2024结直肠癌肝脏寡转移治疗策略（全文）

2024结直肠癌肝脏寡转移治疗策略(全文)肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，结直肠癌肝转移(colorectal20%~30%的结直肠癌病人在被诊断时已合并肝转移，定义为同时性肝转移(synchronouslivermetastasis)[3];在原发灶切除后，仍有15%~25%单独应用系统治疗时，其5年总体生存率<9%[4]。条件[7]:(1)总体转移灶数目≤5个，如果能够进行完全根治，转移灶数目可适当增加。(2)转移部位≤2个。(3)可控的原发肿瘤(最好已被指原发的结直肠癌可控(已经或可以被切除),肝转移灶数量有限且能够切除应符合RO原则、切缘距离>1mm,并且切除后至少保留1根肝静脉、剩余肝脏体积(futureliverremnant,FLR)≥总肝体积的40%(同步切除)或30%(分阶段切除)。(3)一般情况允许，没有肝外转移瘤或差异无统计学意义[8]。治疗时，首选同步切除模式[2,12]。当病人需要急诊手术(术前检查不总肝体积的30%~40%时，应选择分阶段切除模式。此时，若原发灶存在示肝脏新发转移瘤、预测FLR≥总肝体积的30%时，可选择肝转移瘤切1.4.1CRLOM的转化治疗转化治疗是指原本无法手术的足，可进行FLR转化治疗，使其≥总肝体积的40%(同步切除)或30% (分阶段切除)。FLR转化方法包括门静脉栓塞术(portalvein进行结扎[14]。1975年，Honjo等[15]首次将PVL应用于人肝细胞癌的治疗。1984年，Makuuchi等[16-17]提出PVE,最初应用于肝Vyas等[14]回顾性分析肝脏恶性肿瘤病人的临床资料，其中1532例行PVE(42.8%为CRLOM)和93例行PVL(68.8%为CRLOM),分析结果发现，PVE的并发症发生率为3.1%,平均住院时间为2.1d,平均间隔37.1d后接受肝部分切除术，手术转化率为76.9%,术后并发症发生率为26.6%;而PVL的并发症发生率为5.7%,平均住院时间为10.2d,平均间隔53.6d后接受肝部分切除术，手术转化率为63.7%,Ironside等[19]分析8项研究中450例接受PVE的CRLOM病人的治疗情况，其中314例(69.8%)病人转化成功后行肝转移瘤切除术，术后总体并发症发生率为42%(其中一项研究中Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级严重并发症的发生率为33%[18]),病死率为3%,中位无复发生存时间为15.7个月，中位总体生存时间为38.9个月；转化失败的135例病人中114例是由于出现肿瘤进展。(2)ALPPS:ALPPS由HaukeLang于2011年首次报道 在半肝(患侧)和正常半肝(健侧),同时结扎患侧门静脉，使更多的门第2次手术切除患侧。Hernandez-Alejandro等[22]对14例CRLOM病人实施ALPPS,第2次手术转化率为100%,无1例死亡。Schadde等[23]比较了48例行ALPPS和83例行PVE/PVL的肝恶性肿瘤病进肝脏再生的作用较强(34.8mL/dvs.3mL/d),通常只需要1~2周即可达到肝部分切除手术所需的FLR,手术转化率高(83%vs.66%),术后1年复发率差异无统计学意义(54%vs.52%),但Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级的严重并发症发生率(27.1%vs.14.8%)和围手术期病死率(15%vs.6%)较高。Diaz等[24]比较了128例接受ALPPS和207择ALPPS或PVE/PVL。(3)LVD:LVD由Guiu等[25]于2016年首次报道，是指等[26]比较17例行LVD与16例行PVE的CRLOM病人的治疗效果速度：10mL/dvs.4.8mL/d;平均FLR增长率：49%vs.27%),而中位手术间隔时间(39dvs.36d)、手术转化率(均为100%)、术后Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级的严重并发症发生率(5.8%vs.25%)、中位无复发生存时间(6.1个月vs.12.0个月)以及3年总体生存率(54.7%ALPPS对CRLOM病人(17例vs.15例)的治疗效果，发现与ALPPS26%);二者促进肝脏早期再生的能力(23mL/dvs26mL/d)、手术转化率(100%vs.94%)、中位无复发生存时间(6.1个月vs.5.9个月)以及3年总体生存率(54.7%vs.27.4%)差异无统计学意义[27]。/FOLFIRI/FOLFOXIRI(5-化疗±西妥昔单抗或贝伐珠单抗相比，PD1抑制剂帕博利珠单抗康相关生活质量[28-29]。每个项目为1分。0~2分为低评分，3~5分为高评分[30]。新辅助治疗是指针对适合手术但是术后易复发(CRS高)的FOLFIRI方案，时间为2~3个月[2]。Zhang等[32]分析了1391例接受新辅助化疗和2193例未接受新辅助化疗的可切除C热消融是CRLOM的主要消融治疗方法，包括射频消融(radiofrequencyablation,RFA)和微波消融(microwaveaMWA)。Takahashi等[39]总结CRLOM行热消融治疗的适应证为：(1)不可切除的CRLOM,病灶数目<8个，占肝脏体积百分比<20%,选择消融治疗。Mimmo等[40]分析了12项研究中395例接受MWA发率分别为96.3%、89.6%和83.7%,认为将MWA用于病灶直径<3cmTang等[41]比较分析316例接受MWA和332例接受RFA年的无病生存率较高；然而，Abdalla等[42]所做的Meta分析结果表型栓塞剂等经肿瘤供血动脉支的栓塞治疗[45]。根据栓塞剂的不同，TACE分为传统TACE(conventional-TACE,cTACE)和药物洗脱微中位生存时间为0.8年，1、3年总体生存率分别为37%、3%。Zhang等[47]分析36例接受DEB-TACE和39例接受cTACE的CRLOM生存时间(10.0个月vs.6.0个月)、总体生存时间(13.0个月vs.8.5个月)和1年总体生存率(55.6%vs.35.9%)。Wang等[48]比较分析46例接受DEB-TACE+系统化疗和52例单独接受系统化疗的化疗可显著延长无进展生存时间(12.1个月vs.8.4个月)和疾病控制率(87.0%vs.67.3%)。Liu等[33]分析了44例接受术前DEB-TACE接受术前DEB-TACE(新辅助治疗)可显著延长术后无复发生存时间并且可提高系统化疗的治疗效果；对于可切除CRLOM,术前使用HAIC是指经肿瘤供血动脉灌注化疗药物[45].Buisman等[分析了肝部分切除术后接受HAIC(1391例)和2193例未接受HAIC(2193例)的CRLOM病人的预后情况，发现术后HAIC(辅助治疗)可提高术后总体生存率。Zhang等[49]所做Meta分析结果表明，与体生存率。Dhir等[50]分析了46例接受HAIC+系统化疗和40例单个月)。Datta等[51]认为，对于未经系统化疗或一线系统化疗失败的目前，应用于CRLOM的放射治疗方法主要为立体定向放射治疗(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT),又称立体定向消融放Petrelli等[52]系统性综述18项研究656例接受SBRT治疗的CRLOM病人的预后情况，发现其1、2年局部控制率分别为67.0%、59.3%,1、2年总体生存率分别为67.2%、56.5%,中位无进展生存时等[53]分析了178例接受RFA和62例接受SBRT治疗的CRLOM病人的预后情况，发现二从19世纪80年代开始，肝移植术逐渐成为不可切除CRLOM病人的治存率仅为0~18%[55-57]。2013年，Hagness等[58]报道了21例不可切除CRLOM病手术期治疗水平，使1、3、5年的总体生存率分别