急性心肌梗死合并心原性休克诊断及治疗阜外医院陈珏课件

急性心肌梗死合并心原性休克 诊断及治疗 中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈珏 心原性休克定义 心原性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功 能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下 降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环 功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍 及重要脏器损害为特征的病理生理过程 心原性休克病因 心肌收缩力极度：大面积AMI、心肌炎、心肌 病及严重心律失常等 心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变 心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速 心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位 混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因 心脏直视手术后低排量综合征 。 5。 心原性休克病因 广义的心原性休克 -以上原因所致心原性休克 狭义的心原性休克 -急性心肌梗死并心原性休克 AMI合并心原性休克 由于大面积具有收缩功能的心肌坏死，引起 心肌收缩力明显减弱，心排血功能显著减低 而导致心原性休克 AMI合并心原性休克的病因 泵功能极度降低 74.5% 急性二尖瓣反流 8.3% 室间隔穿孔 4.6% 单纯右室梗死 3.4% 心脏破裂 心包填塞 1.7% 其它 7.5% Shock Registry JACC 2000 35:1063 2010年度北京地 区急性心肌梗死 直接PCI死亡病 例死因分析 中华心血管病杂志，2012年，第40卷第7期，554-58 心原性休克死亡预测因素 高龄 女性 LVEF35% 慢性肾功能不全 初始、最终TIMI血流1级 收缩压低 糖尿病 曾有心梗史 PCI间隔时间长 前降支完全闭塞 二尖瓣返流 多支血管病变 影响心原性休克发生的因素 l心肌收缩力 大范围心肌梗死致心肌收缩力显著减弱 心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关 AMI面积35-40%，会出现心原性休克 原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小 范围的急性心肌梗死也可引起心原性休克 影响心原性休克发生的因素 l 其他因素可加重或诱发心原性休克 机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳 头肌功能不全可使已受损的心室负荷进一步加重， 心排量进一步降低 AMI并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少 心排量，激发或加重心原性休克 心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利 尿剂，可导致血容量绝对或相对不足 心原性休克与心肌梗死部位 心原性休克病理生理 心原性休克病理生理 心肌恢复 顿抑心肌-血流恢复，心肌仍持续异常状态 钙离子调节失衡肌丝对钙离子反应 冬眠心肌-血流严重下降心肌功能持续异常 心肌对低灌注的适应 再灌注后一段时间，两种状态都有可能恢复 心原性休克临床表现 休克早期 症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、 气促感 ，尿量减少（30ml/h） 体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀，冷汗，肢体湿 冷，脉搏有力，血压正常（或偏高），脉压减小 心脏病的症状及体征表现 心原性休克临床表现 休克中期 症状 口渴、尿量减少（20ml/h），无力、淡漠、迟钝 意识模糊 l 体征 神清，重者淡漠、昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑 、四肢冰冷，气促，心搏无力、心音钝，脉搏细速， SBP80mmHg以下，脉压20mmHg l 心脏病的症状及体征表现 心原性休克临床表现 休克晚期 症状：DIC 时有各脏器广泛出血，其次为栓塞， 体征：全身出血体征，栓塞征象 心脏病的症状及体征表现 血流动力学监测 必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治 疗及监测疗效 l 监测指标 动脉血压 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排血量及心脏指数（CI） l 漂浮导管血液动力学监测适应症 心原性休克或进行性低血压 严重或进行性心力衰竭或肺水肿 可疑机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞 低血压而无肺淤血、扩容治疗无效 心原性休克治疗 一般治疗 呼吸支持 药物治疗 再血管化治疗 机械辅助装置 心原性休克治疗 一般治疗 体位、保暖、止痛、建立静脉通路 各种监护（心电、呼吸、血压、体温、SaO2等） 特殊监测项目：肺动脉导管检查、超声心动 尿量观察 纠正酸碱失衡和电解质紊乱,纠正心律失常 l 纠正酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 组织灌注不良引起，PH7.2 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸 氢钠纠正 呼吸性酸中毒 与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼 吸机通气量 l 纠正心律失常 心动过速或过缓都可使心排血量显著减少 ，加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正 心原性休克治疗 呼吸支持 鼻导管、面罩 气管插管、机械通气：氧分压 50mmHg， 保持氧分压在70-120mmHg 无创呼吸机正压通气 心室前后负荷 室壁张力呼吸做功 气管插管比例 心原性休克治疗 药物治疗 抗血小板、抗凝治疗 扩容补液治疗 血管活性药物 正性肌力药物 新型药物治疗 心原性休克治疗 药物治疗 抗血小板、抗凝治疗 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷 血小板糖蛋白b /a受体阻断剂 微血管灌注无再流心血管事件 肝素、低分子肝素 直接凝血酶抑制剂 a因子抑制剂 心原性休克治疗 药物治疗 血管活性药物 先扩容，后酌情应用 纠正酸中毒 剂量适宜 血压和脉压维持在合适水平 血管扩张剂血压一过性适当加用血管收缩剂 同时进行病因治疗及其他抢救措施 心原性休克治疗 药物治疗 血管活性药物 血管扩张剂 类 型 动脉扩张剂 静脉扩张剂 动静脉扩张剂 作 用 代表药 主要减轻后负荷 酚妥拉明、哌唑嗪 肼苯哒嗪 主要减轻前负荷 硝酸酯类 硝酸甘油（NG）消 心痛等 前后负荷均减轻 硝普钠（SNP） 开搏通、悦宁定、 阿方那特 药物治疗-血管扩张剂 硝普钠 直接扩张周围血管，对动脉和静脉均有扩张作 用，可增加心排血量，减少左心室充盈压 需严密监测血压 有条件监测PCWP 小剂量开始6.25ug/min.逐渐增加剂量 加量后血压明显下降，需立即减量 药物治疗 l 正性肌力药物 多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支 持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注 正性肌力药物 多巴胺 目前应用最广泛的升压药，具有和肾上腺素能受体 兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体 从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持SBP 90-100mmHg 常规剂量是2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）静滴 血压迅速下降时可以静脉推注，5mg-10mg 严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。15- 30g/kg/min。可与多巴酚丁胺合用 心原性休克治疗 药物治疗 新型药物 左西孟坦(Levosimendan) 1. 钙增敏剂,正性肌力、扩血管 2. 可引起低血压 3. 半衰期长达80小时 4. 左西孟坦作用机制 l 钙增敏剂，新型正性肌力药 l 增加心肌收缩蛋白TnC对Ca2+的敏感性，而并不增 加细胞内Ca2+浓度。 左西孟坦作用机制 l 开放细胞膜上ATP敏感的K+通道，促进K+外流，抑 制Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度，松弛血管平滑肌 ，扩张冠脉阻力血管及静脉容量血管 l 抑制磷酸二酯酶III，而不增加心肌细胞cAMP浓度 l 有效增强心肌收缩力，而不增加耗氧量，不影响 心室舒张，不增加心律失常 左西孟坦药代动力学 l 静脉注射后，入肠道部分成为活性代谢产物 l 活性产物清除半衰期长达75-80小时，结束静脉用 药后活性代谢产物的血浆达峰时间为2天 l 静滴左西孟旦24小时后，其作用可持续7-9天 l 54%自尿中排泄，44%自粪便排泄 用法用量 l 规格：5ml=12.5mg l 初始负荷剂量：612g/kg，时间应大于10分钟 ，之后应持续输注0.1g/(kg.min) l 负荷给药以及持续给药开始3060min内，应观察 患者的反应，如反应过度（低血压、心动过速） 可减慢滴注速度或停药 l 可能引起血K+水平的降低 l 不良反应：低血压、头痛、头晕、恶心 l 禁忌：严重肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能 损伤；严重低血压和心动过速；TdP病史。 左西孟坦临床研究 l LIDO试验：随机双盲，203例门诊严重低心排心衰患者 ，较Dob具有更好的血液动力学指标（CO, PCWP）改善， 更好的随诊生存率。 l CASINO试验：随机双盲，299例失代偿、低心排心衰患 者，生存曲线显著优于Dob及安慰剂。 l REVIVE试验：随机双盲安慰剂对照，600例失代偿患者 ，5天心衰症状改善优于安慰剂，低血压及室性心律失常 发生率高于安慰剂，90天生存率无差异。 l SURVIVE试验：随机双盲前瞻，1327例严重急性失代偿 心衰住院患者，180天死亡率无显著差异。低血压、房颤 、室性心动过速事件无显著差异。 指南建议 l ESC2012心衰指南：左西孟旦可用于继发于心肌收 缩功能障碍的低心排心衰患者（IIa, B） l ACC/AHA2013心衰指南：不推荐长期使用正性肌力 药物输入，可能是有害 l 2010中国首部急性心衰指南： IIa, B l 总结：大规模临床试验证明，左西孟旦与心衰标准 治疗比较，可改善失代偿急性心衰患者的血流动力 学和症状，部分试验显示患者在生存方面获益 心原性休克治疗 药物治疗 新型药物 米力农(Milrinone) 磷酸二酯酶抑制剂，心排量扩血管 促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率 对MI后CS尚有待证实 心原性休克治疗 药物治疗 新型药物 L-NAME iNOS抑制剂，抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的NO导 致的心肌顿抑,并有缩血管作用,提高血压,抗炎作用 临床应用iNOS抑制剂尚属初探阶段，小规模的临床研究结 果已显示出较好疗效 目前尚无相关的大规模临床研究 心原性休克治疗 再血管化治疗 溶栓治疗 直接PCI CABG 心原性休克治疗 再血管化治疗 溶栓治疗 疗效尚有争议 梗死相关血管再灌注率低 血流动力学、机械、代谢因素等不受溶栓影响 若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗(a/C ) 心原性休克治疗 再血管化治疗 直接PCI治疗 唯一可降低死亡率，改善生存率的治疗手段 疗效优于溶栓治疗 多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建对增加心肌灌注 可能是必要的，患者从中获益 有严重多器官衰竭者，PCI可能无效并且没有指征 心原性休克治疗 再血管化治疗 直接PCI AMI并发CS PCI治疗指南 (ACC/AHA-2011） I类 AMI发生CS并且适合PCI的患者,建议 实施PCI(证据级别：B) STEMI后应用药物治疗不能很快稳定 CS患者，建议应用血流动力学支持装置 （证据级别：B） 心原性休克治疗 再血管化治疗 CABG AMI并发CS CABG治疗指南 (ACC/AHA-2011） I类 存在CS且适合CABG的患者，不考虑从MI到 CS发生的间隔时间和MI到CABG的时间，应 施行急诊CABG(证据级别：B) 心原性休克治疗 再血管化治疗-CABG 虽然绝大部分AMI合并CS患者均采用PCI完成血 运重建治疗，但经过选择的严重三支或左主干 病变患者可以从急诊CABG重获益；当PCI不能完 全血运重建治疗时，CABG可能优于PCI治疗 Hochman JS, et al. N Engl J Med. 1999;341:625-34. Proportion Alive 0 Days after Randomization 0.6 0.2 0.0 0.8 Revascularization (n =152) Medical therapy (n =150) 1.0 0.4 51015202530 Survival = 53% Survival = 44% p = 0.11 SHOCK研究：30天生存率 SHOCK研究：1年随访结果 Hochman JAMA 2000;285:190 P=0.11 P=0.027 P=0.04 SHOCK研究：6年随访结果 Hochman, J. S. et al. JAMA 2006;295:2511-2515. 3年生存率79%(P=0.028)，6年生存率62%(P=0.029)，其中 50%患者无心衰症状 Anvar B., JAMA. 2005;294:448-454 近20年再血管化治疗的趋势 PCI与CABG比较 Circulation. 2005;112:1992-2001 早期生存率CABG高于直接PCI 30天及1年生存率 无显著差异 非随机化 规模有限（128） Circulation. 2005;112:1992-2001 PCI与CABG比较 机械循环辅助装置 对血运重建治疗无反应的顽固性心原性休克 要求更强化的心脏支持- 左室辅助装置或其他血流动力学装置 以帮助心肌恢复或在合适的患者后续施行 心脏移植 心 原 性 休 克 治 疗 IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMOCPS 90s80s70s 00s 机械辅助装置 心原性休克治疗 机械辅助装置 IABP lSTEMI后应用药物治疗不能很快稳定的CS患者，建议应 用IABP l对多支冠状动脉病变的患者支持最大 l只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段 lIABP作为血流动力学支持手段，只有与再灌注或与血 管重建治疗相结合，才能最大限度地降低心原性休克 的死亡率 机械辅助装置-IABP II类 在STEMI后应用药物治疗不能很快稳定的CS患者， 建议应用血流动力学支持装置（证据级别：B） ACC/AHA 2011 I类 在STEMI后应用药物治疗不能很快稳定的CS患者， 建议应用血流动力学支持装置（证据级别：C） ESC 2012 IABP在心原性休克患者直接PCI中的应用 NRMI数据库中23,180例患者，7268接受IABP治疗，死亡率无显著差异 IABP-SHOCK II 研究 心原性休克治疗 机械辅助装置 ECMO 部分心肺替代 药物治疗 通气支持 灌注不足 IABP 心脏移植桥梁 TandemHeart与IABP的随机对照 TandemHeart 组血流动力学 指标如CI显著 增加 Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 12761283 Holger T. European Heart Journal (2005) 26, 12761283 TandemHeart与IABP的随机对照 出血并发症与下 肢缺血并发症 TandemHeart组更 多，死亡率二者 无显著差异 Impella系统在心原 性休克中的应用 血流动力学改善明 显，但对生存率无 显著影响 ISAR-SHOCK 研究 l26例STEMI合并心原性休克患者 l随机分为 Impella LP2.5组与IABP组 lImpella 组血流动力学改善显著 CI ：0.49 vs. 0.11 L/min/m2 l30天死