2010从心脏性猝死谈起（精编）课件

LOGO 从心脏性猝死谈起 步长稳心颗粒 步长参仙升脉口服液 说明 1. 本幻灯片是为了满足进一步扩大5月24日召开的 第三届心脑血管病国际学术研讨会-J波综合征 国际学术研讨会会议效果专门制作 2. 本幻灯片分为“会议背景”、“J波和J波综合征” 、“快速性心律失常治疗现状和稳心颗粒”、“缓 慢性心律失常治疗现状和参仙升脉口服液”4部 分 3. 各地办可根据本区域实际情况，删减组合使用 高端应该突出“J波和J波综合征” 低端以“会议宣传”为主 4. 修改请办事处多与本区域“学术经理”沟通 说 明 4. 自本幻灯片下发之日一周之后起，将不定期检查 各地方使用情况及学习情况。至少要求医院代表至少要求医院代表 能使用本幻灯片召开科会。能使用本幻灯片召开科会。对无视幻灯片存在的 区域将追究学术负责人责任 5. 有疑问可致电：樊建锋 TL029-88318318-2196 QQ：30576287 6. 使用时，请删除本“说明” Contents 第三届国际心脑血管病研讨会1 J波与J波综合征2 快速性心律失常治疗现状3 缓慢性心律失常治疗现状4 WHY？ 心脏性猝死 v 心脏性猝死是由心脏原因引起的、骤然的和不可预测的、 从出现症状或症状加剧1小时内发生的自然死亡。 v 心脏性猝死是危害人类的最大的死亡原因，占心血管病死 亡总数的64%。 v 为了解开心脏性猝死的神秘面纱，步长公司特此邀请了国 际心脏电生理第一、二权威Charles Antzelevitch 教 授、严干新教授于2009年5月22日至30日分别在昆明 、北京、西安、广州4站胜利召开了第三届国际心脑血 管病诊治新进展研讨会国际J波综合征学术研讨会 ；2009年10月10日在北京第20届长城会心律学论坛 上召开了专场学术会，得到与会专家及业界的一致好评 ！ /zt/index.asp /zt/zt.asp Contents 第三届国际心脑血管病研讨会1 J波与J波综合征2 快速性心律失常治疗现状3 缓慢性心律失常治疗现状4 J波 vJ点是指心电图上QRS波结束与ST段起始的交界 点。 v J波是指心电图上介于QRS波与ST段之间，J 点 抬高振幅大于0. 1mV,时限大于20 ms,且与抬 高的ST段融为一体,形态呈圆顶状,驼峰状的心电 图波。 v又称为晚期波、 驼峰波或 Osborn波 图1. J波 J波电生理 v20世纪80年代后期，研究发现犬右心室外膜细 胞的重要特征是在动作电位1相与2相之间有一显 著的切迹，而心室内膜细胞动作电位上的切迹却 很小。 v心内外膜细胞间这种差别是由于心外膜细胞上存 在较大的瞬时外向钾电流所致。 v由于正常的心室电激动是从心内膜传导到心外膜 ，右心外膜细胞上的切迹可能在时限上与心电图 上的J波相对应，故推测心外膜细胞动作电位上的 切迹会在心室复极早期（即在QRS波后) 产生一 个跨壁的电压差，这个电压差在心电图上表现为J 波。 J波电生理 A.冲动由心室内 膜向外膜传导 时J波出现； B.冲动起自心室 外膜时，J波融 入QRS波。 v Epi心外膜； Endo心内膜 ；ECG心电 图 图2.心室激动顺序对J波的影响 J波 J波特性及作用 v特性 1. 出现与温度相关：部分或全部埋藏于QRS波 中的小J波会随着温度的降低而“长”出来。 2. 频率依赖性：当心率加快时，所对应的J波也 随之减小。反之，当心率减慢时，J波也随之 增大。 v特性作用 1. 可鉴别心电图QRS波后的驼峰状电位变化是 否是J波还是由于心室内阻滞所致； 2. 与心律失常的产生有关。 J波综合征 v是与J波有关的多种临床综合征的总称。 v包括 1. 生理性 心电图变异的早期复极综合征 2. 病理性 Brugada综合征 预料不到的猝死综合征(sudden unexplained death syndrome or sudden unexplained nocturnal syndrome) 特发性心室颤动(idiopathic ventricular fibrillation，特发性室颤) 。 早期复极综合征 v典型心电图表现 J波或J点抬高 V4-V6导联ST段呈弓背向下抬高 伴直立宽大的T波 v属正常心电 图变异，多见 于健康男青年 或运动员。 早期复极综合征 v一健康17岁男青年的体表心电图V5导联，可见 小的J波和ST段抬高 早期复极综合征 v 绝大多数的早复极综合征均为良性临床表现 v 少数患者可能会发生恶性室性心律失常事件，因而对于具 有下述特点的早复极综合征患者给与高度重视： （1）有反复晕厥病史； （2）猝死生还者； （3）有猝死家族史； （4）J波异常增大。 v 对于如能通过长程心电记录或心脏电生理证实晕厥与恶性 室性心律失常相关者和猝死生还者，均应植入ICD。 v 对于（3）和（4）应予以进一步评价和随访。 Brugada综合征（BrS ） v概念 心电图（ECG）：特征性的Brugada波，即右 胸前V1-V3导联ST段穹窿型抬高或J波出现为特 征，往往伴有T波倒置。 伴致死性室性心律失常 或心脏猝死或家族史 具有遗传异质性的心脏 电紊乱疾病 Brugada综合征（BrS ） v电生理基础 心室外膜细胞动作电位穹顶的形成是内向电流(钙 与钠电流)与外向电流动态平衡动态平衡的结果。 当右心室部分外膜细胞动作电位穹顶发生完全丢 失时，就产生了两个电压梯度： 右心室透壁电压梯度导致ST段抬高； 右心室外膜表面上复极梯度导致2相折返。 v意义 从机制上解释了患者的心电图现象及心脏性猝死的 原因。 猝死综合征 v夜间猝死综合征：发生有区域性和独特的临床表 现，因此目前认为是一种独立的临床综合征 v原因不明。 v主要分布在东南亚（在老挝称为Tai-lai，在日本 成为Pokkuri，在菲律宾成为Bangungut） v主要累及中青年男性，夜间出现呼吸困难、梦魇 、猝死。 vBrugada综合和征可能是潜在的原因之一。 v预料不到的猝死综合征和特发性室颤是同一临床 病种。 特发性心室颤动 vAizawa等在1992及1993年报道了几例特发 性室颤：下壁导联上出现较大的J波。 vKalla等报道：病人心电图下壁导联上J波与ST 段抬高在心率减慢时增大与增高，在心率加快时 变小与降低（下图）。 v类似的病例近年多有报道，其室颤由依赖于Ito 的2相折返所引起。 特发性心室颤动 J波与ST段的频率依赖性 A.一亚裔男子心脏性猝死患者心 电图下壁II、III、aVF导联 显示大的J波和ST段抬高。胸 前V4V6导联也显示J点和 ST段抬高，即早期复极综合征 ； B.当患者在活动平板上跑步时， 心率加快伴随J波减小(II、 III、aVF导联)，J点压低 (V4V6导联)和ST段回归正 常； C.患者心电图记录显示R-on-T室 性期前收缩及其触发的心室颤 动。 早复极综合征、特发性室颤 和Brugada综合征比较 早期复极综合征特发性室颤Brugada综合征 解剖部位左前侧壁下后壁右心室 心外膜Ito密度小中大 J波幅度小中大 ST段抬高V4-V6II、III、aVFV1-V3 ST段动态变 化 心动过缓 抬高 钠阻滞剂抬高 心动过缓 抬高 钠阻滞剂抬高 心动过缓 抬高 钠阻滞剂抬高 性别男男男 室颤？有有 奎尼丁效应？ST正常并抑制室颤ST正常并抑制室颤 基因突变？SCNSCN 特发性室颤、猝死综合征 和Brugada综合征比较 分 组 解剖 部位 外膜 Ito密 度 J波 幅 度 ST段 抬高 心室 颤 动 性 别 取 向 奎尼丁 基因突 变 特发性心室颤 动/预料不到 的猝死综合征 左心 室下 壁 中？中 II、III 、aVF 导联 有 男 性 使ST段正 常，抑制 心室颤动 ？ Brugada综合 征 右心 室 大大 V1 V3导 联 有 男 性 使ST段正 常，抑制 心室颤动 SCN (20% 30%) v 将三者统称为J波综合征突出反映了Ito调控的J波在心律 失常发生中扮演着重要角色 v 三者之间的差别仅仅由J波或Ito大小及解剖部位不同所致 J波诊断 v严格标准，紧密结合临床病人的具体情况进行鉴 别诊断 在体温过低、高钙血症、脑外伤或蛛网膜下腔出血时，J 波明显增宽、增高,预示可能发生致命性的恶性心律失常 ，称为“病理性J波”。 临床最多见的是无症状的青壮年健康人，是“功能性J波” ，可诊断为早期复极综合征。 对40岁以上的男性，有症状的病人，要特别警惕急性冠 脉综合征超急期的可能性，唯一办法是严密监护，每5- 10分钟复查心电图； 有症状的病人还可能有Brugada综合征、特发性室颤， 急性心包炎，心肌病，食管炎，各种感染等等。 异常J波和J波综合征是心脏 性猝死高危预警的新指标 v心脏性猝死的心电图高危预警的指标有： QT间期延长（460/480ms） QT间期缩短(350/330ms) QT离散度增大（80/100ms） T波交替（TWA） Holter的心率变异、心室晚电位等。 v心脏性猝死发生的主要（还有其他）机制是跨室 壁离散度（TDR）增大诱发的2相折返性室速、 室颤。 v心脏性猝死的2相折返和心电图特点,可按离子流 机制、心电图和临床特点区分为二类： 异常J波和J波综合征是心脏 性猝死高危预警的新指标 v一类是以长QT综合征为代表的，快速延迟整流钾 电流（Ikr）、慢激活延迟整流性钾电流（Iks） 等外向钾电流外流减少或钙超载， 后除极触发机 制诱发的2位相折返。 u心电图表现为QT间期延长、QT长短交替、T 波交替、Tp-Te延长和QT离散度增大等。 u临床常见于心室肥厚、陈旧性心梗、慢性心衰 和各种药物所致的QT间期延长等。 异常J波和J波综合征是心脏 性猝死高危预警的新指标 v另一类以Brugada综合征为代表，心外膜瞬时 外向钾电流（Ito）增加，穹窿消失与心内膜的 电位差增大，诱发2位相折返性室速、室颤。 u心电图特点是J点抬高、J波形成，ST段抬高 ，且与T波的上升支融合为一体弓背向下，但 QT间期正常或偏短,可同时有T波交替、Tp- Te延长和QT离散度增大等。 u临床常见于急性冠脉综合征超急期的J波形成 和Brugada综合征、特发性室颤等J波综合征 。 心脏性猝死与心律失常 88%的心脏性猝死源于心律失常！ v 引起心脏性猝死的心律失常中，7580 是由恶性室性心律失常引起的，如室性 心动过速和心室颤动！ 20是由缓慢性心律失常引起的！ Contents 第三届国际心脑血管病研讨会1 J波与J波综合征2 快速性心律失常治疗现状3 缓慢性心律失常治疗现状4 快速性心律失常治疗现状 心脏起搏器治疗 机械方法兴奋 迷走神经 导管射频 消融治疗 直流电复律 和电除颤 治疗 方式 手术治疗药物治疗 抗心律失常药物安全性 致心律失常作用 负性作用 自律性 传导性 兴奋性 收缩性（肌力） 心外副作用 抗心律失常药物 电生理作用 新的心律失常原有心律失常的恶化 几乎所有的抗心律失 常药物都有致心律失常的作 用 CAST(Cardiac Arrythmia Suppression Trial) 心律失常抑制试验 试验目的：评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制 无症状或轻微症状的心律失常能否降低 心律失常性的病死率 试验对象：（n2309）心梗后6天至2年内，室早 6次/小时1727例患者（75）进入主 试验平均随访10个月。 结 论：类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状 性室性心律失常患者增加患者猝死和病 死率 Reference：N Engl J med,1989,321:406-412 J Am coll cardiol,1991,18:14-19,20-28 Circulation,1995,91:79-83 胺碘酮二代决奈达隆 v决奈达隆(Dronedarone) 由法国赛诺菲一安 万特公司开发 v背景： 胺碘酮是一种非常有效的抗心律失常的药物，用 于治疗房颤，却有几个严重的不良反应。 与胺碘酮相比，决奈达隆中没有碘酒成分，亲脂 作用比较小 因此人们曾经预测：决奈达隆的毒副作用作用比 较小，是胺碘酮的替代药物。 胺碘酮二代决奈达隆 v2004年欧洲心脏病年会，报道了2个非常重要的 有关抗心律失常药物的研究结果： 决奈达隆治疗房颤或房扑保持窦律研究 (EURIDIS) 决奈达隆治疗房颤或房扑保持窦律研究 (ADONIS) 根据治疗心律失常的标准，EURIDIS和ADONIS是有关房颤/房扑治疗的 规模最大的研究 v结论：决奈达隆对于预防有临床症状和无症状房 颤/房扑的复发都有效果 胺碘酮二代决奈达隆 ANDROMEDA 试验： v目的：决奈达隆在中一重度充血性心力衰竭患者 中的抗心律失常试验，评估其降低死亡率的情况 v性质：在丹麦、匈牙利、挪威、波兰、瑞典、荷 兰进行的双盲、安慰剂对照的研究。在1000例 充血性心力衰竭和心功能减退的高危患者中共入 选627例患者。 v结果：随访2个月后，出于安全性的考虑， 根据 数据及安全性监测组事先规定的原则，试验被提 前终止。 胺碘酮二代决奈达隆 ANDROMEDA 试验： v结果： 随访2个月后，决奈达隆组和安慰剂组分别有25 名(81)和l 2名(38)病人死亡。 主要死亡原因是由于心力衰竭加重(决奈达隆组l0 人，安慰剂组2人)。 出现不良反应事件总数两组无显著差别。 作为严重不良反应，决奈达隆组肌酐酸浓度增加 更甚于安慰剂组。 v结论： 严重心力衰竭和左心室收缩功能障碍患者 使用决奈达隆会增加由于心力衰竭恶化所致的死 亡。 中成药抗心律失常优势 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 源自千年经典名方组方立意 -炙甘草汤 源自GAP种植基地道地药材 源自先进生产技术 -超临界流体萃取 源自日韩进口全自动生产设备 步长宝鸡凤县、太白县党参基地步长汉中略阳黄精GAP基地 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 益气养阴 定悸复脉 活血化瘀 君药：党参 补中益气、安 精神、止惊悸 臣药：黄精 补脾气、滋心 阴，辅助党参 益气生血 佐药：三七 行瘀、止血、 定痛，兼补益 之力 佐药：琥珀 活血化瘀、平 肝安神 使药：甘松 开郁散滞、疏 理肝脾之气， 使君臣药补而 不滞 甘 松 1.中枢镇静，镇 静，抗休克 2.安全抗心律不 齐：对异位性室 性节律的抑制， 强于奎尼丁；而 在损伤性心房扑 动及乌头碱性心 房颤动方面的抑 制，与奎尼丁相 同。 3.扩张支气管 4.抗菌、驱风及 解痉 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 1.抗心律失常： 2.降低自律性； 减慢传导；延长 动作电位时程（ APD）和有效不 应期（ERP）， 3.抗心肌缺血： 4.扩张冠脉 抑制心肌收缩 力，减慢心率 抗脂质过氧化 提高耐缺氧能 力。 5.抗动脉粥样硬 化 6.止血、抗血栓 、促进造血 抗脑缺血 镇痛、保肝、 抗炎、抗肿瘤 黄 精 三 七 1.增强心肌收缩 力、增加心输出 量、抗休克 2.改善心肌舒张 功能，增加心肌 的顺应性，改善 心肌缺血 3.改善血液流变 学 4.双向调节血压 5.镇静、催眠、 抗惊厥 6.增强造血功能 7.增强机体免疫 功能 8. 党 参 1.明显增加冠脉 流量，抗心肌缺 血，增强耐受缺 氧能力。 2.升高超氧化物 歧化酶（SOD ）活性，降低心 肌脂褐质含量， 增强抗氧化能力 3.显著抑制血糖 过高 4. 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 离子通道与心律失常 离子通道是细胞膜上一类特殊的蛋白质。 v心脏中存在许多离子通道靶点，正常情况下这些 靶点保持动态平衡，在病理情况下，此平衡失调 ，因而产生心律失常。 v这些靶点的强弱直接影响心律失常的发生发展， 而调控心律失常发生发展起主要作用的靶点为最 佳靶点。 v一个理想的抗心律失常药物应对最佳靶点有作用 ，疗效确切的抗心律失常药物应对心脏多个离子 通道靶点有作用。 步长稳心颗粒甘松提取物对家兔心室肌细胞钠、钙通道的影响 武汉大学人民医院 唐其柱 中华心血管病杂志04年6期； 中国医学论坛报04年3、4月 步长稳心颗粒对房颤患者心房肌细胞膜钾、钙离子通道改变的 影响 第三军医大学新桥医院 黄岚、晋军 中医杂志 2007/02 步长稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响 西安交通大学第一附属医院 崔长琮 世界中医药 2007/05 步长稳心颗粒甘松提取物对大鼠心室肌细胞离子通道激活动力 学的影响 北京大学人民医院 郭继鸿 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 国内四大电生理实验室研究结果表明： 稳心颗粒可延长内外膜心肌细胞的APD (动作电位时程) ，同时对心肌细胞的钠、钾、钙离子通道均有调节作用, 提示:稳心颗粒治疗心律失常疗效确切。 稳心颗粒在延长心肌细胞APD (动作电位时程)的同时，不 增加TDR(跨室壁复极离散度)，反而使TDR (跨室壁复极 离散度)缩短，提示：稳心颗粒安全性好。 稳心颗粒调节多离子通道的作用提示是广谱抗快速性心律 失常药：可以广泛应用于各种原因导致的心律失常，包括 老年和儿童心律失常；对无器质性心脏病、有器质性心脏 病、心脏以外疾病导致的心律失常。 延长心肌有效不应期 (钠,钾通道阻滞); 抑制触发活动(抑制晚钠电流); 较高浓度下减少跨心室壁复极离散度 (抑制晚钠 电流). 安全性:致心律失常可能性很小 Wang et al: Pharmacology Gupta et al: J Electrocardiol 2008; 步长稳心颗粒抗心律失常作用及安全性 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 稳心颗粒抗心律失常 多靶点 科研成就 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 截止2010年1月6日在万方数据库中可检索到已发表的文献高达855篇 学术成就 夏宏器、邓开伯教授实用心律失常学 P357：长期研究证明稳心颗粒兼有、 类抗心律失常药物的作用。穏心颗粒对K Na Ca离子通道的调节作用是其抗心律失常作 用的重要机制。稳心颗粒对多种心律失常的 治疗作用达到80%以上”。 2007年5月抗心律失常药物离子流机制和临床应用进展国 际学术会议在全国7大城市胜利召开，111个城市作为分会 场，3万余名医学专家参会 3 2 2 2008年5月第二届抗心律失常药物离子流机制和临床应 用进展国际学术研讨会全国7大主会场盛大召开，全国除 台湾省以外的各省省会及全部地级市共200多个，累计5万余 人参与了此会 郭继鸿教授抗心律失常中西药与离子通道 2007年中华医学会心电生理和起搏分会与卫 生部心血管防治中心中国住院患者心律失 常调查： “步长稳心颗粒在所有中西药抗心律失常常 规使用频率中位居第六” “步长稳心颗粒是中国人使用最多的抗心律 失常中成药” 三次国际 学术会 两本书 两个排名 稳心颗粒抗心律失常 安全显效 2009年5月第三届心脑血管病国际学术研讨会-J波综合征 国际学术研讨会在昆明、北京、西安、广州胜利召开， 264个城市作为分会场，6万余名医学专家参会 非器质性心律失常 单独服用稳心颗粒或镇静剂+稳心颗粒12袋/次 3次/日 口服 器质性心律失常 包括：冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合 并心律失常等病症 治疗：单用稳心颗粒或联合用药 房早、室早 1、稳心颗粒 2、 受体阻滞剂+稳心颗粒 窦性心动过速 1、镇静剂+稳心颗粒 2、 受体阻滞剂+稳心颗粒 房扑、房颤 1、转复后巩固治疗 单用稳心颗粒或受体阻滞剂+稳心颗粒 2、非发作期应用预防发作 单用稳心颗粒或受体阻滞剂+稳心颗粒 用药建议 用药提示： 1、联合用药时，稳心颗粒可服用常规剂量， 相应减少西药用量 2、西药撤药时，服用稳心颗粒巩固治疗 3、心功能不全患者，尤其适用稳心颗粒 4、稳心颗粒推荐剂量12袋/次，3次/日， 口服（第一个疗程建议2袋/次） 疗程： 1个月（4周）/1疗程 稳心颗粒用药建议 冠心病/心绞痛(初发型/稳定型/不稳定型) 联合用药：稳心颗粒 12袋/次，3次/日 心力衰竭 稳心颗粒 12袋/次，3次/日或联合用药 稳心颗粒用药建议 急性失眠 稳心颗粒 2袋/晚 慢性失眠 稳心颗粒 12袋/次， 3次/日 焦虑症/神经官能症 稳心颗粒 12袋/次， 3次/日 更年期综合征 稳心颗粒 12袋/次， 3次/日 Contents 第三届国际心脑血管病研讨会1 J波与J波综合征2 快速性心律失常治疗现状3 缓慢性心律失常治疗现状4 严重者（ 40次/分） 有症状者 无症状者 起搏器治疗 阿托品等对症 短期治疗 不治疗 缓慢性心律失常治疗现状 无奈 阿托品、异丙肾等： 严重的毒副作用； 疗效不确切； 不适合长期服用。 缓慢性心律失常治疗现状 参仙升脉口服液方解 君君 臣臣 佐佐 使使 温补心肾活血化瘀温补心肾活血化瘀 红红 参：大补元气。现代研究证实人参：大补元气。现代研究证实人 参具有参具有强心强心作用，能作用，能消除某些药物引消除某些药物引 起的心律失常起的心律失常，同时具有，同时具有抗衰老抗衰老、益、益 智、智、提高免疫功能提高免疫功能的作用。的作用。 淫羊藿（仙灵脾）：补肾阳，强筋骨淫羊藿（仙灵脾）：补肾阳，强筋骨 补骨脂补骨脂：暖丹田、壮元阳、补肾温阳暖丹田、壮元阳、补肾温阳 枸杞子：滋补肝肾、益精明目。与温枸杞子：滋补肝肾、益精明目。与温 补肾阳药同用既达补肾阳药同用既达阴中求阳阴中求阳、又使全、又使全 方方温而不躁温而不躁 麻麻 黄：温阳、散寒、助脉黄：温阳、散寒、助脉 细细 辛：祛风散寒、通窍止痛辛：祛风散寒、通窍止痛 丹丹 参参：活血化瘀、祛瘀止痛