医学腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用课件

泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 第二军医大学长海医院主办 腹腔镜技术 在泌尿系结石治疗中的应用及价值 邹晓峰 赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 中国 上海 2011年1月7-8日 第二军医大学长海医院主办 v尿路结石是最常见的泌尿外科疾病之一 v尿石症的分布存在明显的地区差异，在我国多见 于长江以南 v近30多年来，我国尿路结石的发病率明显上升 v尿路结石中以上尿路结石居多，其中有相当部分 需行手术治疗 泌尿系结石微创诊疗新技术论坛 第二军医大学长海医院主办 中国 上海 2011年1月7-8日 上尿路结石的传统治疗方式 v创伤大 v出血多 v恢复慢 v切肾风险高 v残石率 v复发对再次治疗的 影响 开放手术 绝大部分的肾、输尿管结石均可采用非开放手术治疗 ESWL URL PCNL Mini-Mini- InvasiveInvasive TreatmentTreatment 微创治疗发展 不足之处 F部分患者不适合ESWL治疗、治疗失败 FURL 治疗输尿管上段结石出现结石移位 FPCNL治疗存在一定的残石率和出血的风险 重要的治疗手段 腹腔镜技术出现 v 1976年，Cortessi：施行了第一例双侧隐睾腹腔镜探查术 v 1979年，Wickham施行首例腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术 v 1992年，Gaur等：通过水囊扩张腹膜后腔行腹腔镜泌尿外科 手术，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史 v 腹腔镜技术逐步应用到上尿路结石的治疗，并得到快速发展 v 随着技术的发展与成熟，腹腔镜技术已广泛应用于各类泌尿 外科器官切除和重建手术中 v 2007年Rane等利用LESS成功实施一例单纯肾切除术， LESS逐渐应用于泌尿外科临床 v 2008、2009年以来，国内大型医疗机构陆续开始将单孔 腹腔镜技术(LESS)、经脐单孔腹腔镜技术(E-NOTES)， 应用于泌尿系疾病，包括上尿路结石的手术 v 2002年5月，我院开始应用后腹腔镜技术进行上尿路结石 手术治疗 v 2010年5月，我院开始应用LESS/ E-NOTES技术进行上尿 路结石手术治疗 腹腔镜外科手术的发展 普通腹腔镜手术 LESSNOTES机器人手术 标准后腹腔镜手术227例 经腹腹腔镜手术26例 单孔后腹腔镜手术11例 经脐单孔腹腔镜手术24例 目前我院已完成腹腔镜上尿路结石手术288例，其中： 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适应证 作为开放手术的替代治疗，与开放手术适应证基本相同 ESWL、URL、PCNL作为上尿路结石治疗方式存在禁忌证 ESWL、URL、PCNL手术治疗失败， 或上述治疗方式出现并发症需要开放手术处理，作为补 救治疗措施 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 存在同时需要开放手术处理的并发疾病，如： 肾内集合系统解剖异常， 漏斗部狭窄， 肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄， 肾旋转不良， 结石位于狭窄段输尿管的近端等 作为一些特殊类型肾结石治疗的选择，如： 鹿角形肾结石，马蹄肾结石，肾盏憩室结石，盆腔异位肾 结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 优势 避免了开放手术，与开放手术比较： 创伤小，出血少，痛苦少，住院时间短，恢复快 与ESWL、URL、PCNL等治疗措施相比： 可一次取尽结石，无需重复或多次治疗 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 可同期治疗并发的泌尿系疾病，达到综合应用 ESWL、URL、PCNL也难达到的、等同于开放手 术的效果 对于较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管 上段结石，尤其在孤立肾时，治疗有优势 并发泌尿系疾病的处理 v伴输尿管息肉者予镜下切除 v伴同侧巨大肾囊肿、双侧多囊肾者并行腹腔镜囊 肿去顶术 v伴UPJO 者行腹腔镜离断性肾盂成形术 v严重输尿管狭窄行狭窄段切除输尿管端端吻合术 v马蹄肾行峡部离断术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v 将菲薄的肾皮质折叠缝合，使肾脏内翻 v 将肾脏中下极皮质向上极缝合悬吊使肾下盏抬高以 利引流 v 肾脏体积缩小，有效减小死腔 v 有利于排出肾脏积水，减轻术后积水程度，降低感 染的发生率 合并巨大肾积水患者并行腹腔镜肾折叠术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 禁忌证 v未纠正的全身出血性疾病 v严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者 v未控制的糖尿病和高血压者 v服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，须停药2周 ，复查凝血功能正常才可以进行手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 v肾盂肾实质联合切开取石术 v无萎缩性肾实质切开取石术 v放射状肾实质切开取石术 v肾脏部分切除术和全切除术 v输尿管上、中、下段切开取石术 主要手术方式 腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术应用最多 后腹腔手术路径为泌尿外科医生所熟悉，易于掌握 入路直接、迅速，分离组织少 对腹腔干扰小，减少了腹腔脏器损伤，无腹腔污染的 危险，胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会少 即使出现漏尿也局限于后腹腔，易于引流，避免了尿 液污染腹腔 不受既往腹腔手术、外伤、感染等病史限制 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经腹膜途径腹腔镜手术 v空间大、视野良好 v解剖标志明显 v切开缝合均有足够空间 v可同时处理输尿管全段结石 v可同时处理双侧输尿管结石 v利于处理朝向腹侧的肾盏憩室结石及马蹄肾 结石（尤其在行峡部离断时） 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2% 。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。 此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。 在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期 精品课件文档，欢迎下载，下 载后可以复制编辑。 更多精品文档，欢迎浏览。 v 标准后腹腔间隙： 为避免损伤腹膜，在第一点切开后，食指伸入将腹膜内推，甚 至将肾周筋膜撕开，放置自制气囊，注气/水约500600ml 食指扩张自制气囊 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v 推荐镜体扩张法（ IUPU法）： 首先在腹膜后穿刺充气，然后穿刺建立第一个通道，以腹腔 镜的镜体进行腹膜后间隙的扩张，之后在腹腔镜的监视下建 立第二、三个穿刺通道 v 第一穿刺孔可仅为5mm，美容效果更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 v 术前KUB定位，肾筋膜内找到肾下极，在此水平腰大肌前寻 找输尿管 v 沿输尿管往上进一步游离肾盂 v 或找到输尿管扩张部与正常输尿管交界处，即为结石所在位 置 v 结石嵌顿处的输尿管一般呈梭形膨大，与局部周围组织常有 黏连，其上方输尿管扩张，触之有硬物感，有助于分辨 v 用分离钳轻轻钳夹扭动，可见周围组织随着一起活动，范围 较非结石区为大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 v 切开前先用Babcock钳固定结石上方，避免结石上移 v 切开全层肾盂壁取出肾盂结石 v 或于结石段输尿管中上12纵行切开全层输尿管，用分 离钳将结石充分游离后完整取出 v 对于输尿管多发结石应先在结石最上方固定输尿管，取 单切口或多切口分别取石 v 自制切开刀的制作 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术 固定结石上方 尖刀切开输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 后腹腔镜输尿管上段切开取石术 病例（RPUL） 术前术后 病例（RPPL） 术前KUB术前IVU 术后KUB 结石标本 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 左盆腔异位肾结石行腹腔镜肾盂切开取石术 术前KUB、IVU 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 术后KUB 腹腔镜肾部分切除术 v重复肾结石伴引流不畅 v结石导致感染抗生素不能控制 v不易处理的局限在肾上极或下极的多发 性结石等 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 适用于 分为：阻断肾血流及不阻断肾血流两种 v 阻断肾蒂 v不阻断肾蒂： （1）直接行肾部分切除 （2）先用射频探头处理切缘 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜肾部分切除术 术野降温（肾脏低温）： l 肾脏表面降温：从Trocar置入冰屑至肾周 l 肾实质冰水灌注：经输尿管导管逆行灌注冰盐水 l 兼而有之 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时，术中肾功能的保护 200250局部温度时可使肾实质在90min内不受损害 l 利用腔内B超扫描和多普勒超声确定结石或扩张 肾盏周围无血管肾实质区 l 在此区域行多重放射状肾实质切开治疗体积较 大的鹿角状结石能减少肾功能的损害 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 肾蒂阻断时，术中肾功能的保护 v 腰部24cm的小切口 v 创伤更小，恢复更快 v 经腰部腋中线单切口内集 中放置Trocar，减少了损 伤腹膜、体壁血管几率 v 切口作皮内缝合 v 美容效果明显 单孔后腹腔镜切开取石术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 单孔三通道套管（Triport） v套管与切口难以匹配 v漏气明显 v腹膜后腔暴露不满意 v底盘直径偏大，需切断肌肉，损伤较大 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 韩国的经验 解决通道的问题 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 我们的做法 单切口三通道后腹腔镜手术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中 的应用 经脐单孔多通道腹腔镜取石术 v患者取侧斜卧位 v脐缘两侧及健侧缘穿刺置入3个Trocar v从脐健侧缘的通道置入观察镜 目前采用的方法 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 切开输尿管 游离取出结石 放置双J管 缝合输尿管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作过程 术后切口 光电一体、可弯 可弯器械 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 操作器械的重要性 v E-NOTES比常规腹腔镜手术难度大 v 开展早期应该谨慎行事，选择比较容易操作的病例。 积累一定经验后逐步扩大手术范围 v 有困难时应及时中转常规腹腔镜手术 v 可能增加潜在的腹腔内并发症 v 腹部手术史、腹腔粘连及脐疝等为手术相对禁忌 v 美容效果比单孔后腹腔镜切开取石术更佳 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘2个套管，使用普通腹腔镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 脐缘1个套管，使用四方向镜 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道NOTES辅助腹腔镜无功能肾切除术 术后脐缘及阴道后穹窿切口愈合良好 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 经阴道纯NOTES无功能肾切除术 （Pure NOTES） KUB CT 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 脐部无切口及套管 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用 结语 v 在ESWL、URL、PCNL得到广泛应用的今天，腹腔镜技 术在泌尿系结石的治疗中仍占有一席之地 v 作为开放手术的替代治疗方法，与开放手术相比，其微 创优势明显且效果相当 v 与其它腔内治疗方法相比，结石取尽率高，可同期治疗 并发的泌尿系疾病 v 但适应证较窄，一般不作为尿路结石治疗的首选 v 目前尚不能成为上尿路结石治疗的标准手段 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值 结语 同时还要考虑 医院的设备条件 医师的技术水平及经验 患者的具体情况和治疗意愿乃至治疗环境 腹腔镜技术在上尿路结石治疗中的应用价值 治疗方法选择的原则：相对安全、有效、创伤小 综合评价，以病人为中心，作出有利于患者的最佳选择 赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西省尿路结石现代治疗中心 谢谢！ 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实