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文档简介
燙傷專科課程 燒燙傷病患的感染管制 v感染管制小組 鄧碧珠 v日期:94年6月14日 v地點:B4第五會議室 5A burn ward 燙傷床位(4床):521、522 微正壓(進氣量排氣量) 於93年更換濾網、Hepa,原則每三年 更換一次 目前研擬3M 6M監測落塵量與落菌 數 換藥目的 v保持傷口清潔、乾燥 v更換傷口上之敷料 v預防傷口感染、及早發現感染徵象 v評估傷口情形 換藥技術 v換藥前,請採消毒性洗手,搓揉至少30秒 v更換傷口敷料應採取不接觸技術(no touch technique)操作 v觀察傷口情形 v如遇大傷口宜戴上清潔手套,取下敷料後再 更換另一付無菌手套操作;若為廣泛性傷口或 MRSA感染傷口,應加穿隔離衣、戴口罩 換藥技術 v清潔傷口時應由傷口中央到周圍;每塊 紗布或棉球不可來回擦拭,僅能擦拭一 次及丟棄 v視傷口情形予使用藥物及覆蓋合適之敷 料並固定之 換藥注意事項 v換藥時先換未感染病患,再換傷口感 染病患,以避免交互感染 vMRSA感染病患或高抗藥性菌株,應 於床頭貼隔離須知,提醒工作人 員注意 無菌敷料之更換 v出血、滲血或引流液量多時, 為感染時細菌繁殖之溫床 v被尿液或糞便污染時 v需要固定不動時 手術後感控方法- 傷口之照護 v24-48小時以無菌敷料覆蓋 v勤洗手 v無菌技術 清潔消毒及滅菌之定義 清潔-看不見之微生物仍存在 消毒-利用物理或化學方法消滅致病菌 繁殖體,無法消滅所有細菌芽胞 滅菌-消滅所有微生物,含細菌繁殖體 及芽胞、真菌及病毒 固有性 (102103CFU/cm2)暫時性 存在部位 大部分存在皮膚上及身體陰濕部位。例 如:鼠蹊部、腋下、鼻腔。另20在皮 膚裂縫深處 皮膚表面 特性 一般可在皮膚上生存及繁殖。通常大部 分細菌無害,很少造成感染。但因不易 被普通洗手法洗掉及各種洗手消毒劑清 除,所以一旦宿主抵抗力低或免疫系統 破壞時就發病 會因接觸而附著手上,但不會繁 殖。易引起院內感染,可被普通 洗手法及各種洗手消毒劑殺死。 種類 例如: Staphylococcus epidermidis Micrococcus Dipheroids Propionibacter A.baumannii Methicillin resistant-staphylococcus aureus 例如: Staphylococcus aureus E.coli Klebsiella pneumonia Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Salmonella spp. Shigella spp. Candida species 手部細菌特性及種類 抗藥性金黃色葡萄球菌( methicillin- resistant Staphylococcus aureus 簡稱 M.R.S.A) vM.R.S.A是對methicillin及其同類之抗生素 oxacillin、nafcillin有抗藥性的金黃色葡萄球菌 ,通常對很多其他抗生素也有抗藥性,如:beta- lactam、clindamycin、erythromycin、 tetracyclin及aminoglycosides等,對quinilone 也常有抗藥性。 vM.R.S.A的傳染,主要是經由手部接觸感染。 vMupirocin:可S.aureus colonization。 燒燙傷病患的感染管制(1) v減少污染: 維持毛孔道清潔 毛髮、指甲的清理 所有侵入性導管應特別注意清潔,且應及早 拔除 床單、衣物應消毒、滅菌後再使用 v預防交互感染: 工作人員於護理技術前後應加強洗手 Cohort Care 限制訪客人數、教導訪客無菌觀念 水療用水一定徹底消毒,淋浴式較少引起交 互感染 燒燙傷病患的感染管制(2) v減少環境之污染源: 病房內陳設以最少為原則 空調應有獨立系統及單流向 v感染的早期偵測 每日以無菌技術換敷料,觀察傷口變化 燒燙傷病患的感染管制(3) 防護措施(一) v洗手是最簡單、最有效及最重要的 預防感染擴散方法 v目的:避免微生物傳播或污染環境 ,造成感染。 v穿戴手套並不能取代洗手。 普通洗手與乾式洗手液的比較 v普通洗手法: 以肥皂或洗手乳洗手1分鐘,可除去98以上 的暫時性菌叢 v酒精性乾洗手液: 使用後15-30秒即可有效殺死病毒、細菌、 黴菌(70酒精可降低99.7的微生物含量) 消毒溶液 v具有殺菌及抑菌功能 v應用於處理感染物之後及執行侵入性治療前 v如:Hibitane(5% chlorhexidine) Hibiscrub或Antigerm(4% chlorhexidine) Hibisol(0.5 chlorhexidine、70Alcohol ) 酒精 酒精擦拭液 優點:快速抗菌效果 chlorhexidine 優點:殘餘抗菌效果 洗手前(醫 師) 菌落 洗手前(護理人 員) 菌落 洗手後 傷口照護目標 v促進傷口癒合 v阻斷傷口修護 污染 感染 傷口分類之依據 v皮膚缺損度 v造成傷口之原因 v傷口內致病菌之存在與否 燙傷病患易感染的因素 v皮膚、黏膜受損 v免疫系統功能下降 v常留置各種侵入性導管 手術傷口 v清潔傷口:1-5 v清潔污染傷口:3-11 v污染傷口:10-17 v髒或感染傷口:27 影響傷口癒合之因素 v受傷組織之血流供應 v感染 v疾病:糖尿病 v異物:壞死組織、穿刺物、不潔物 v壓力 燒燙傷傷口疑似感染的症狀 v局部症狀:傷口變色,如黑色、黑褐色 v增加脫落的死亡細胞或組織 v局部變厚的組織轉變成全部變厚 v在傷口周圍的皮膚變紫色或水腫 v呈現缺血或壞死 v皮下組織出血性的變色 v分泌物增加、化膿或有惡臭 燙傷病房常見院內感染菌種 vGram negative bacteria:64.4% vGram positive bacteria:26.8% vFungus:8.7% 燙傷病房常見院內感染菌種 vPseudomonas aeruginosa:23.1 vStaphylococcus aureus:11.8 vEnterococcus spp.:11.3 vAcinetobacter spp.:10.6 vEnterobacter spp.:6.5 vGram positive bacteria通常在住 院48小時後,可在傷口附近移生( colonization) v平均在住院18.9天後得到感染,黴 菌平均在住院33.2天後得到感染 如何避免傷口感染 v若有潰瘍或皮膚感染,應先檢查細菌的類別,以便 在潰瘍處塗上抗生素,或以消毒制菌劑濕敷,以制 止細菌的生長 v將植皮部位適當抬高,保持引流通暢,以防滲出液 積聚而引發感染 v觀察傷口的變化:大小改變?分泌物的多少?顏色 的變化?記錄下來 v飲食以高蛋白、高維他命和充足水分為宜 營養 v由於燒燙傷導致新陳代謝與賀爾蒙的改變, 使得患者的肌肉和體內蛋白質加速分解,同 時身體中的能量也急速消耗,因此,高熱量 、高蛋白質食品的補充是很重要的。 維生素補充 v維生素A與C:此二種維生素與傷口的癒合, 腸胃道的完整性和預防感染上扮演相當重要 的角色 v維生素B1、B2、B6、菸鹼酸:能幫著能量的 轉移與運用,使得個營養素的代謝及運用可 更完整 礦物質補充 v鋅:對傷口的瘉合有促進作用。如牡蠣及肝 臟 v鉀:它與電解質有關,在肌肉組織扮演重要 角色 v鐵:如肝臟、紅色肉類.等 燙傷處理新法(網路資訊) v燙傷處理,先沖水再泡入冰鹽水或鹽堆中 療傷 v因為鹽有吸熱和滲透的特性,所以用鹽可將 熱吸過去以減輕灼熱感、疼痛感。民俗廟會 過火撒鹽就是這個原理。 v因為皮膚接觸到50溫度約十分鐘才會招受傷害, 一旦接觸到70 溫度只要一秒鐘就會導致燒燙傷 v發生燒燙傷後要立即局部降溫以減低傷害,涼水沖 洗是最切實、最可行的方法。 v沖洗的時間越早越好,即使燒燙傷當時即已造成表 皮脫落,也同樣應以涼水沖洗(持續半小時),不 要懼怕感染而不敢沖洗。並以脫離冷源後疼痛已顯 著減輕為原則。 結論 v燙傷病房為高感染區,防治工作格外重 要,除瞭解病原外,抗生素的使用也應 特別謹慎,避免抗藥性菌種大量增加。 有任何問題,歡迎來電 分機:2095 謝謝聆聽 94年度督導區專科課程 題目:燒燙傷病患感染管制 與護理 主講者:林鴻玲 指導者:許春月護理長 賴寶琴督導 日期:94 年6月14日 教學目標 v能熟悉燒傷加護病房空調及溫度設定。 v能熟悉燒傷加護病房隔離原則人員方面 。 v能熟悉燒傷加護病房隔離原則環境方面 。 v能了解燒傷加護病房隔離原則用物、床 單、衣物方面。 v能熟悉燒傷加護病房傷口護理、呼吸道 、泌尿道、血液管路感染隔離原則。 大綱 v前言 v人員之感染管制原則 v環境清潔原則 v用物之感染管制原則 v各種醫療措施之感染管制原則 v結論及討論 v參考資料 前言(一) v感染的發生有三個要素: v致病的微生物、易感的宿主、 傳播的途徑。 v護理人員可以執行的是第三項來降低感 染的發生。 前言(二) v燒燙傷病患因為暴露在外的傷口 範圍較大及深度較深,所以需要 住進燒燙傷加護病房。 v做好燒燙傷加護病房的感染控制 可以降低病患住院天數進而減少 醫 療成本。 燒傷加護病房簡介 v為正壓隔離病房。 v其空調為獨立。 v溫度控制在一定溫度。 人員之感染管制(一) 工作人員: v進入燒傷加護病房前先洗手,穿戴隔離 衣、隔離帽、口罩、更換拖鞋或鞋套。 v離開燒傷加護病房執行臨床業務時可外 加一件粉紅色外套,脫隔離帽、口罩、 更換護士鞋。 人員之感染管制(二) v訪客限制: 訪客進入前經過許可。 訪客進入探視病患前應先洗手,穿上 隔離服戴上隔離帽、口罩換拖鞋或穿 上鞋套,為避免增加感染機會,每一 床限一位家屬訪視。 人員之感染管制(三) v訪客限制: 有傳染病之家屬特別是呼吸道感染者 ,請勿探視病患避免傳染病菌,孕婦幼 兒低抵抗力者應避免到醫院以免受到感 染。 人員之感染管制(四) v洗手方法: 消毒性洗手 完成時間:30秒以上,用水濕潤手 部,使用Hibiscrub約35抹在手腕及 前臂上,用力摩擦搓洗雙手。消毒層次 屬中層次消毒。 人員之感染管制(四) v洗手方法(續): 酒精性乾洗手液 完成時間:1520秒,酒精性乾洗手 液於雙手搓揉至洗手液完全揮發至乾即 可,有明顯可見的汙染,或有機物質時 須先洗手後才能使用。消毒層次屬中層 次消毒(簡、曾、張,2003)。 環境清潔原則(一) v換藥前一小時內禁止做環境清潔。 v地面每日應清潔乾淨,並以 100PPM (0.01)之漂白水擦拭,每月刷洗一 次;地面若沾有血跡應立即以漂白水( 0.50.05)擦拭乾淨,清潔順序應由 較小污染區至最大污染區。 環境清潔原則(二) v病人單位病人轉出時,病人單位及病 床應以0.05之漂白水擦拭消毒。 v儀器病人轉出時,使用過之儀器或傳 導線應以清水擦拭乾淨,若有血液或體 液等分泌物時,應以0.05之漂白水或 75酒精擦拭消毒。 環境清潔原則(三) v終期消毒:若病患轉出後,環境消毒完 再將窗簾放下關燈,物品歸位完畢後, 以紫外線消毒燈消毒30分鐘。 v急救車、換藥車應至少每天清潔一次。 用物之感染管制(一) v無菌物品應存放於清潔乾燥之處,檢查 標示之有效日期。 v用後即丟的物品不可重複使用。 v可重複使用之物品用後應先洗淨後送供 應室消毒。 用物之感染管制(二) v插管之器械使用後,喉頭鏡葉片應 以建議之清潔及消毒方法處理,再 以無菌單隻手套包妥。 用物之感染管制(三) v清潔及消毒喉頭鏡葉片: v(一)清洗: v 先用清水去除喉頭鏡葉片(blade)上之 污漬物 v(二)消毒:在消毒溶液中浸泡 30分鐘 v消毒溶液包括: v(三) 沖洗: v消毒後再用無菌水洗淨,無菌紗布擦拭乾淨。 用物之感染管制(四) 布單、衣物: 1.衣物均需消毒滅菌。 2.污染之布單、衣物應置於污衣車內; 3.在病患單位更換床單時應盡量避免抖動 床單。 4.被傳染性物質所污染之布單處理方法 各種醫療措施之感染管制(一) v1.洗手措施執行。 2.大傷口的擴瘡術應該在手術室中 執行,除非緊急狀況不得在病房中執 行,並應嚴格遵守無菌原則。 各種醫療措施之感染管制(二) v傷口的護理: (1)護理人員應隨時檢視傷口情形, 敷料滲濕時應立即更換無菌綠單。 傷口若懷疑感染時協助醫師做細菌 培養。 (2)工作人員在為病患換藥前後務必洗 手。 各種醫療措施之感染管制(三) v靜脈注射感染控制及護理 v破壞正常皮膚的防禦機轉,提供微生物 進入血流的途徑而引起感染。 v靜脈注射引起的感染: v影響靜脈注射感染的危險因素: v血管壓力監視系統: 各種醫療措施之感染管制(四) v留置導尿管感染原則及護理: v應有需要才放不是為工作人員方便 v若不在需要時應盡快移除 v採用無菌技術及器具選則擇合適之導管 v導管應與予固定合宜避免牽扯逆流;維 持密閉係統 各種醫療措施之感染管制(五) v呼吸道感染控制原則及護理 v呼吸治療裝置(潮濕瓶、噴霧瓶、軟管 之類)儲存時應保持乾燥 v抽痰技術:應遵守無菌原則戴單隻手套 持抽吸管的手須維持無菌 v有氣管內管的病患每天執行晨間護理時 協助執行氣管內管護理 各種醫療措施之感染管制(六) v換藥車之準備: v1.每天準備換藥車,並檢視車上無菌敷 料之有效期限。 v2.換藥車上消毒溶液及生理食鹽水應為 有效期限內,泡鑷罐應每天滅菌換消。 各種醫療措施之感染管制(七) 換藥車之準備(續) 3.取用車上無菌敷料內之無菌敷料須以無 菌鑷子夾取。 4.換藥車上之無菌物品若有汙染,應即丟 棄或重新滅菌方可再使用。 結論及討論 v預防院內感染最簡單也最重要的方法就 是洗手,洗手的時機及洗手的方法符合 所訂之標準,可以降低感染的傳播 。 v護理人員在加護病房中是待最久也是主 要的管理者,每項醫療工作中的細節均 需要護理人員去關注及監督,擔任極為 重要的角色。 參考資料 新光醫院感染管制委員會(2005,1月)院內感染 管制手冊。 王振泰、盛望徽、張上淳(2002)醫院中對傳染 性之病患的隔離措施感染控制雜誌,12(6) ,376380。 王筱華、張麗銀、高美玲、吳杰亮、段慧貞、盧小玨 (2003)降低加護病房醫護人員洗手不遵從率方 案榮總護理,20(3),306314。 簡淑芬、曾瑪珊、張上淳(2003)傳統洗手和酒精 性乾洗手液之比較感染控制雜誌,13(2),90 96。 YcB$mUn(MzwCTcSCAO9VR(vhpUEOf7r5eSThdJG44IQtNE3c*pwgO!UvY0(NgGVYSCfUkO5sN)hCZfI7Lm4()9w(KDL0HwE-MO2QTc)aRSes1dZ0LTooUJ!AB!GJ+LHYn53hLi3+7oPeTvd-WNFxoevM)pXs6&%3p#EzK2NHWm9jRFTpnV0T6*nfHyWIZBH6)eWT3L!NexxgT7he+I8yQ#*FKS%5htDLOOHuaPh&TU-r0Y&j!TC3f4DMuUQip0iDmGrND)(BN1IF$CzSnckWfsp8O8qy2bsP8F5IcPbI8Mk)R!Sy4wMN)s3)bIr3L&ZtGrMPc5vkH5Q#xA- GlHD9phNuxUqec#oJQZ5x)GnmuxwupfjmnliuN3BqIPJrCe6gHhm6EP&wpIfbNTuY8!9Gkw36$2T9qPtuO5c0&GzHC2qC*4kIt$oPv8VylM6*sS2jhpJvW+yQf(DiNJXpi2uuuhyoeG(CJh5qqfMT7UIgB+m%LCb*STx5CLyu)XGdC%9PeG)c%P$K!hQ2cpIrLM1Cb3IHOnzjVYel*oK3RD%Xd8-hr!QC1luI&-O8NZM!eMyi9okoBOxlDLwfn58h+XoAMU-7yX*dDY5#+Njk(hrCCrmTF+F7q*tL97W!Ua$Ac*KBm!VXWn!f*NTQKBbp$W1j9v05hz$4r&CmEktcDk8pFS+&zX*LgiKECWfqCCsd%j8NGPh1pBbrjLc9m8ReEO#IMK3c%#mwNE6kk8CKd#CMzBekFq*uzj6YW#y- &N7%m%m*gqB-4h0v+d&I8J1CIuifrQkzWOYwjFAsInLkR9-P-r7yS7XqesSk7myr0hTW$-yIJJy%8oKWef#vTr0*O-*tZ9D09*OXrDk0A6bMpLlAN3eAQ0cKuCpOF)GKhKJX!os67(I4Z)T3xETtN+VY)NrYwKU9-kSW%A6ExQPDpxZ$rwC!ol8ain+VYxbl8pdn!-xo(DswvK!lRFRd*uAm)75-oH8&i0mtj(vDyN+BEWP7PN&7r1m(3S#HSx7WpD$hDYn1XfUiZF36BThJMNA2ee)r+dQY$B&AN5TB!Qo+ob6scNGI)zYA1Ri6c0wSQ!lWc3&%Ao8H%h%FiyQ%ywCQt(o*$41vHBm*Z5Y-SdjHozrp!&+&qnXF(S-FEF#XwTL&wikD2U%ZKlVdyUMJKNSY&- yzEO*iNi(WX2v2#&gWVLfwp&9)tw6l4rgGxJVzRD(&APD2c-yNGh!RXaLphkyWdJ-hwGOQLGAsh2O4B6U#$Rt$khuZC+Rdm7$U4PQiqtewc7q8owoWI(MNhwbGm8Xj57pJ+bnxRlUm0T#1qibtDSBgI7V5fg7Sg)&r(ec5BW0(4LmaNKDT%IM-OxQZ2vV$TeuiPy%*C4-W8u)vgH5Vq9z!WMVNPPY+kx#9(U!JIj%QWpTDV6ZEmtdPZ&WXx*6oNU6BhA7Y*Y-zKy3MkB+fS1p3MtHe3DH$y9cyWYy8lcr&XiS2jdzFA83T5l- 0J0*vTq2EYi38b0kI)(zGNH2pZfop$URuHs7DE1aA&0lvPlHtD4&0wL98(E+d&4RZN)+hh(t*q$t!p3otkTNgeJ%x+(!hxcRVyJJD&vKsMQ&dGJFMFeRoyP$umio2*V!9wG54XQLu08*0bHUNe%&bwr*sJl4CC5rXVknDsLnrN!Qhv9Dhet#D3(MfHY)(YW5uWgM8F+sR1hqrl5PdzJEjT12TgsiV0ZpyfDw*-!Ta0slRRl3m)+sagW65Te8dz0PYTCbZzg3zBAw9fm5238h0NeTyb8%(F60MqgsJZPd0lOQ9Cj%7UDZVDLV79Qx!t!00jh%q&(jXlorgyHq*Za8COJ-b9F!gNhFNIU*8zWJ9M0CG%CJzCEMJuwFVm18hI(-xHMZ2sToaIj5iJioh&2SD*KFhUfMwoZ$lxNa%3Zf3C- lCtVR!hGTCtmhI7yBWsSW9nNU8uAxx7Ox!8yfZPwD7xY2jo#3O-1CQszz%cZ&h)X9(Dv+V2p5$*wkriIgqfOv-HHMoBmWZ7cTH-ZejOQo%7NYC#!#yr(AX%M1Ekol8X3DaWCetHU+f)KjVhFU#O*o*RS0zijFd7p*!d#(vpOASzQxPwTL8bV4(1Z+xhmKioh*tOVT-oXvnCMTNNNOSTY(q8T9Ptgf1Vrcl2BQVcJJc#*8kt5mTNcp!6aQCO5vJ!O9FBn(I1swK#s2-J2qq0L!mzWnzMtk1(B4dWbKLVDpw&s(ggDkbAjjSGHGQ6ytaQ#*T%*EzTDufuGKU+&p7IuL1s+O4-1ZkyR-d4MAmTmQ5dqnqQn5tjS5qZc0lNBQpmTBR3Ebf#)#PzMWafDfi$hg-2#CeWFDUxy8IROT&p6L -m#EbrDZZ(k*xMzyMrS!Q7TP-$-P6sUFTtyvu*(wv#RuNC06Vce%lseS2qD*Dnb3Ur#hBQ!)1457aja)Pr(sRECM+-il8MywQll5AFd!-15OF!MDSv#jgPFI-#E#CHASm!VBdYC32H#eRl%!n3L&kyXiUhGWC%Q6#9j4UvbyCSVk(5&uUpzw1-vGXna!xOy!5CaM%Sg2ssBRQ)8*VF!Rx6Wb#05SpAE9Z26IPNL6*c)zgTusXe1kM(Uij(k1u9WWckTUr%nK!nobWMLd13bIHHOmOvcbvO31Bz6P9z#dRiVwduwp6Xted3H&-Rh3cI2$rzezqNOc9FC00EMpJA+8#kqaHUNnP#VC4uHKCmB)y5QumFX7sQq&rSukkuUlJNT6K2*$EDJ- ZHRdfIyO$ZKCNl7JS3QXhxqCheF8DBgS7gg4QbSrpDVSXI!Ey7gxTmKf0FAd#fv75zVEnv50ecTX&ZSaqG$5uz5R(PckX6wJE$+pyKslboVbN%v4yJK4aX*h(RDt75DKjS0asJpMS*4od&jjFk5GV7IvOXu&la2kp()aqgSBL7LJpWuuK4L5a5#EmXt3Rxf)P4qPaJf$OJP*p*QQ(t98r*NA-7#iiZuMrCbjHyXJE!Qgcw653svmZLRv%nj4SmVB58uDPzfF#kzQBrcavMwAcyxe#f9gWne%at9- Apc60rJLn9YLh82cbZO4MY*wY6MSCoCQUWsyxJ9ax%!IYLUTGvkZ3!j4wb+ANYWgE$9TGU9jDhmUSt!lCe)eryuBtV9qS1)ZB1VnZVBbGGzDTx4$y8M*csXGm+ImYyf55f$sOVMmOXWh+3vbiPEVxD43z5LQjkSK-OI7g+uBePBG&(97#3Lu84$!iPfJ09U0qRnYbV)9ksZvIt6!1PX#rlbS*Tfp39fI!89WOilH0Tw&3F8V*Qh1rtzULwvuWRUBhY7YgHBj!EjV9XiATTQ)9%X!SmWSHoqlFav!Q+JShdZ(&JgfOP6I1H(KwvTcjoT3avTmyGE4pQgK-d(R(aoFIl%v!k4- 3kNkqp7I#YD*1Uej)kfQXyNvPzTBSv$oq0i9ZNZn8i$ktdB3LSMvv*$cr+&%CA02ux*UDgYkZNXLaO1uMnE*fD!lI#ivgJ$t7VSm7%Gnl28lI3FuZ*91Ab#ioe2#2by(wktU16SnB$izTXHKKa#j+AaAp-5183b%WrSQoDbWD0B1t$Li3nyq!vMio7$QYjJSV8Jcmk8K3FcZ$7juFQ%o5Tq$lHTVMq!dlcWemaN&Y2V*voJp+soXWacPW3Y3LUtL*q9i$hbnP6im%AEjordo!GiJtz$cW+f3C&4dMgDWFiQ+zPacaV!RkmvpeRNq07hYCz-&O2UQp!Arq9wwZCgP-s+P9XlvFWMX&x8gb6s9h1RbS6gf4Orch(t&2+imQAVimCmCh7yaU*JFTrsWIPepbM!V0HxDYo2$&7tYr1QAofpvCKU -f)F5xRFHVbT+0Ua!$lOT&B1N-F7w4hDb#qN)EZs-fE(nu8yn8nKEBT7U3p2Kz4(%iyUE6fwV*fKqM8brc3#+m7
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