骨缺血性坏死好课件

第四节第四节 骨软骨缺血坏死骨软骨缺血坏死 骨软骨缺血坏死又称骨软骨骨软骨缺血坏死又称骨软骨 炎，多发生于管状骨的骨端和炎，多发生于管状骨的骨端和 骨骺部，也可发生于腕跗骨、骨骺部，也可发生于腕跗骨、 脊椎椎骨、坐骨结节、髋臼和脊椎椎骨、坐骨结节、髋臼和 耻骨联合。耻骨联合。 因发病机制尚不明确，故称较多因发病机制尚不明确，故称较多 ，包括骨软骨病、骨软骨炎、无菌，包括骨软骨病、骨软骨炎、无菌 坏死、缺血坏死、软骨下骨坏死等坏死、缺血坏死、软骨下骨坏死等 。解剖结构上的先天缺陷、血管病。解剖结构上的先天缺陷、血管病 变、骨营养不良、内分泌疾患、创变、骨营养不良、内分泌疾患、创 伤和滥用激素等，均可成为致病因伤和滥用激素等，均可成为致病因 素。病人的职业、劳动时的体位等素。病人的职业、劳动时的体位等 也与发病有关。也与发病有关。 【临床与病理临床与病理】 1 1 病理病理 早期改变为缺血所致的骨内细胞坏死早期改变为缺血所致的骨内细胞坏死 崩解，坏死骨因应力作用可发生骨折崩解，坏死骨因应力作用可发生骨折 和塌陷。病变邻近的关节，可有滑膜和塌陷。病变邻近的关节，可有滑膜 增厚，关节腔积液。晚期，形成瘢痕增厚，关节腔积液。晚期，形成瘢痕 组织，关节发生退行性改变。组织，关节发生退行性改变。 2 2 临床表现临床表现 临床上，发病及进展缓慢。局部临床上，发病及进展缓慢。局部 多有不同程度的疼痛、肿胀、跛行多有不同程度的疼痛、肿胀、跛行 、活动受限以及肌痉挛和萎缩。部、活动受限以及肌痉挛和萎缩。部 分病人亦可无任何症状。分病人亦可无任何症状。 常规常规X X线检查为简单易行的诊断方线检查为简单易行的诊断方 法。病变早期，坏死骨部分或全部法。病变早期，坏死骨部分或全部 硬化致密，正常骨小梁结构模糊或硬化致密，正常骨小梁结构模糊或 消失。随病变进展，出现类囊状和消失。随病变进展，出现类囊状和 条带状透光区，骨端塌陷，骨骺变条带状透光区，骨端塌陷，骨骺变 小、分节或碎裂。小、分节或碎裂。 晚期，小儿骨骺密度和形态可逐渐晚期，小儿骨骺密度和形态可逐渐 恢复正常。当已发生明显变形时，恢复正常。当已发生明显变形时， 可留有永久性畸形。成人骨坏死修可留有永久性畸形。成人骨坏死修 复缓慢，一旦塌陷常难以恢复正常复缓慢，一旦塌陷常难以恢复正常 形态并继发相邻关节的退行性改变形态并继发相邻关节的退行性改变 。 CT CT不仅可明确不仅可明确X X线可疑或正常的早线可疑或正常的早 期骨坏死征象，而且可显示关节囊期骨坏死征象，而且可显示关节囊 腔的异常。骨缺血坏死的腔的异常。骨缺血坏死的CTCT表现表现 与与X X线大致相同。线大致相同。 一、股骨头骨骺缺血坏死一、股骨头骨骺缺血坏死 是较常见的骨软骨缺血坏死，发病是较常见的骨软骨缺血坏死，发病 多与外伤有关在少儿，股骨头的血多与外伤有关在少儿，股骨头的血 液供应与成人不同。液供应与成人不同。5-95-9岁时，外骺动岁时，外骺动 脉为仅有的供血血管，故当股骨头骨脉为仅有的供血血管，故当股骨头骨 骺发生创伤时，虽不足以产生骨折，骺发生创伤时，虽不足以产生骨折， 却可引起血供障碍，继而导致缺血坏却可引起血供障碍，继而导致缺血坏 死。死。图图1 1 多单侧受累，亦可两侧先后发病。本多单侧受累，亦可两侧先后发病。本 病进展缓慢。从发病至完全恢复大致病进展缓慢。从发病至完全恢复大致 需要需要l-3l-3年。主要症状为髋部疼痛、乏年。主要症状为髋部疼痛、乏 力和跛行，可有间歇性缓解。疼痛常力和跛行，可有间歇性缓解。疼痛常 向膝内侧和腰部放射。患侧下肢稍短向膝内侧和腰部放射。患侧下肢稍短 ，轻度屈曲或并有内收畸形，外展与，轻度屈曲或并有内收畸形，外展与 内旋稍受限。晚期患肢肌肉轻度萎缩内旋稍受限。晚期患肢肌肉轻度萎缩 。 【影像学表现影像学表现】 初期：初期：X X线上仅表现为髋关节间隙线上仅表现为髋关节间隙 轻度增宽、股骨头轻度外移和关节轻度增宽、股骨头轻度外移和关节 囊软组织轻度肿胀。囊软组织轻度肿胀。 旱期：旱期：X X线征象以骨质硬化及骨发育迟线征象以骨质硬化及骨发育迟 缓为主。股骨头骨骺骨化中心变小，缓为主。股骨头骨骺骨化中心变小， 密度均匀增高，骨纹消失。股骨头骨密度均匀增高，骨纹消失。股骨头骨 骺前上方因承重面受压变扁。股骨头骺前上方因承重面受压变扁。股骨头 骨骺边缘部新月形透光区（新月征）骨骺边缘部新月形透光区（新月征） 也是早期也是早期X X线征象之一。干骺端改变包线征象之一。干骺端改变包 括股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规括股骨颈粗短，骨质疏松，骺线不规 则增宽。则增宽。图图1 1 进展期：坏死骨骺内肉芽组织增生进展期：坏死骨骺内肉芽组织增生 明显为其特点。骨骺更为扁平并呈明显为其特点。骨骺更为扁平并呈 不均匀性密度增高，出现多发大小不均匀性密度增高，出现多发大小 不等的囊样透光区。骺线不规则增不等的囊样透光区。骺线不规则增 宽，有时可见骨骺干骺早期闭合。宽，有时可见骨骺干骺早期闭合。 干骺部粗短，局限性骨质疏松和囊干骺部粗短，局限性骨质疏松和囊 样变更明显。样变更明显。图图1 1 晚期：若临床治疗及时，股骨头骨晚期：若临床治疗及时，股骨头骨 骺大小、密度及结构可逐渐恢复正骺大小、密度及结构可逐渐恢复正 常。如治疗延迟或不当，常可遗留常。如治疗延迟或不当，常可遗留 股骨头畸形。最终引起继发性退行股骨头畸形。最终引起继发性退行 性关节病而出现骨质增生和关节间性关节病而出现骨质增生和关节间 隙变窄。隙变窄。图图1 1 【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】 3 -143 -14岁儿童岁儿童X X线上出现髋关节间线上出现髋关节间 隙增宽和股骨头外移应高度怀疑本隙增宽和股骨头外移应高度怀疑本 病。病。X X线上出现骨骺密度升高或同线上出现骨骺密度升高或同 时出现扁平或囊变，而关节间隙增时出现扁平或囊变，而关节间隙增 宽亦应作出诊断。宽亦应作出诊断。 本病主要应与髋关节结核相鉴别本病主要应与髋关节结核相鉴别 ，后者骨破坏周围较少有硬化带，后者骨破坏周围较少有硬化带， 邻关节骨质疏松广泛，较早即有关邻关节骨质疏松广泛，较早即有关 节间隙狭窄，无明显骺板和干骺增节间隙狭窄，无明显骺板和干骺增 宽。宽。 二、成人股骨头缺血坏死二、成人股骨头缺血坏死 近年来日趋增多，其发病率远近年来日趋增多，其发病率远 远超过儿童股骨头骨骺缺血坏死。远超过儿童股骨头骨骺缺血坏死。 病因除特发者外至少有四十余种，病因除特发者外至少有四十余种， 常见的有酒精中毒、皮质激素治疗常见的有酒精中毒、皮质激素治疗 和外伤。和外伤。 本病好发于本病好发于30-6030-60岁男性。岁男性。5050 一一8080的病人最终双侧受累。主要的病人最终双侧受累。主要 症状和体征为髋部疼痛、压痛、活症状和体征为髋部疼痛、压痛、活 动受限、跛行及动受限、跛行及“ “4 4” ”字试验阳性。字试验阳性。 晚期，关节活动受限加重，同时还晚期，关节活动受限加重，同时还 有肢体短缩、肌肉萎缩和屈曲、内有肢体短缩、肌肉萎缩和屈曲、内 收畸形。收畸形。 【影像学表现影像学表现】 X X线：线： X X线摄片是最基本的影像学线摄片是最基本的影像学 检查手段。根据股骨头和关节间隙检查手段。根据股骨头和关节间隙 改变，股骨头缺血坏死大致可分为改变，股骨头缺血坏死大致可分为 三期。三期。 早期：股骨头外形和关节间隙正常早期：股骨头外形和关节间隙正常 。股骨头内出现散在的斑片状或条。股骨头内出现散在的斑片状或条 带状硬化区，边界模糊。少数混杂带状硬化区，边界模糊。少数混杂 有斑片状和（或）有斑片状和（或） 伴硬化边的囊伴硬化边的囊 状透光区。状透光区。图图1 1 图图2 2 中期：股骨头塌陷，但关节间隙无中期：股骨头塌陷，但关节间隙无 变窄。股骨头内以混杂存在的致密变窄。股骨头内以混杂存在的致密 硬化区和斑片状、囊状透光区为主硬化区和斑片状、囊状透光区为主 图图1 1 图图2 2 晚期：股骨头塌陷加重，承重区关晚期：股骨头塌陷加重，承重区关 节间隙变窄。股骨头内多呈混合性节间隙变窄。股骨头内多呈混合性 死骨改变，或表现为硬化及透光区死骨改变，或表现为硬化及透光区 混杂存在。混杂存在。图图3 3 图图4 4 CTCT： 股骨头表现不完整，骨质密度不均匀股骨头表现不完整，骨质密度不均匀 ，可见高密度死骨及低密度囊状透光区。，可见高密度死骨及低密度囊状透光区。 期：无明显异常表现。期：无明显异常表现。 期：死骨周围骨质稀疏，死骨密度相对增期：死骨周围骨质稀疏，死骨密度相对增 高，有时于关节软骨下可见新月形低密度高，有时于关节软骨下可见新月形低密度 影。主要表现为密度减低。影。主要表现为密度减低。图图1 1 期：股骨头内出现囊变，硬化与骨质稀疏期：股骨头内出现囊变，硬化与骨质稀疏 共存，股骨头可变形，可有碎骨片脱落入共存，股骨头可变形，可有碎骨片脱落入 关节腔，可继发骨性关节炎的改变。关节腔，可继发骨性关节炎的改变。图图2 2图图3 3 【鉴别诊断鉴别诊断】 成人股骨头缺血坏死病变弥散或局限于承重成人股骨头缺血坏死病变弥散或局限于承重 区，边缘模糊，早期关节间隙正常，中晚区，边缘模糊，早期关节间隙正常，中晚 期股骨头塌陷，不难诊断。但应与以下疾期股骨头塌陷，不难诊断。但应与以下疾 病或正常变异鉴别：病或正常变异鉴别： (1)(1)退变性囊肿：局限于骨性关节面下，形退变性囊肿：局限于骨性关节面下，形 态规整，无明显股骨头塌陷。态规整，无明显股骨头塌陷。 (2)(2) 骨岛：多为孤立的圆形硬化区，密度较骨岛：多为孤立的圆形硬化区，密度较 高，边缘较光整。高，边缘较光整。 三、腕月骨缺血坏死三、腕月骨缺血坏死 1 1、病理、病理 为上肢骨中最常见的缺血坏死。月骨居于为上肢骨中最常见的缺血坏死。月骨居于 近排腕骨中心，活动度最大，稳定性最差近排腕骨中心，活动度最大，稳定性最差 ，腕部活动时受力也最大。月骨大部分由，腕部活动时受力也最大。月骨大部分由 关节软骨所包裹，仅掌、背两侧较小区域关节软骨所包裹，仅掌、背两侧较小区域 为骨膜被覆，内有营养血管通入，但血供为骨膜被覆，内有营养血管通入，但血供 主要来自掌腕前韧带内的血管。当手腕背主要来自掌腕前韧带内的血管。当手腕背 伸伸9090时，腕前韧带紧抵于舟骨掌面突起部时，腕前韧带紧抵于舟骨掌面突起部 ，因而易受损伤并导致月骨的血循环障碍，因而易受损伤并导致月骨的血循环障碍 。 2 2、临床表现、临床表现 本病好发于本病好发于20-3020-30岁的手工劳动者，如洗衣岁的手工劳动者，如洗衣 工、熨烫工、纺织工等，亦常见于腕部急工、熨烫工、纺织工等，亦常见于腕部急 性创伤和月骨骨折脱位之后。多单侧发病性创伤和月骨骨折脱位之后。多单侧发病 ，右侧常见。早期腕部疼痛、无力，持续，右侧常见。早期腕部疼痛、无力，持续 数日或数周后缓解，数月后又可复发并逐数日或数周后缓解，数月后又可复发并逐 渐加重。晚期，腕部疼痛剧烈且持续，活渐加重。晚期，腕部疼痛剧烈且持续，活 动障碍，局部有压痛和肿胀。动障碍，局部有压痛和肿胀。 【影像学表现影像学表现】 X X线：早期月骨的近桡侧边缘可出现一软骨线：早期月骨的近桡侧边缘可出现一软骨 下透光裂隙。随后，月骨致密硬化，正常下透光裂隙。随后，月骨致密硬化，正常 骨小梁结构消失，可伴有囊状透光区。月骨小梁结构消失，可伴有囊状透光区。月 骨变小，外形异常。邻近腕骨密度正常或骨变小，外形异常。邻近腕骨密度正常或 疏松。周围相邻关节间隙常增宽。晚期出疏松。周围相邻关节间隙常增宽。晚期出 现退行性骨关节病改变。本病可自愈，数现退行性骨关节病改变。本病可自愈，数 年后月骨大小和结构可恢复正常。年后月骨大小和结构可恢复正常。 【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】 本