肾功能衰竭本科课件

Renal Failure 2018/12/21 概 述 肾的生理功能 排泄功能 代谢产物、药物、毒物； 调节功能 水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能 肾素、EPO； 肾功能不全（renal insufficiency）：是由于某些 原因使肾脏泌尿功能严重障碍，体内代谢产物不 能充分排出，并有水、电解质和酸碱平衡紊乱， 以及肾脏某些内分泌功能障碍的临床综合征。 肾功能不全的基本发病环节 肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍 重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍 肾功能不全分类 急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭 Chronic renal failure 尿毒症 Uremia 突出表现：少尿或无尿，称少尿型肾衰；但有少数病人尿 量并不，称非少尿型急性肾衰。 是指各种原因引起的两肾泌尿功能在短 期内急剧下降，导致代谢产物在体内迅速 积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮 质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由 此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合 征。 （acute renal failure, ARF） 急性肾功能衰竭 2018/12/21 一、急性肾功能衰竭的病因和分类 肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症，肾小管无损伤 尿量减少，尿比重1.020， 尿钠 40 肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010 尿钠40mmol/L，尿/血肌酐 1.02050040 尿/血肌酐比40:120:1 尿蛋白阴性或微量 尿常规正常各种管型和细胞 治疗与反应 应迅速补充血容量 需严格控制补液量 使肾血流恢复，GFR 量出而入 补液后 尿量迅速增多 尿量持续减少 病情明显好转 甚至使病情恶化 少尿期氮质血症 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 体内氮源性代谢产物不能排出 血中非蛋白氮含量增高 少尿期水中毒 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 水肿 低钠血症 细胞水肿 少尿期高血钾症 (急性肾衰最危险的并发症 ) 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 尿钾排出减少 细胞内钾外释 摄入钾过多 少尿期代谢性酸中毒 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 肾排酸功能降低 体内固定酸生成增多 少尿期内分泌异常 少尿期 多尿期 恢复期 尿的改变 氮质血症 水中毒 高钾血症 代谢性酸中毒 内分泌异常 多尿期 少尿期 多尿期 恢复期 尿量4006000ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下 可出现脱水、低钠 恢复期 少尿期 多尿期 恢复期 肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区 不能形成。 非少尿型急性肾功能衰竭 非少尿型ATN,系指患者在进行性氮质血症期内每 日尿量持续在400ml以上，甚至可达1000ml2000ml。 特点：尿浓缩功能障碍，所以尿量没有明显 减少，尿钠含量较低，尿比重也较低。尿沉渣 检查细胞和管形较少 。GFR减少，可以引起氮 质血症，但因尿量不少，故高钾血症较为少见 。 (一) 治疗原发病 (二) 对症治疗 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 四、防治的病理生理基础 慢性肾功能衰竭 （chronic renal failure,CRF） 是指各种病因作用于肾脏，使肾单位 遭到慢性进行性破坏，以致残存的肾单位 不能完全排出代谢废物和维持内环境恒定 ，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，代谢 产物在体内积聚，以及肾内分泌功能障碍 等一系列临床综合征。 （二）继发于全身性疾病的肾损害 糖尿病肾病 高血压性肾损害 狼疮性肾炎 过敏性紫癜肾炎 一、慢性肾功能衰竭的病因 （一）原发性肾脏疾病 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 多囊肾、结石、肿瘤 肾 功 尿毒症 能 衰 竭 肾功能衰竭 的 临 肾功能不全 床 表 现 肾功能储备降低 25 50 75 100 内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%） 二、慢性肾功能衰竭的发展进程 失代偿期 疾病肾功能障碍 ？ 肾单位 进行性丧失 思考题： CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能 的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么? 疾病 肾单位受损 丧失功能 GFR 健存肾单位代偿GFR 三、慢性肾功能衰竭的发病机制 （一）健存肾单位学说 （Intact nephron Hypothesis） 肾内两种肾单位：遭到破坏功能完全丧失的 肾单位；轻度损伤或仍属正常具有代偿功能的健 存肾单位。 慢性肾脏疾患 肾单位 GFR GFR VitD3 血磷 肾排磷 肾排磷 酸中毒 肾排磷 血磷、血钙 血磷 肾小管重吸收磷 PTH 血钙 （健存肾单位） 血钙 溶骨 肾性骨营养不良 “ “矫正矫正” ” “ “失衡 失衡” ” （二）矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis ） 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积生长因子 肾小球硬化 肾脏病变 肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 血小板聚集，微血栓形成 （三）肾小球过度滤过学说 （Glomerular Hyperfiltration Hypothesis） 四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化 （一）泌尿功能障碍 （二）氮质血症 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）肾性贫血和出血倾向 肾单位大量破坏，肾血流极度GFR原尿形 成少尿。 （一）泌尿功能障碍 1、尿量的变化： 夜尿：CRF早期变化 多尿：常见变化（2000ml/24h） 机制：大量肾单位被破坏后，残存肾单位代偿性 血流，GFR强迫性利尿；原尿中溶质渗透 性利尿；髓袢受损髓质高渗环境不能形成尿 液浓缩功能减低。肾远曲小管和集合管上皮细胞 受损对ADH反应性重吸收水 少尿：CRF晚期表现 蛋白尿、血尿、脓尿及管型 2、尿渗透压的变化 早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常， 出现低比重尿或低渗尿。晚期肾浓缩功能 和稀释功能均丧失，出现等渗尿。 3、尿成分的变化 （一）泌尿功能障碍 1、尿量的变化 3、血浆尿酸氮 （二）氮质血症 、血浆尿素氮（BUN） 根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素 负荷的影响。 2、血浆肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆肌酐浓度 反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目 。 晚期，GFR酸性代谢产物不能排 出AG增高型正常血氯代谢性酸中毒 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 、代谢性酸中毒 机制: 肾小管排NH4+、泌H +：肾血流 肾小管产NH3原料（谷氨酰胺）供应 或对其利用障 碍产NH3排NH4+排H +Na +重吸收 NaHCO3重吸收 Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl - AG正常型高血氯性酸中毒 钠代谢障碍: “失盐性肾” 严重低钠危及患者生命,而补钠易加重 肾性高血压,故存在治疗矛盾。 慢性肾功能不全患者为何失钠？ （三）酸碱平衡和电解质紊乱 2、钠水代谢障碍 肾脏对钠水负荷的调节适应能力减弱。 3、钾代谢障碍 CRF肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少,血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低,易 出现高钾,低钾 晚期发生高钾血症 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 （三）酸碱平衡和电解质紊乱 4、镁代谢障碍 高镁血症 5、钙和磷代谢障碍 （四）肾性骨营养不良 慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和 VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能 亢进、慢性酸中毒等所引起的骨病， 称肾性骨营养不良。 钙和磷正常代谢 , 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+.P成绩常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制 近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水 平。 血磷升高 早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高 （四）肾性骨营养不良 慢性肾衰晚期:血磷 GFR血磷血Ca2+甲状旁腺功能 亢进PTH分泌 肝肾功能PTH降解、排出 因为残存肾单位太少 肾不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷释放 从而形成恶性循环，血磷不断升高 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 （四）肾性骨营养不良 c、CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜 钙吸收 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 血钙 a、血磷 Ca2+.P成绩常数不变血钙 b、血磷磷酸根从肠道排出，与食物中 钙结合成磷酸钙钙吸收 （四）肾性骨营养不良 PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质 疏松、佝偻病 Ca2+.P成绩常数70转移性钙化 （骨质硬化、软组织钙盐沉积 ） 1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进 （四）肾性骨营养不良 2.VitD代谢障碍 CRF时，肾单位受损，1.25-(OH)-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨 髓腔中纤维性骨炎;溶骨作用骨质软化 （四）肾性骨营养不良 3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1.25-(OH)-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状 （四）肾性骨营养不良 慢性肾衰 血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨钙化障碍 肾性骨营养不良 肠Ca2+吸收 骨盐溶解 骨Ca2+ 低钙血症 PTH 肾性骨营养不良发生机制 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 钠水排出减少 钠水潴留 血容量增加 心输出量增加 GFR降低 肾实质破坏 肾髓质PGA2 E2减少 （-） （-） （五）肾性高血压 2、出血倾向 出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 血小板功能异常的表现是：血小板的粘附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能减退； 血小板第三因子释放受抑 。 （六）肾性贫血和出血倾向 1、肾性贫血 发生机制：促红细胞生成素减少；血液中毒性 物质的潴留抑制RBC合成；铁和叶酸 不足；红细胞破坏增加；出血 概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状 尿毒症 （uremia） 毒性物质蓄积在尿毒症的发病中起着重要作用 。 比较公认的几种尿毒症毒素 ： （一）甲状旁腺激素（PTH） （二）胍类化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素 （五）胺类 （六）其他：肌酐、尿酸、酚类等。 一、尿毒症毒素 PTH能引起尿毒症的大部分症状和体征： 可引起肾性骨营养不良； 可引起皮肤瘙痒； 可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成； 血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还 能破坏血脑屏障的完整性； 软组织坏死，甲状旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血 内大量蓄积； PTH还可引起高脂血症与贫血等。 （一）甲状旁腺激素（PTH） 一、尿毒症毒素 2018/12/21 （二）胍类化合物 甲基胍是毒性最强的小分子物质。给狗注入 大量甲基胍后，可出现血尿素氮增加、红细胞寿 命缩短、痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等十分类似 人类尿毒症的表现。在体外，甲基胍可抑制氧化 磷酸化过程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制 脑组织的转酮醇酶的活性，可影响脑细胞功能 ，引起脑病变。 高浓度中分子量毒素可引起周围神经病变 、中枢神经病变，抑制红细胞生长，降低胰 岛素与脂蛋白酶活性，血小板功能受损，细 胞免疫功能低下，性功能障碍和内分泌腺萎 缩等。 中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一类 物质。它包括正常代谢产物，细胞代谢紊乱产生 的多肽，细菌或细胞碎裂产物等。 （三）中分子量毒素 尿素的毒性作用与其代谢产物即氰酸盐有关 ，氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生 物，可抑制酶的活性。突轴膜蛋白发生氨基 甲酰化后，高级神经中枢的整合功能可受损 ，产生疲乏、头痛、嗜睡等症状。 （四）尿素 尿素是体内最主要的含氮代谢产物。 二、尿毒症时的功能代谢变化 及其发病机制 尿毒症时，除泌尿功能障碍，水 、电解质和酸碱平衡紊乱，以及贫血 、出血、高血压等进一步加重外，还 出现全身各系统的功能障碍和物质代 谢紊乱。 （一）神经系统 1、中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血 2、外周神经病变(感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致 （二）心血管系统 CRF晚期（尿毒症） 心律紊乱 心衰 尿毒症性心包炎 高钾 干扰钙内流 心肌兴奋-收缩藕联障碍 酸中毒 肌浆网释钙障碍 肾性高血压 压力负荷增加 代谢毒物潴留 纤维蛋白性心包炎 （三）呼吸系统 尿毒症 潮式呼吸 肺钙化 肺水肿 呼吸抑制 肺通气 PaCO2 呼吸兴奋 PaCO2 高血磷 与钙结合 心衰 肺静脉 回流受阻 代谢毒 物潴留 肺泡毛细血 管膜通透性 氮质血症 尿素弥散至消化道 氨 尿素酶 胃肠粘膜产生炎症 溃疡 肾脏疾病 肾实质破坏 胃泌素灭活 PTH 胃泌素 胃酸分泌 （四）消化系统 （五）内分泌系统 （六）皮肤变化 （七）免疫系统 （八）代谢障碍 二、尿毒症时的功能代谢变化 及其发病机制 慢性肾功能衰