小肠双重对比造影对小肠病变的诊断王爱英课件

小肠双重对比造影 对小肠病变的诊断 王爱英 第一部分： 小肠双重对比造影方法及常见病的X线表现 小肠双重对比造影的适应证1 u消化道出血，除外胃十二指肠和结肠出血 u怀疑小肠肿瘤 u胃肠疾病，需要除外小肠受累，如息肉、TB、 CD等 u原因不明腹痛、腹胀 u原因不明发热、消瘦 小肠双重对比造影的适应证2 u小肠不全梗阻 u小肠先天性疾病 u小肠功能性疾病 u结缔组织疾病，怀疑小肠受累 u代谢性疾病 小肠双重对比造影的禁忌证 u胃肠道穿孔 u急性胃肠道出血 u食管狭窄，贲门或幽门狭窄、梗阻，使导管不易 插入者 u小肠坏死 u年老体弱，不能耐受插管者 造影前准备 u造影前3天少渣或无渣饮食 u清洁肠道，服用泻药 u造影当日禁食、禁水 u消除患者紧张情绪 器械及药品 u导管和导丝 u灌肠筒或灌肠器 u钡剂：浓度一般为上消化道造影的3倍。剂量一般 为5001000ml u低张药：解痉灵、山莨菪碱(654-2)等 小肠双重造影检查方法 u插管：局麻，插管，变换体位，并辅以压迫，使 导管进入十二指肠，插管至Trietz韧带下约10cm u灌钡：钡剂浓度：上消化道造影钡剂稀释3倍；钡 剂总量：600800ml；透视下观察钡首流动充盈 情况，并辅以压迫 u低张：当钡首到达回盲部时肌肉注射低张药 u注气：用灌肠桶或注射器经导管注入适量气体， 使肠管充分扩张 u摄片 摄 片 u左前斜位，摄左上腹空肠上段 u右前斜位，摄右上腹空肠下段及部分回肠 u平卧位，摄中腹部空、回肠交界处 u左前斜位，摄左下腹回肠上段 u右前斜位，摄右下腹回肠中段 u平卧头低位，摄回肠下段（盆腔部位） u右前斜并辅以压迫，摄右下腹回盲部 小肠造影的正常表现 u长度：2.54.0m（活体）；5.06.0m（解剖） u位置：空肠位于左上腹，约占3/5；回肠位于右下腹，约 占2/5 u走行：从左上迂回盘绕向右下 u宽度：空肠宽4.04.5cm（2.53.0cm），回肠宽 3.03.5cm（1.52.5cm）。是腰椎的1/2。5.0cm为异常 u黏膜皱襞：空肠多，宽1.02.0mm，高2.05.0mm；回肠 少，宽0.51.0mm，高0.53.0mm u相邻肠壁距离：2.03.0mm 小肠常见疾病的造影表现 小肠腺癌 u空肠多于回肠 u以狭窄型多见，梗阻症状出现早 u多单发、病变范围比较局限 u表现为肠管不规则局限性狭窄，肠壁僵硬破坏， 边缘不整，与两端正常肠管分界突然，显示“果核 征”，病变近端肠管扩张；或显示不规则龛影，边 缘不整，底部不平，伴有肠管狭窄，肠壁破坏 uIleal adenocarcinoma 小肠平滑肌肿瘤 u是比较常见的小肠肿瘤 u可发生于小肠的任何部位，常为单发 u临床以消化道出血多见 uLeiomyosarcoma of the jejunum in a 71-year-old man:Coronal HASTE MR image shows a hyperintense soft tissue mass (straight arrows). In contrast to CT image (A), lobulated configuration is well demonstrated on this image. Intestinal loop (curved arrow) is entrapped within the mass lesion. 分 型 u腔内型：肿瘤向腔内生长，表现为类圆形或椭圆 型充盈缺损，表面光滑，边缘整齐，肠壁柔软 u壁间型：肿瘤部分向腔内生长，部分突向腔外， 表现为半圆形或哑铃形充盈缺损，表面光滑或有 浅龛影，肠壁柔软或有内凹 u腔外型：肿瘤主要向腔外生长，表现为弧形充盈 缺损，或相邻肠管受压移位，形成“空白区”，边 缘光滑或呈分叶状，肿瘤较大时，中心发生坏死 ，可形成囊腔 小肠间质瘤 u胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）是包括平滑肌肿瘤和神经鞘瘤等广泛分类 的胃肠道间质肿瘤的一个亚型，是最常见的胃肠 道间质肿瘤，最近才被作为一种独立的实体瘤来 认识 uGIST可能起源于胃肠道肌壁间的星形胶质细胞（ CCCs），二者免疫组化都表达KIT酪氨酸激酶（ CD117） u细胞形态可以是梭形或上皮样，或两种细胞混合 ，除外胃肠道平滑肌肿瘤、神经鞘瘤及神经纤维 瘤 X线表现 u与以前报道的平滑肌肿瘤相同 u表现为类圆形或半圆形充盈缺损，表面光滑或有 龛影，边缘整齐或呈分叶状，肠壁柔软或有内凹 ，肿瘤主要向腔外生长者，表现为肠壁弧形压迹 ，或相邻肠管受压移位，形成“空白区” 小肠淋巴瘤 u回肠多见 u病变范围广，受累部位多 u征象复杂多变 u表现为多发结节状充盈缺损，大小不等，形态不 一，病变范围广，病变与两端正常肠管的界限不 如腺癌那样明显，黏膜皱襞不规则增粗、紊乱， 伴肠管狭窄及扩张；或表现为不规则龛影，如果 肿瘤迅速生长，同时向腔内外突出，肿瘤内部缺 血、坏死、破溃，与肠腔相通，形成巨大空腔 uSmall bowel non-Hodgkins lymphoma. (a) Enteroclysis examination demonstrates a segment of ileum in the right iliac fossa with wall thickening, destruction of the normal fold pattern and aneurysmal ulceration (arrowed) and mass effect; (b) CT demonstrates marked wall thickening and aneurismal luminal dilatation, containing contrast 小肠腺瘤 u单发腺瘤比较少见，多见于空肠，表现为类圆形 或椭圆形充盈缺损，有蒂或无蒂，有蒂者可以活 动，边缘整齐或略呈分叶状，表面光滑或见浅钡 斑，肠壁柔软 u多发腺瘤见于胃肠道息肉综合征，其中以Peutz- Jeghers综合征最常见，表现为小肠内多发大小不 等的类圆形、形态各异的充盈缺损，有蒂或无蒂 ，表面光滑或凹凸不平，较大的息肉可引起肠梗 阻，近端肠管扩张，可与胃或大肠息肉同时出现 Crohn病 u龛影：以纵形线状龛影为特征，或多发各种形态龛影呈线 状排列，沿着肠壁一侧分布，黏膜皱襞向一侧肠壁集中 u卵石征：黏膜表面大小、形状不一的结节状影 u肠管偏心性狭窄变形，可有假憩室形成 u病变呈节段性分布 u可有瘘管形成 uTypical features of Crohns disease of the distal ileum including fissure ulcers (small arrows), longitudinal ulcers (arrowhead), “cobblestoning“ (open arrows), aphthoid ulcers (curved arrow) and stricturing. ic=ileocaecal valve uCrohn s disease of distal ileum with stricturing and sacculation on the antimesenteric aspect (curved arrows), and fissure ulcers (small arrows). Open arrow points to ileo-caecal valve 小肠结核 u好发于回盲部，约占80%90% u溃疡型：环形、卵圆形或长条形等龛影，肠壁边 缘不整，可见“激惹征” u增殖型：肠管环形狭窄，近端肠管扩张，黏膜表 面大小不等的结节状充盈缺损，肠壁僵硬，边缘 不整，肠管短缩变形 u溃疡和增殖表现可同时出现 uChronic ileocaecal tuberculosis. The caecum and ascending colon are retracted craniad and are fibrotic. scarred and saccilated (curved arrows). The terminal ileum in this patient is relatively patulous (straight arrows) and probably nodular. v=ileocaecal valve. 肠型Behcet病 u龛影：类圆形或椭圆形，较大，较深，边缘光滑 锐利，周围见环形“透亮晕” u黏膜皱襞：有时见黏膜皱襞呈放射状集中 u需要密切结合临床：反复发作口腔、生殖器溃疡 ，结膜炎等，还可致消化道多部位受累 uGraft-versus-host disease in a bone marrow transplant recipient. There are several loops of ileum which demonstrate a featureless appearance - “ribbon bowel“ Meckel憩室 u位于回肠，距回盲瓣约20100cm u多在系膜缘侧，有来自肠系膜上动脉分支血液供 应 u憩室内一般为回肠黏膜，各层结构与回肠相同。 有时有胃黏膜异位，引起出血 u憩室大小不等，形态各异，多为长条形肠管样结 构，一端与回肠相连，另一端游离 u合并炎症时与周围肠管粘连，肠壁边缘不整，也 可狭窄变形 u憩室内有粪石或血块时，其内可见充盈缺损 u Meckels diverticulum (arrowed) demonstrated on enteroclysis in a young patient with recurrent melaena 结 论 u小肠双重对比造影是目前诊断小肠疾病最有价值 的方法之一 第二部分： 联合应用小肠造影与空肠黏膜活检 对小肠弥漫性病变的诊断价值 检查方法 u 造影前用活检钳兼作导丝，插入小肠造影导管内 ，然后将带有活检钳的导管插入患者空肠上段， 取空肠黏膜，用40%的甲醛溶液固定，石蜡包埋 ，HE染色，进行病理观察 病理观察 u慢性炎症：表现为黏膜固有层内有不同程度的炎 细胞浸润，主要为浆细胞、淋巴细胞浸润，绒毛 形态基本正常，部分伴有黏膜充血、水肿 u绒毛异常：除固有层内有不同程度的炎细胞浸润 外，主要表现为绒毛形态不整、增宽、变短或变 平、消失 u特殊异常表现：具有诊断意义的异常表现，如大 量嗜酸粒细胞浸润、肿瘤细胞浸润、小血管异常 等 小肠吸收不良 u小肠吸收不良以脂肪泻（celiac disease）比较常 见，由于小肠黏膜萎缩而引起吸收不良 u病理表现为小肠黏膜数量不等的炎细胞浸润，绒 毛增宽、变平，部分消失，杯状细胞减少或缺如 ，部分病例有肠腺增生 u造影表现为黏膜皱襞增宽、紊乱，粗细不均，肠 管增宽，钡剂涂布差，呈“雪花状”，钡