胃癌护理和查房_【ppt课件】

胃 癌 护理查房 外科 病史 患者，龚玉兰，女，68岁，因上腹部隐痛不适伴进 食哽噎感1月余，于2015年7月31日拟“贲门胃底胃 体恶性肿瘤”收入院。患者既往有高血压病史两年， 未接受药物治疗，予测血压bid.患者否认药物、食物 过敏史。 查体：T:36.7 P：70次/分 R：20次/分 BP：140/72mmHg 体重：45公斤 胃镜： 贲门胃底胃体癌胃癌 病理：（贲门-小弯）腺癌，黏膜慢性炎症伴充 血，局部区域呈溃疡性改变，期间见少许特异性 细胞 X线：食道下段贲门癌，病变累及胃体 小弯垂直部 CT： 1.右侧基底节区软化灶 2.右肺下叶背段炎症 癌胚抗原（CEA）：19.31（参考值：0-6.5） 免疫十项：小三阳 辅助检查 完善各项术前检查,置鼻肠营养管，导尿管。 患者于2015年8月11日15:40在全麻+连硬外麻醉下 行“根治性全胃切除术”，于17:40术毕返回病房。 手术日 患者神志清楚，切口敷料干燥，予氧气3L/min吸入 ，心电监护，鼻肠营养管留置深度70cm，头端包 扎，腹腔引流管接康维引流袋引出血性液体，留置 尿管畅，引出淡黄色尿液。各导管固定妥善，并保 持通畅。 测BP:150/80mmHg, P:80次/分；R：20次/分，术 后予一级护理，禁食，qh测BP置平稳。 手术日 禁食，q2h监测生命体征，平稳，肠蠕动未恢复。 切口敷料干燥无渗血，鼻肠营养管畅。 遵医嘱予0.9%NS 250ml经营养管缓慢滴注，静脉 输注白蛋白营养支持、抗炎、止血等对症治疗。 腹腔引流管通畅，引出血性液体约300 ml，保留导 尿畅，术后尿量约2400 ml。 术后第一天 生命体征平稳，改q6h监测生命体征，切口疼痛能 耐受，敷料清洁干燥。肛门未通气，肠鸣音未恢复 ，患者仍禁食，NS250ML从营养管滴注。各引流 管通畅，腹腔引流管引出血性液体约40ml。 术后第二天 胃的解剖 大部分位于左季肋区，小部分位于 腹上区。 胃的前壁在右侧与肝左叶贴近 左侧侧与隔相邻，介于肝左叶与 左肋弓之间的胃前壁，直接与腹前 壁相贴，此处是胃触诊的部位。 后壁与胰、横结肠 、左肾的上 半部和左肾上腺相邻。 胃的位置、毗邻 胃的解剖 胃的形态结构、位置 胃有两口、两缘和两壁。 上口叫贲门,续食管 下口叫幽门,接十二指肠 上缘较短，称胃小弯 下缘较长 ，称胃大弯 胃小弯的最低处有一切迹， 叫角切迹。 两壁即前壁和后壁。 两口 两缘 胃的解剖 胃分为4部分 贲门部 胃底 胃体 幽门部 贲门胃底 胃体 幽门 幽门部 胃癌发生有哪些病因？ 西北与东部 沿海地区比 南方地区明 显高。 饮食 生活 长期食用熏 烤、盐腌食 品的人群 遗传 因素 据调查 胃癌 病人有血缘 关系亲属其 发病率高4倍 胃溃 疡 幽门螺杆菌 感染是引发 胃癌的主要 因素之一 多发性、直 径大于2cm 时癌变机会 加大 环境 因素 胃息肉 病 因 病因 胃癌有哪些临床表现 胃脘痛 l早期胃癌多数病人无明显症状 l初期都有胃部疼痛 l易误诊为胃炎、溃疡病 食欲减退、消瘦 l进食后饱胀、嗳气 l常在多食之后，逐渐发作较频，患 者常自动限制饮食，而逐渐消瘦和 乏力 贫贫血、营营养不良 l胃癌晚期 临床表现 胸骨后疼痛和 进进行性吞咽困难难 有梗阻表现现 呕血、黑便等消 化道出血症状 贲门贲门 胃 底癌 幽门门附近 胃癌 肿肿瘤破坏 血管 肿肿瘤超出 胃壁 腹部持续续疼痛 肿肿瘤的位置不同， 也有其特殊表现现 临床表现 点击此处添加标题 直接浸润血行转移 淋巴转移腹膜种植转移 转移途径 胃癌是如何治疗的 治疗 手术治疗 化学治疗 非手术 治疗 是目前治疗胃癌的主要方法 手术治疗 根治性与姑息性手术 (1) 胃癌根治性切除的手术原则为整块切除包括癌灶 和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床 分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。 (2) 姑息性手术则分为姑息性胃切除术、胃肠吻合术 、空肠造口术等。 胃大部分切除术 常用于年高体弱病人或胃癌大出血 、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。 胃癌扩大根治术 是包括胰体、尾及脾在内的根治性 胃大部分或全胃切除术。 联合脏器切除术 是指联合肝和横结肠等其他脏器的 联合切除术。 微创手术 是指胃镜下的胃粘膜切除和腹腔镜下的胃 楔形切除、胃部分切除甚至全胃切除术。 化学治疗 施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断，一般情况良好 ，心、肝、肾与造血机能正常，无严重合并症，用于根治 性手术的术前、术中和术后，延长生存期。 晚期病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症 状，有一定的近期效果。 非手术治疗 予制酸，止血，纠正贫血等对症治疗。 该患者术前、术后 存在哪些护理问题 术前护理问题 1.营养失调 与禁食水时间长及机体消耗有关 护理目标 改善营养状况， 维持良好的营养状况及水、电解质的平衡 1、根据患者的饮食和生活习惯，合理制定食谱。 2、给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣 的食物； 3、对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补充足够热量； 4、必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高手术 耐受力，促进术后早日康复。 5、营养监测 定期测量体重，监测血清蛋白和血红蛋白等营 养指标。 护理措施 效果评价 该患者术前营养状况未好转 2.焦虑 与担心疾病的预后和对手术的不了解有关 护理目标 病人的焦虑情绪得到缓解 术前护理问题 1、加强心理护理，鼓励病人说出自己的感受； 2、理解、同情病人的感受，与病人一起分析焦虑产生的原因 ； 3、采用适当的方式进行沟通，树立病人的信心，促进病人适 应性反应。 4、耐心倾听病人的诉说，创造安静、无刺激的环境； 5、制定适合的应对机制，如深呼吸、听音乐等放松疗法； 6、给与病人更多的帮助、关心和支持，鼓励和肯定病人的合 作与进步。 护理措施 效果评价 该患者焦虑减轻 3.活动无耐力 与病情迁延不愈有关 护理目标 患者能做简单的日常生活 术前护理问题 1、休息与适当的活动，精神上保持乐观； 2、安全护理，应加强巡视，床栏保护； 3、指导家属为患者进行按摩与运动。 护理措施 效果评价 患者能做简单的日常活动 4.知识缺乏 缺乏疾病的有关知识 护理目标 患者（家属）能够叙述疾病的有关知识 术前护理问题 1、评估患者对疾病的了解程度及接受知识的能力。 2、向患者讲解手术的必要性及相对安全性，详细讲解 手术前及术后的注意事项，解释病人的各种疑问。 3、根据患者的个体情况提供手术成功的病例，增强病 人对治疗的信心，使其以最佳的心境配合手术。 4、指导患者注意休息，增加营养。 护理措施 效果评价 该患者能大概掌握相关知识 1.清理呼吸道 低效 与伤口疼痛，不能有效咳嗽有关 护理目标 患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道通畅 术后护理问题 1、向患者说明有效咳嗽排痰的重要性，保持呼吸道通 畅，增加内外环境的气体交换。 2、鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰。 3、痰液粘稠者，给予雾化吸入及拍背，保持室内正常 的温湿度。 4、若咳嗽致伤口疼痛时，指导患者用手或枕头保护伤 口，减少切口的张力。 护理措施 效果评价 患者掌握正确咳嗽排痰的方法 2.疼痛 与手术创伤有关 护理目标 疼痛减轻 术后护理问题 1、告知患者术后疼痛是正常现象，安慰其心理，减轻 焦虑。 2、帮助病人找出减轻疼痛的方法，分散注意力，如： 听收音机，向同室病人讲故事，必要时用止痛剂。 3、协助病人找出不影响引流的舒适体位，减轻疼痛。 4、保持各引流管通畅，减少分泌物对伤口的刺激，及 时更换敷料而减轻疼痛。 护理措施 患者自感疼痛减轻 效果评价 3.自理能力 缺陷 与术后体能虚弱有关 护理目标 患者生活需要能够得到满足 术后护理问题 1、协助患者做好生活护理，必要时用屏风遮挡，以免 损伤患者自尊心而拒绝帮助。 2、将常用物放在患者易拿取的地方。 3、教会患者使用床头呼叫器，以便及时呼叫护士，得 到帮助。 4、协助并鼓励患者做肢体的功能锻炼，避免废用综合 征的发生。 护理措施 患者能在协助下完成生活部分自理 效果评价 4.活动无耐力与手术禁食及长期卧床有关 护理目标 患者能按照休息活动计划进行活动 术后护理问题 1、向患者解释活动的意义，鼓励患者做一些力所能及 的事情。 2、维持患者良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营 养。 3、鼓励患者早期下床活动。 护理措施 患者能按照计划活动 效果评价 5.营养失调与长期禁食水及机体消耗有关 护理目标 改善患者营养状况及维持水、电解质平衡 术后护理问题 1、肠功能恢复前，指导患者禁食水，患者肛门排气后，停胃肠 减压，并指导患者试饮水，逐渐过渡到流质半流质。 2、遵医嘱每日予肠内营养液500ml自空肠营养管缓慢滴入。 3、待患者能进食后，要注意适度活动，以免引起腹胀，这对消 化吸收和机体的恢复很有必要。 密切观察水、电解质及酸碱平衡状况，及时补充调整。 护理措施 患者营养状况改善，满足机体需要 效果评价 6.预感性悲哀与病人疾病的预后担忧有关 护理目标 患者能正确应对疾病 术后护理问题 1、加强心理支持，减轻悲哀。 2、在病人悲痛时，提供一种开放式且支持性的环境，尊 重病人，表示同情和理解。 3、与家属共同讨论并计划照顾病人的措施，鼓励家属与 病人多沟通交流。 4、通过各种心理护理措施，促进病人的适应性反应。 护理措施 患者情绪稳定，主动与家属及护理人员交流感受 效果评价 7.有感染 的危险 与手术创伤及各种置管有关 护理目标 患者未发生感染或感染得到有效控制 术后护理问题 1、术后密切监测体温的变化，术后3天若体温38.5属于正常现 象，是术后吸收热，若体温38.5则提示有感染发生或其他情况发 生。 2、换药时注意切口有无红、肿、热、痛现象，防止切口感染。 3、严格无菌技术操作，避免引起感染。 4、每日给予会阴护理及导尿管护理，防止发生尿路感染。 5、术后鼓励患者多活动，防止发生肺部感染的可能。 6、做好腹腔引流管护理，每日更换引流袋，防止逆行感染。 护理措施 患者未发生感染 效果评价 8.有导管滑脱 的危险 与置多根导管、患者活动有关 护理目标 未发生导管滑脱 术后护理问题 1、正确妥善的固定好各引流管，及时评诂潜在的危险因素，从而做 好预防措施。 2、对于因诊疗或翻身需要移动患者，应妥善固定导管，不可提、拉 、拽。 3、对存在导管滑脱危险的患者，在床头悬挂警示标志，并告知患者 及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，以取得配合。 4、加强巡视，注意观察各种引流管的固定、在位及通畅情况，并按 专科护理要求做好护理记录。 护理措施 患者引流管在位、通畅 效果评价 8.有皮肤完整性 受损的可能 与引流液、汗液刺激及长期卧床有关 护理目标 患者皮肤完好无破损 术后护理问题 1、保持皮肤清洁干燥，防止汗液及引流液的刺激，并保 持床单位的清洁干燥平整，做好晨晚间护理。 2、指导患者床上翻身活动，防止压疮发生。 3、夏天炎热，保持室内适宜的温湿度，防止出汗刺激皮 肤。 4、加强机体营养，提高皮肤抵抗力。 护理措施 患者皮肤无破损 效果评价 9.潜在并发症出血 护理目标 患者术后未出现出血 术后护理问题 1、保持负压引流（胃管及腹腔引流管）持续通畅，术后24-48小时 内尤其要注意引流液的色、质、量，如短时间（1-2小时）内引出鲜 红色液体100-200ML，并伴有生命体征变化（血压降低、心率加快 ，面色苍白），提示有活动性出血可能，应及时报告医师处理。 2、密切观察生命体征变化，测BP、P、R每0.5-1小时1次至平稳， 注意腹部伤口情况，有无较多血性渗出，注意腹部体征及胃肠道反 应如恶心、呕吐、腹部膨隆等。 3、保持合适的体位，尽量减少搬动病人。 4、根据病情需要给予止血药。 护理措施 患者无出血 效果评价 10.潜在并发症吻合口瘘 护理目标 患者未出现吻合口瘘 术后护理问题 1、保持负压流持续通畅，观察腹腔引流液色、质、 量，开放流质 及半流质饮食后尤其要注意患者腹部体征，若术后3-6天出现上腹疼 痛、高热、脉搏增快，以及腹腔引流液呈消化液样，常提示有漏的 可能。如发现吻合口漏，应及时报告医生。 2、遵医嘱给予禁食、静脉输液，维持水、电解质、酸碱平衡，准确 记录24h出入量。 3、给予肠内营养支持。 4、局部皮肤护理：注意保持瘘口周围皮肤清洁、干燥。 5、遵医嘱给予有效的抗生素控制感染。 护理措施 患者没有出现吻合口漏 效果评价 11.潜在并发症吻合口梗阻 护理目标 患者未出现吻合口梗阻 术后护理问题 1、向患者解释术后产生梗阻的原因。 2、描述吻合口梗阻的表现，以便患者能及时向医护人员 反馈信息。 3、如发现患者有梗阻症状时，及时报告医生，给予胃肠 减压。 4、必要时做好手术前准备工作。 护理措施 患者没有出现吻合口梗阻 效果评价 12.潜在并发症倾倒综合征 护理目标 患者未发生倾倒综合征 术后护理问题 1、向病人解释术后并发症的产生原因。 2、告诉病人诱发的因素是由于进食甜的流质或食物，在进食后10- 20分钟发生，一般进食后平卧10-20分钟，可控制或减轻症状。 3、合理调节饮食，多进蛋白、脂肪类食物，控制碳水化合物的摄入 4、术后指导病人少食多餐。 5、如发生虚脱，应立即嘱病人平卧，并报告医师及时处理。 护理措施 患者能够按要求进食， 没有发生倾倒综合征 效果评价 该对患者进行哪些 健康指导 健康教育 1、科室人员介绍：科室主任及护士长、床位护士 和床位医生的姓名。 2、环境介绍： （1）病房环境：床头柜的摆放，床旁铃、床档的 使用，病房设有氧气装置，禁止在病室吸烟。 （2）病区环境：讲解卫生间及开水房的位置和开 放时间。 （3）讲解食堂位置、就餐时间。 入院指导 健康教育 3、制度管理 （1）安全制度：不可擅自离开病区，不得在病房 内使用一切自带电器，以免发生火灾或损坏各线路 及仪器设备。妥善保管自己的贵重物品，大额现金 请存入银行，防止被盗及受骗上当；发现可疑人员 ，及时向医护人员报告，严禁携带危险物品，认真 阅读病区消防道示意图，如病区发生紧急意外事件 ，请听从医院工作人员安排，有序撤离。 入院指导 健康教育 （2）查房制度：主管医生每天8:0010:00查房， 除特殊情况外不要离开病房。如需了解诊断、检查 结果、治疗等请在查房时间内询问医生。 （3）探访制度：为了便于病人得到安静的治疗护 理及良好的休息，请避开治疗及护理时间段来探视 4.向患者讲解佩戴腕带的作用和重要性。 入院指导 （1）饮食指导：胃癌患者一般出现症状时已是中晚期，机 体消耗大，常出现营 养不良症状，应指导患者多吃富于营养 、易消化、无刺激性的少渣饮食，少食多餐。梗阻严重者应 禁食，根据医嘱静脉补充能量营养或要素饮食，纠正营养不 良情况，增加手术的耐受性。 （2）胃肠道的准备:向患者充分讲解胃肠道准备的重要性， 在手术前一天嘱患者进流质饮 食。术前晚灌肠，禁食水。 （3）活动休息：保证足够的睡眠，减轻体力消耗，适当运 动，避免劳累，注意天气变化，及时增减衣物，避免感冒。 术前健康指导 （4）指导患者正确深呼吸，教会床上使用便盆。 （5）心理护理：关心了解病人，告之了解有关疾病和手术 的知识、术前和术后的配合、解释病人的各种疑问。讲解成 功案例，增强病人对治疗的信心，使病人能积极配合治疗和 护理。 （6）药物指导：讲解术前用药的作用和重要性。 （7）向患者讲解各项检查 的目的、方法和注意事项。 术前健康指导 （1）皮肤准备：手术前将患者的手术范围内皮肤 的毛发剃除，保持皮肤清洁。手术当日更换好宽 松棉质衣裤，取下义齿、装饰品、修剪指/趾甲。 （2）术日置胃管、营养管及尿管并讲解置管的重 要性。 手术当日指导 （3）体位：告知患者及家属术后应平卧6 -8 h,因麻醉药物的 反应,多有恶心、呕吐,为避免呕吐引起窒息,应将患者头偏向 一侧;血压平稳、麻醉清醒6 h后可给予半卧位,以利于呼吸和 引流。 （4）皮肤护理：指导家属麻醉清醒后可帮助患者活动双下 肢,以防深静脉血栓形成。向患者家属讲解应保持床褥的清洁 干燥,床单无皱折,按摩皮肤的受压处 ,以防压疮的发生。 手术当日指导 1.饮食指导：术后第二天经营养管滴入生理盐水， 第三天经营养管给予肠内营养液。肠蠕动恢复后鼻 饲注入营养液。（术后3-4天肠蠕动恢复后当日可 给少量饮水，每次60ml，若无呕吐、腹胀等不适, 次日可进半量流食每次100ml,拔管后第三日可进全 量流食，每次200ml,第四日可进半流质饮食，术后 10-14天，可进软食。） 术后指导 2.体位与活动指导：向病人及家属讲解术后病人取 半卧位的重要性，这样有利于呼吸及引流管的通畅 ，同时可减轻切口疼痛，早期活动可促进肠蠕动， 预防肠粘连，促进呼吸和血液循环。活动量应根据 病人个体差异而定。一般术后第