休克DIC死亡 定义 重症难治性休克（irreversible shock）： 指一般的抢救治疗措施难以逆转的休克 状态，已进入休克的第三阶段微循环衰竭 期，此期常与DIC的发生有关。 收缩压长时间低于50mmHg，甚至发生 了心跳呼吸骤停。 休克认识的历史过程 休克 ：受到打击或创伤而病危的状况。 (Shock) 1737年提出，认识的4个阶段： 描述临床表现 急性循坏紊乱 血压下降，休克肾 微循环学说 有效循环血量减少，休克肺 细胞分子水平 促炎抗炎因子，体液因子 休克病因及共同发病环节 病因分类： 失血、失液、创伤、烧伤、感染、过敏、 神经性、心源性、心外阻塞。 共同发病环节： 血容量减少 血管床容积增大 心排出量降低 休克发生的原因、始动发病学环节和共同基础 失液 创伤 烧伤 出血 感染 血容量 血浆减少 全血丢失 过敏 心脏病变 心外病变 血管舒缩 功能异常 心肌收缩力 回流减少、射血受阻 心排出量 血管床容积 血流分布异常 细胞及器官功能异常 有 效 循 环 血 量 减 少 微 血 管 功 能 异 常 渗出 继发 疼痛 休克的三个阶段 休克早期、休克代偿期、微循环缺血缺氧 期 休克中期、休克进展期、微循环淤血缺氧 期 休克晚期、休克不可逆失代偿期、微循环 衰竭期 休克早期又称休克代偿期 休克早期又称休克代偿期、微循环缺血缺 氧期： 血液重新分布、自身输血、自身输液 临床表现：面色苍白、四肢湿冷、脉搏细 速、尿量减少；神志清楚；血压略降、甚 至正常，但脉压明显缩小。 休克代偿期机体变化示意图 循环血量减少 中心静脉压降低心排出量减少平均动脉压降低 心血管反射 抑制迷走神经刺激交感神经 迷走神经对心脏的影响减弱交感神经对心血管的影响增强 选择性血管收缩 容量血管收缩/阻力血管收缩 恢复循环血量 保证生命脏器血液供应 心率 加快 心肌收缩力增强 增加心排出量 平均动脉压回升 “自身输血” “自身输液” 血液重新分布 休克中期即休克进展期 休克中期即休克进展期、可逆性失代偿期或微循 环淤血性缺氧期： 酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变 学的改变、内毒素等的作用。 临床表现：血压进行性下降，心脑血管失去自身 调节或血液重新分布中的优先保证；肾血流量长 时间不足出现少尿无尿；皮肤发凉加重、发绀， 可出现花斑。 休克进展期机体变化示意图 心排出量减少，交感神经系统功能亢进 胃肠道缺血 血管过度收缩 肾功能减退 肾缺血 毛细血管通透性增高、血浆外渗、回心血量减少、心排出量进一步减少 溶 酶 体 酶 释 放 肠 道 细 菌 移 位 及 毒 素 释 放 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 功 能 减 退 RAA系统激活 微循环 缺血缺氧 循环毒素水平增高 局部舒血管物质增多/ 血流缓慢血液流变学紊乱 微循环 淤血缺氧 代谢性 酸中毒 休克晚期即休克不可逆失代偿期 休克晚期即休克不可逆失代偿期、休克难 治期或微循环衰竭期： 休克中期的病理改变进一步加重。血压下 降升压药难以维持，中心静脉压降低；毛 细血管无复流；出现DIC的改变。 休克难治期机体变化示意图 长时间心排出量减少和动脉血压明显降低 胃肠道缺血 冠脉血流减少 呼吸 抑制 脑血流减少 回心血量减少、心排出量和血压进一步下降，形成或加重恶性循环，多器官功能障碍或衰竭 心 肌 抑 制 性 体 液 因 子 释 放 肠 道 细 菌 移 位 及 毒 素 释 放 单 核 吞 噬 细 胞 系 统 功 能 减 退 心血管代偿 机制失灵 心肌收缩力 降低 循环毒性因子水平增高 循环衰竭/ 血管平滑肌麻痹 全身缺氧 DIC 毛细血管损伤 通透性增高、血浆外渗 休克微循环障碍示意图 重症难治性休克复苏的新观点 功能性毛细血管密度（FCD）： 指单位面积上开放血液流动的毛细血管数 ，动物实验证明FCD与休克动物的预后密 切相关。 FCD与内皮细胞释放NO的程度相关，而切 应力又是促进血管内皮细胞释放NO的重要 因素，切应力与血液粘度成正比。 血液过度稀释带来血液粘度和切应力下降 ，使NO释放减少，会引起微血管收缩、毛 细血管塌陷和功能性毛细血管密度减低， 而影响抢救存活率。 动物实验表明：输入等失血量或1.5倍失血 量的动物，其存活率反而低于给一半失血 量的动物。 血液过度稀释的后果 血液稀释、粘滞度下降 血管壁应切力降低 一氧化氮释放减少 微血管收缩、毛细血管塌陷 功能性毛细血管密度下降 抢救存活率降低 血液稀释是指血细胞比积50109/l 尿量：30ml/h或0.5ml/kg/h是休克纠正的指标 。 经皮血氧饱和度：95% 中心静脉压612cmH2O 血乳酸浓度或清除率：40%（2000ml），给新鲜冰冻 血浆，补充凝血因子。（临床输血学人卫 ） 大量输血： 2500ml患者即有出血倾向； 5000ml，约1/3的患者有出血倾向； 输血达7000ml时患者必会发生出血； 凝血因子和血小板的稀释可能是导致出血的主要 原因； 有专家描述大量输血患者的致命三联症为:凝血病 理、酸中毒和低体温 （引用文献出处省略） 围手术期输血的指征 Hb100g/L，不必输血，但孕产妇在不出血 的情况下，很多人Hb2000ml，输 6000ml液体，转入第3天发生肺水肿。 晶体液应该20 30ml/kg 临床病例 ，疤痕子宫，35周，中央型前置胎盘 2:55出血400ml，5:15手术，胎盘剥离处出血，8 点左右术中共出血3000ml，输红悬液单位，血 浆400ml,补液6700。后行全宫切除。 16:50 血压130 138/88 97mmHg，尿量 5300ml，输红悬液12单位，血浆300ml,冷沉淀 26U,补液6700ml。 17:30转院前，抢救共出血6500ml,术前出血 400ml，输液27162ml,输红悬液36单位，冷沉淀 36U，冰冻血浆1000ml ,白蛋白80克。血压未降 ，尿量不少。 26天后死亡。 2009.9.1医院的病例对照 段容产产后出血失血性休克DIC-抢抢救成功病例 1/9（术0 天） 2/9（术后1天7点） 3/9（术 后2 天 7点 ） 4/9（术后 3天 7 点） 5/9（术后 4天 7 点） 6/9（术后 5天 7点） 9月7 日 9月8 日 术术中出血 （ml ） 8000 羊水（ml ） 600 腹腔引流 液（ ml） 2100150036001600140060000 进进食0004001130550430770 尿量（ml ） 21008502600450 1400 1650 35004803200 1900 3 5 0 补补液（ml ） 158501720201014402504348028651895 输红悬输红悬 液 （U ） 2261200000 输输血浆浆(ml ） 1600200026000000 输输冷沉淀 (U) 4010 0000 输输血小板 （U) 20 10 0 输输全血（ ml） 300 HGB（g/L ） 72 85.148.3069.5 6970.896.4 94100 122.6 126. 3 127121128.4 Hct（）22 25.6714.2620.46 20.120.99 28.6 28.830.7 36.96 37.8 3 38.936.138.46 Plt（ X10 9/L ） 90 10596626247 66 4392136165127178219 纤维纤维 蛋白 原（ g/L ） 1.17 1.852.381.61 2.22 3.813.35 1.59 1.86 1.441.97 AT-() 7697 成分输血在产科重症难治性休克 病人抢救中的作用 瞳孔已散大是否还要抢救？ 罗湖妇幼保健院病例：大年初一 2006年罗湖区医院病例 龙岗妇保院病例 总 结 1、休克的微循环学说 2、重症难治性休克的概念 3、功能性毛细血管密度、无复流。 4、控制性复苏术治疗未控制性出血性休克 、允许的低血压复苏术、全身炎症反应综 合症。 5、大量出血与大量输血的概念 6、成分输血在重症难治性休克病人抢救中 的作用。 谢谢！ Dr3uhd3uhd3u 断喉弩好多年课代表卡不都快递吧4坤角儿4进而34就可4蛕?D脙#軟媁?vo滂焜?蔣 鳄NP“觞?F瀢?鷲2SXWJ 扱 ;$E锴?咼?wb,O?hW 芀嚙 C八 ?迎q ?& 锃?.楧D峘?wB賛装 綄?衈瞹?嘁?尥?b袦20?箻yF邴?詑1攗檢锟袥匏=憌?&丹?鐘w鲽毨G艟*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn *唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?yF邴?詑1攗檢锟袥匏=憌?&丹?鐘w鲽毨G艟*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn *唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?yF邴?詑1攗檢锟袥匏=憌?&丹?鐘w鲽毨G艟*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn 唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn 唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?yF邴?詑1攗檢锟袥匏=憌?&丹?鐘w鲽毨G艟*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn 曦*唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?yF邴?詑1攗檢锟袥匏=憌?&丹?鐘w鲽毨G艟*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn 曦*唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?yF邴?詑1攗檢锟袥匏=憌?&丹?鐘w鲽毨G艟*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn *唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?yF邴?詑1攗檢锟袥匏=憌?&丹?鐘w鲽毨G艟*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn 唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜?jMR=cZ?X?Pox 邦漺“癬c荵“ 挜FQ?*鍚揝?剾 貀窴*権?K1 猞 i?僗野x.?= 萙S?穊堺e崖?*g繍 Y犡cn *唇?竟瘡缀頎 y ?挤lo睈y軩%q1?r?. 鍼t滜