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肝内外胆管结石病人的护理 相关知识回 顾 胆石症, 指发生在胆囊和胆管的结石,是胆道系统 的常见病、多发病 近年来随着生活水平的提高,人们饮食结构发生变化 ,胆石病的发病特点也发生了改变。胆囊结石的发病率高 于胆管结石,胆固醇结石多于胆色素结石,女性发病率高 于男性。胆固醇结石以城市高于农村,胆管结石则为农村 高于城市 胆石症定义 分类 n 按结石成分: 胆固醇结石(多见) 胆色素结石 混合型结石 n 按部位分: 胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 肝内外胆管结石 左右肝管汇合部以下的结石为肝外胆管结石(肝总管结石 和胆总管结石) 左右肝管汇合部以上的结石为肝内胆管结石 。 病因 胆石形成原因十分复杂,是多因素综合作用的结果 胆道感染 胆道梗阻 胆囊功能异常 代谢因素 胆汁中胆固醇增高、成核因子等 胆管异物,如虫卵或成虫的残体 其他 遗传因素、雌激素水平也可能与胆囊结石的形成有 关 病理生理 胆囊结石 胆囊炎 胆管炎 梗阻性黄疸 胆源性胰腺炎 胆囊癌 胆管结石 肝胆管梗阻(胆汁性肝硬化、门脉高压) 胆管炎 胆源性胰腺炎 肝胆管癌 胆囊结石的临床表现 u腹痛:胆绞痛、放射痛、上腹部隐痛 u右上腹触及肿大而有触痛的胆囊,右上腹有压痛、反跳痛 和肌紧张 u黄疸(Mirizzi综合征)米里齐综合征 u30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术 时发现的结石称为静止性结石 肝外胆管结石临床表现 u继发性结石 u原发性结石 临床表现: 1、一般平时无症状或仅有上腹不适 2、结石造成胆管梗阻可有Charcot三联证 (腹痛、寒战高热、黄疸) 肝内胆管结石的临床表现 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生 虫感染及胆汁滞留有关, 左侧比右侧多见 u可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适 u急性胆管炎症状:寒战高热和腹痛 u长期梗阻甚至导致肝硬化:黄疸、腹水、门静脉高压和上 消化道出血、肝功能衰竭 辅助检查 B超 CT、MRI、MRCP 实验室检查:白细胞计数和中性粒细胞比例升高。血清胆 红素、转氨酶、尿胆红素升高 处理原则 u切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法,根据病情选 经腹或 腹腔镜作胆囊切除术。 u肝内外胆管结石主要采用手术治疗 1、胆总管切开取石术. 2、胆肠吻合术. 3、肝切除术:切除病变部分的肝 u非手术治疗:应用抗生素、解痉、营养支持、护肝及纠正 凝血功能异常 简要病史 患者,女,71岁 主诉右上腹胀痛不适半月余,入院诊断为“肝左外叶胆管 结石伴感染” 患者于8月8日入院,既往有高血压病史,来时生命体征正 常,入院后予以完善术前检查等处理。于8月11日在全麻 下“肝左外叶切除术”,术中顺利,术后予以吸氧、止血、 抗炎、护肝、止痛等对症处理。8月12日、8月13日患者曾 出现切口疼痛,血压达到160/100mmHg,予以止痛处理后 疼痛缓解。目前患者生命体征平稳,T 管在位通畅,其他 引流管均已拔除,未发生并发症,于8月27日带T 管出院 ,切口愈合良好 简要病史 引流管 胃管(8月12日停) 氧气管(8月14日停) 颈静脉置管一根(8月17停) 腹腔引流管(50-320ml,8月17日停) T 管(70-200ml) 留置针接镇痛泵(8月13日停) 尿管(8月14日停) 辅助检查 术前 CT :(1)肝脏左外叶、尾状叶多发胆管结石伴肝内胆管扩张 (2)胆囊肿大 MRI: (1)肝左叶萎缩,肝左叶肝内胆管明显扩张伴多发性结石 (2)肝右叶代偿性改变 (3 )胆囊及胆总管未见明显颗粒状结石 肝功能: 未见明显异常 Ca199:371.39u/ml (0-37u/ml) 辅助检查 术后 肝功能(术后第一天):总胆红素28.5u(1.7-21u)谷丙转氨酶 321.2u(0-40u)谷草转氨酶327.5u(0-37u)乳酸脱氢酶551u(95- 250u)碱性磷酸酶182.5u(40-150u) 肝功能(术后第十天):谷丙转氨酶66.8u,谷草转氨酶 59.2u碱性磷 酸酶1148u 术后病理:(1)(左外叶)肝脏内多发性胆管结石伴胆管扩张和结 节性肝硬化,局部小胆管呈迷路样改变 (2)慢性胆囊炎 护理 术前护理诊断 8/8: P1:知识缺乏 缺乏胆石症的相关知识 I: 1 评估患者对疾病知识的了解程度,采用口头形式进行健康 教育 2 介绍胆石症的相关知识,如疾病的发生发展、病因、临床 表现等,让病人了解相关知识,更好地配合治疗和护理 3 指导病人合理饮食:宜进低脂肪、高热量、高维生素饮食 ,忌油炸、油腻食品。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、 肝、鱼卵类等食物 10/8: O :患者对本疾病知识基本了解,能积极配合医疗护理工作 术前护理诊断 8/8: P2:焦虑与恐惧 与担心疾病预后有关 I :(1)鼓励病人说出自己的想法,消除焦虑、恐惧及紧张心理 ,树立增强恢复健康的信心 (2)向病人讲解医院的环境和病房的管理,及时与家属沟通 ,使病人能愉快地接受治疗 (3)告知病人疾病相关知识 (4)鼓励患者积极提出问题并予及时解决 10/8: O :患者焦虑减轻,能面对手术 术后护理诊断 11/8(术日) P1 :低效性呼吸型态 与麻醉、切口疼痛、呼吸运动受限 有关 I :(1)面罩供氧 (2)病人应平卧, 头偏向一侧, 防止呕吐引起窒息, 及时吸痰, 确保呼吸道通畅 (3)密切观察呼吸、面色、血氧饱和度的变化 (4)病情平稳后改半卧位,有利于呼吸循环 11/8: O :术后一小时内血氧饱和度偏低(91-94%),后逐渐升高,4小 时后稳定在96% 术后护理诊断 11/8(术日) P2:有体液不足的危险 与术中失血、体液丢失、禁食 、液体补充不足有关 I :(1)术后对生命体征的监测十分重要,尤其要观察血压的变化, 术 后24 h 内床边心电监护, 密切观察血压、血氧饱和度及尿量情况, 扩充血容量, 保持内环境稳定 (2)观察切口敷料有无渗血渗液,观察各引流管引流液的颜 色及量,及时发现术后大出血的发生 (3)加强巡视,保证静脉补液按时按量输入 13/8: O :未发生体液不足的现象,生命体征平稳 术后护理诊断 11/8(术日) P3 : 疼痛 与手术切口有关 I: (1) 遵医嘱予以止痛药,以减轻病人疼痛 (2)保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度 (3) 血压平稳后指导半卧位,减轻疼痛 (4) 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理 (5)提供相对安静的休息环境,治疗护理工 作尽量集中进行,以 减 少刺激 14/8: O : 病人主诉疼痛有所缓解 术后护理诊断 11/8(术日) P4:清理呼吸道无效 与痰多、胃管刺激、切口疼痛 、咳嗽无力有关 I:(1 )术后指导半坐卧位,使膈肌下降,有利于呼吸 (2 )予以雾化吸入,2次/日,指导深呼吸 (3 )指导患者翻身拍背等有效排痰方法 (4 )遵医嘱使用化痰药物 18/8: O : 患者能自行有效咳痰,未发生肺部感染 术后护理诊断 11/8(术日) P5: 舒适改变 与放置多根引流管有关 I:(1) 妥善固定引流管,向患者及家属解释放置引流管的重要 性,保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠 (2) 注意引流液的色.性状.量,并做好记录 (3) 注意保护引流管周围的皮肤 (4) 保持口腔清洁 (5) 给予心理护理 (6) 帮助指导床上翻身、活动 18/8: O : 病人自诉较舒适,目前T管在位,其他引流管已拔 术后护理诊断 13/8(术后第二天) P6: 营养失调 低于机体需要量 与术后禁食时间长 及摄入量不足有关 I: (1) 遵医嘱给予静脉营养液治疗 (2) 定期检测肝肾功能,血常规 (3)鼓励进食,指导饮食 21/8: O :化验结果总蛋白64.1g/L 血红蛋白122 g/L 术后护理诊断 11/8(术日) P7:潜在并发症 出血 I: (1)严密观察病情变化,术后48小时专人护理,动态观察生 命体征 (2)术后血压平稳后取半卧位,术后1-2日卧床休息,不鼓 励早期活动, 嘱患者勿用力咳嗽、排便等以免增加腹压 (3)遵医嘱给予止血药, 静脉穿刺拔针时延长按压时间 (4) 嘱患者活动时,动作轻柔,避免牵拉引流管, 及时观 察引流液的颜色,性质,量,术后当日可从肝周引流管引流出血性液 体100-300毫升,若增多应警惕腹腔出血,应及时告知医生 17/8: O: 患者无出血现象 术后护理诊断 13/8(术后第三日) P8: 潜在并发症 膈下积液及脓肿 I: (1)保持引流通畅, 执行各项操作时,严格无菌操作 (2 ) 保持切口敷料干燥,及时更换 (3 ) 遵医嘱积极给予抗炎药, 嘱患者增加营养的摄入,增加机体 抵抗力 (4 )定时监测体温和血常规的变化,高热者予以物理药物降温,鼓 励多饮水 (5)若已形成膈下脓肿,穿刺抽脓或置管引流,鼓励病人取半卧位 25/8: O : 患者生命体征平稳,未出现感染现象 术后护理诊断 11/8(术日) P9: 潜在并发症 胆漏 胆管损伤、胆总管下端梗阻 、 T管脱出所致 I: (1) 若病人出现腹膜炎的表现或腹腔引流管内引流液为黄绿 色胆汁样即可能有胆漏发生。应充分引流, 最好用负压吸引, 以免引起 胆汁性腹膜炎,必要时手术 (2)保持腹腔引流管通畅引流, 使用抗生素 (3)静脉营养支持, 以改善病人的全身情况, 促进瘘管的愈合 25/8: O :未发生胆漏 出院指 导 饮食指导 1、尽量减少脂肪、特别是动物脂肪的食用量,不吃肥肉、油炸食 物,尽可能地以植物油代替动物油 2 、限制鱼子、各种蛋类的蛋黄及各种食肉动物的肝、肾、心、脑 等胆固醇含量高的食物 3、增加鱼、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等富含优质蛋白和碳水化 合物的食品食用量,以保证热量供应,从而促进肝糖元的形成,保护肝脏 4、多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物,以保持胆囊上 皮细胞的健全,平时可多饮新鲜蔬菜或瓜果汁,如西瓜汁、橘子汁、胡萝 卜汁等,并增加饮水、吃饭的次数和数量,以增加胆汁的分泌与排泄,减 轻炎症反应和胆汁淤积 5、避免进食难以消化的食物,戒烟酒及少食辛辣刺激性食物、浓烈调 味品,如芥末油等,以免刺激胃肠道,增加胃肠道负担诱发或加重病
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