精品课件教案ppt 晕厥的诊断思路

晕厥的诊断思路 中山大学孙逸仙纪念医院 王景峰 晕厥常常在身边发生 内 容 晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路及诊断性试验 晕厥的定义 定义：晕厥是一种症状，为短暂的自 限性的意识丧失，常常导致晕倒 发生机制是短暂性的脑缺血，发 生较快，随即自动完全恢复 容易混淆的几个概念 晕厥：又称昏厥，是突然发生、短暂的意识 丧失状态 昏迷：昏迷的意识障碍持续较长，恢复较难 眩晕：自身旋转或视物旋转感，一般无意识 障碍 休克：早期意识仍清楚，或仅表现精神迟 钝，周围循环衰竭症状更明显而持久 惊厥：癫痫大发作 晕厥的病因和分类 心脏性晕厥 心律失常性 血流动力学性 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥 直立性低血压 脑血管病性 锁骨下动脉窃血综合症 不明原因性晕厥 心脏性晕厥（1） 心律失常性 病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 房室阻滞 室上性快速心律失常 VT 长QT综合征 Brugada综合征 与起搏器及ICD有关 药物的致心律失常作用 心脏性晕厥（2） 血流动力学性:由结构性心肺疾病引起 心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄 、肺动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人 工瓣膜功能障碍 急性心肌梗死和/或缺血 肥厚梗阻性心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层 肺栓塞和肺动脉高压 非心脏性晕厥（1） 神经介导性晕厥(NMSS) 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦综合征(CSS) 情景性晕厥:其他反射性晕厥 咳嗽性 吞咽性 排尿性 排便性 吞咽神经和三叉神经痛 非心脏性晕厥（2） 直立性低血压 原发性自主神经功能失调 继发性自主神经功能失调 脑血管病性 锁骨下窃血综合征 内 容 晕厥的概念、病因及分类 晕厥的危害及预后 晕厥的诊断思路及诊断性试验 1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175. 3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815- 820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270. 40%的人在一生中至少会 经历一次晕厥1 占住院率的1-6%2 占每年急诊人次的1%3,4 占老年人跌倒原因的10%5 占严重伤害的6%1 如：骨折、机动车事故 占轻微伤害的29%1 如：撕裂伤、擦伤 晕厥的危害 1Linzer M. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037. 2Linzer M. J Gen Int Med. 1994;9:181. 焦虑/ 抑郁 日常活动改变驾驶受限改变职业 73%1 71%2 60%2 37%2 Percent of Patients 晕厥的危害：生活质量下降 Rose M, et al. J Clin Epidemiol. 2000;53:1209-1216. 3% 26% 4% 37% 1% 9% 36% 49% 19% 43% 机动性普通活动自我照管疼痛/ 不适 焦虑/ 抑郁 % Prevalence 晕厥的危害：生活质量下降 注：纵轴指某项参数降低的比例 Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002;347(12):878-885. Framingham Study Population 晕厥的危害: 死亡率升高 一些引起晕厥的原因 是潜在的致死因素 心源性晕厥患者心 脏性猝死风险增加 心源性晕厥6个月 的死亡率超过10% 心源性晕厥死亡的危 险性是其他晕厥的2倍 晕厥的预后 晕厥的预后与基础心脏病有关而不是晕厥本身 心脏性晕厥的一年死亡率（18%-33%）高于非心 脏性晕厥（0%-12%）或不明原因的晕厥（6%） 心脏性晕厥的一年猝死发生率为24%，其他两组 为3%-4% 器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率最主要 的预测因子 在进行性心衰、平均EF20%的患者中，有晕厥的一年猝 死率为45%，明显高于无晕厥者（1年为12%） 预后差的晕厥患者 主动脉狭窄伴晕厥的患者，若不换瓣，平均存 活期为2年 肥厚梗阻性心肌病，年青、晕厥史、严重呼吸 困难及猝死家族史，是猝死的最好预测指标 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 室性快速心律失常的患者死亡率和猝死率均高 ，但明显增高的死亡率与基础心脏病有关 严重心室功能衰竭预后最差 预后好的晕厥患者 无器质性心脏病、心电图正常的年轻患者（50岁 前驱症状常有常无 心脏疾病常无常有 诊断试验倾斜试验颈动脉按压 反应类型混合型（65%）混合型（20%） 心脏抑制型（60%）心脏抑制型（10%） 血管抑制型（25%）血管抑制型（20%） 治疗宣教及药物常需起搏治疗 起搏治疗 晕厥的诊断性试验 主动性直立激发试验 颈动脉窦按摩 倾斜试验 心电监测 心内电生理检查 超声心动图和其它影像学技术 运动试验 ATP试验 心导管和冠状动脉造影检查 神经系统及精神病学评估 主动性直立激发试验 指征 当初步怀疑存在直立性低血压（OH）时，则应进行该检查,用血压计分别手 测平卧位时和站立3 min后的血压（证据级别） 可疑患者应用持续性无创血压监测（证据级别b） 诊断标准 若出现症状性血压下降：与基线值相比收缩压下降20 mmHg,或舒张压下 降10 mmHg,或收缩压降至90 mmHg以下,则为阳性（证据级别） 若出现无症状性血压下降：收缩压与基线值相比下降20 mmHg,或舒张压 下降10 mmHg,或收缩压降至90 mmHg以下,则考虑为阳性结果（证据级别a ） 颈动脉窦按摩 颈动脉窦按摩适用于经初步评估原因不明的晕 厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和卒中 危险的患者应避免做颈动脉窦按摩 诊断：能诱发出症状且在按摩过程中出现心脏 停搏持续3秒和（或）收缩压下降50mmHg者视 为阳性，对于无其他原因可以解释的颈动脉都按 摩试验阳性的晕厥患者可以诊断为颈动脉窦过敏 性晕厥 直立倾斜试验（HUT） Carlos Morillo, MD, FRCPC Professor, Faculty of Health Sciences McMaster University, Hamilton Ontario Click once on image to play video. 直立倾斜试验 诊断价值 无器质性心脏病的患者，倾斜试验诱发出自发性 晕厥时可以做出诊断，无需做进一步检查（I类） 有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所 致的神经介导性晕厥之前应首先排除心律失常或其 他心源性晕厥（ I类） 倾斜试验中出现非晕厥的其他异常反应的临床意 义目前尚不清楚（类） 心电监测 诊断价值 ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢性或快速性心律失 常）相关，即可诊断（I类） ECG监测过程中发现晕厥发作时为正常窦性心律可以排 除心律失常性晕厥（I类） 晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，但已有 以下情况除外（I类） 清醒状态下心室停搏3秒 清醒状态下发现莫氏型或三度房室传导 阻滞 快速阵发性室性心动过速(VT) 先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此不能依据先兆晕厥进 行治疗（类） 心电检测方法 普通心电图 Holter 监测 事件记录 间歇型 vs. 循环型 植入性循环记录仪 远程遥感监测 Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537. 植入性循环记录仪 事件记录仪 Holter检测 普通ECG 2 天 7-30 天 Up to 14 Months 10 秒 可选方法 时间（月） 01234567891011121314 Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537. 心电检测方法 植入式心电记录仪 ILR 是一种植入式、可由患者或自动激活的 监测系统，用于记录皮下 ECG 和下列情况的 识别： 患者有临床综合症或情况，心律失常风险增高 患者出现过短暂症状，可能需考虑心律失常 植入式心电记录仪 植入式心电记录仪（ILR） 植入式心电记录仪典型植入位置 CASE: 65 岁男性，晕厥伴随短暂的逆 行性遗忘 Medtronic data on file. CASE: 56 岁女性，难控性晕厥伴随 癫痫 ILR呈现症状-节律的相关性 晕厥随机评估试验(RAST) Results: 首选的评估策略结合交叉评估，ILR 的检出率是43% vs. 传统方法检出率20%1 费用比传统诊断降低 26%2 1Krahn AD, et al. Circ. 2001;104:46-51. 2Krahn AD, et al. JACC. 2003;42:495-501. 不明原因的晕厥 EF 35% N=60 AECG, Tilt, EP Study Diagnosis ILR + + ILR Conventional Testing (AECG, Tilt, EPS) N=30N=30 首先方法 交叉 146 18 + RAST 确诊 病人数 Krahn A, Klein GJ, Skanes Y. Circulation 2001; 104:46-51. 心内电生理检查(EPS) 电生理检查在下列情况下具有诊断意义，无需 进行其他检查 窦性心动过缓和窦房结恢复时间明显延长 双束支阻滞伴有以下情况者 基础HV间期100ms 心房频率递增刺激时出现二度和三度房 室传导阻滞；如果基础电生理检查不能明确诊 断，可以进一步行普鲁卡因胺或丙吡胺药物试 验，出现高度希氏束-蒲肯野纤维阻滞；诱发 出持续性单行性室性心动过速；诱发出导致低 血压和自发性晕厥的快速性室上性心律失常 超声心动图和其它影像学技术 超声心动图：诊断器质性心脏病 食管超声心动图、计算机断层扫描 (CT)和磁共振成像(MRI) 主动脉夹层和血肿 肺栓塞 心脏肿瘤 心包和心肌疾病 冠状动脉先天畸形 运动试验 在运动中或运动后即可诱发晕厥，ECG 和血流动力学出现异常改变，具有诊断 意义（I类） 运动中出现二度型或三度AV阻滞， 即使未发生晕厥也有诊断意义（I类） ATP试验 可诱发不知道病因的晕厥患者产生异 常的反应，但无对照试验研究 实验的诊断价值和预后价值仍需前瞻 性研究证实 心导管和冠状动脉造影检查 对怀疑冠状动脉狭窄引起直接或间接 性心肌缺血导致的晕厥，推荐做冠状动 脉造影已明确诊断并指导治疗方案的确 定 单纯进行冠状动脉造影检查在明确晕 厥病因方面的诊断价值并不大 神经系统及精神病学评估 以下情况进行上述检查 怀疑短暂意识丧失为自主神经功能失调或 脑血管窃血综合征引起的晕厥 症状提示为心理性假性晕厥或治疗精神疾 病药物引起的晕厥 注意与癫痫鉴别 癫痫与晕厥的鉴别 临临床表现现癫痫癫痫晕晕厥 意识丧识丧 失时时的表现现 痉挛痉挛 抽搐持续时间较续时间较 长长，意识丧识丧 失同时时出 现现 痉挛痉挛 抽搐持续时间较续时间较 短 （15秒），意识丧识丧 失后 出现现 偏侧痉挛侧痉挛 抽搐自主运 动动如咀嚼或咂咂嘴唇 （局部癫痫癫痫 ） 咬舌 面部发绀发绀 事件前症状先兆症状（如异味）恶恶心、呕吐、腹部不适、 发发冷、出汗（神经经反射性 ） 事件后症状 意识识模糊时间长时间长 意识识模糊时间时间 短 肌肉疼痛 恶恶心、呕吐、苍苍白（神 经经反射性） 临床常用检查方法 对晕厥诊断率的比较 检查检查 方法诊诊断率监测时间监测时间 病史、体检检49%-85% 心电图电图5% Holter2%1-3天 体外循环环心电监测仪电监测仪20%1个月 ILR55%-88%14-18个月 倾倾斜试验试验26%-87% 器质质性心脏脏病的EPS49% 无器质质性心脏脏病的EPS11% 神经经系统检查统检查 （CT等）0-4% 晕厥的诊断流程 晕厥 病史、体检、卧位与直立位血压、常规心电图 确诊或疑似