镇痛与镇静ppt课件

ICU镇痛与镇静 沈锋 贵阳医学院附属医院 ICU患者处于强烈的应激环境之中 自身严重疾病的影响 ：各种有创诊治操作，自身伤病 的疼痛等。 环境因素 ：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种 噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救 或去世 。 隐匿性疼痛 ：气管插管及其它各种插管，长时间卧床 。 对未来命运的忧虑 ：对疾病预后的担心，死亡的恐惧， 对家人的思念与担心 应激反应应激反应 焦虑、躁动焦虑、躁动 自行拔管自行拔管 伤口裂开伤口裂开 血压升高血压升高 心律失常心律失常 心肌缺血心肌缺血 神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱 氧供氧耗氧供氧耗 应激源应激源 身体不适身体不适 心理不适心理不适 ICU患者高度应激状态的不良后果 焦虑和躁动可引发意外拔管 Carrion, CCM 2000；28：63 镇痛镇痛与与镇静镇静是是ICUICU基本治疗组成基本治疗组成 5050的病人对于的病人对于 其在其在ICUICU中的经历中的经历 保留有痛苦的记忆保留有痛苦的记忆 Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75 5 70以上的病人 在ICU治疗期间 存在着焦虑与躁动 国内国内ICUICU患者的患者的心理不良经历心理不良经历 3131家三甲医院，家三甲医院， 234234例患者例患者 病人是否发生心理 不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 噪音噪音和和医疗操作医疗操作引起的引起的不良经历不良经历 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 ICUICU不良经历可不良经历可加重病情加重病情 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 ICUICU不良经历可不良经历可影响病人预后影响病人预后 中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7 ICUICU病人镇痛镇静的病人镇痛镇静的目的目的与与意义意义 1 消除或减轻消除或减轻 病人的疼痛病人的疼痛 及躯体不适及躯体不适 感，减少不感，减少不 良刺激及交良刺激及交 感神经系统感神经系统 的过度兴奋的过度兴奋 2 帮助和改善帮助和改善 病人睡眠，病人睡眠， 诱导遗忘，诱导遗忘， 减少或消除减少或消除 病人对其在病人对其在 ICUICU治疗期治疗期 间病痛的记间病痛的记 忆忆 3 减轻或消除病 人焦虑、躁动 甚至谵妄，防 止病人的无意 识行为（挣扎 ）干扰治疗 ，保护病人的 生命安全。 4 降低病人代谢 速率，减少 氧耗氧需， 使组织氧耗 的需求适应 受损的氧输 送状态，减 轻器官的代 谢负担。 镇静镇静和和镇痛镇痛是是ICUICU治疗的基础治疗的基础 镇静镇静 镇痛镇痛 抗焦虑抗焦虑 遗忘遗忘 呼吸呼吸 循环支持循环支持 抗感染，其它抗感染，其它 ICU患者疼痛的判断 原发疾病 各种监测 治疗手段(显性因素) 长时间卧床制动 气管插管(隐匿因素)等 镇痛永远是基础！ 镇痛是基础； 在镇痛的基础上适当镇静。 ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择 镇痛治疗 阿片类镇痛药 理想的阿片类药物应具有以下优点：起效 快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄 积及费用低廉。 吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物 可造成延时镇静及副作用加重。 芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用 时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效 应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。 瑞芬太尼：是新的短效受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛 的病人，多采用持续输注。清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功 不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但 停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大 剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤 、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重 复使用哌替啶。 杜非合计：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁 1mg/kg，非那根0.5mg/kg。） 非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 ：对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。临 床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼 吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用 于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs) ：NSAIDs的作 用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中 的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。对乙酰氨 基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时 有协同作用，可减少阿片类药物的用量。 镇痛的非药物治疗 心理治疗 物理治疗 镇静治疗 镇静药物 减轻应激反应； 辅助治疗病人的紧张焦虑及躁动； 提高病人对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力 使病人获得良好睡眠等； 镇静保持病人安全和舒适ICU综合治疗的基础。 理想的镇静药 起效快，剂量效应可预测； 半衰期短，无蓄积； 对呼吸循环抑制最小； 代谢方式不依赖肝肾功能； 抗焦虑与遗忘作用同样可预测； 停药后能迅速恢复； 价格低廉等。 苯二氮卓类药物 通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量 相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用； 与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用 量。 苯二氮卓类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动 力学不稳定的病人； 反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐 药的产生； 该类药物有可能引起反常的精神作用。 安定 ：具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关。大剂 量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注 射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可 用于急性躁动病人的治疗。反复用药可致蓄积而使镇静作 用延长。 氯羟安定：氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无 明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积， 苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小 管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 。 咪唑安定：是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作 用强度是安定的23倍，起效快，持续时间短，清醒相对 较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大 时可引起呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效 减少其副作用。部分病人还可产生耐受现象。 丙泊酚 丙泊酚是一种静脉镇静药物；起效快，作用时间短，撤药 后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控 制。 单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓 ，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低 血容量的病人。 长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症； 老年人丙泊酚用量应减少。 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代 谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻 ICP的升高。 丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考 药物名称负荷剂量维持剂量 咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg 氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg 安定0.02-0.1mg/kg 丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg 镇静中实施每日唤醒计划 唤醒方法：唤醒方法： 每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复每天定时停用所有镇静剂，待病人意识恢复 、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静、回答指令问题，再次出现躁动后重新给予镇静 （剂量以原剂量（剂量以原剂量1.51.5倍开始），达到理想镇静程度倍开始），达到理想镇静程度 后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。后减至原剂量。待脱机条件成熟后停止镇静。 每日唤醒方案每日唤醒方案 进一步缩短拔管时间和进一步缩短拔管时间和ICUICU留治时间留治时间 镇静镇痛的注意事项 对呼吸功能的影响：多种镇痛镇静药物都可产生呼吸抑制。 因此必须监测呼吸功能变化。 对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表 现为血压变化。丙泊酚对心脏传导系统有抑制作用，注意心率的变化 。 消化功能：抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛 及奥狄括约肌痉挛； 对神经肌肉的影响：芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌 肉强直 ；哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄 、震颤、抽搐）。苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴 奋反应。 长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日 唤醒以评估神经肌肉系统功能。 代谢功能：大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放 ，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。 丙泊酚：长时间或大剂量应用时应监测血甘油三脂水平。丙泊酚 输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍，发 生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，表现为进展性心 脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。此时应 立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。 肾功能：吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。 凝血功能：非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长， 大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。 免疫功能 ：长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾病人中 免疫功能普遍低下。 ICUICU镇痛镇静镇痛镇静的的疗效评估疗效评估 ICU的镇痛镇静与全身麻醉存在区别 手术中全身麻醉 1.时间往往较短 （多麻醉 手术时间 2.强调适度(要求尽量保留自主 呼吸与基本的生理防御反射和感觉 运动功能) 3.需定时唤醒以评估其 神智、感觉与运动功 能. 评估评估是合理、适度镇痛与镇静的保证是合理、适度镇痛与镇静的保证 镇痛不足导致： 机体应激 睡眠不足 代谢改变 疲劳 定向力障碍 心动过速 组织耗氧增加 凝血过程异常 免疫抑制 分解代谢增加 镇静不足（焦虑躁动）： 人机对抗 耗氧量增加 意外拔除各种装置和导管 镇痛镇静过深导致： 1.各种反射过度抑制 2.胃肠道功能抑制 3.消化道出血危险性 4.心血管抑制 合理、适度的镇痛、镇静 镇痛是基础、镇静是辅助 疼痛基本控制 安静合作 易于唤醒 无循环波动 无躁动发生 经常评估、及时调整 恰当镇静恰当镇静 改善患者的呼吸循环改善患者的呼吸循环 咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化 用药药前 用药药2小时时后 停药时药时 拔管后 呼吸（次呼吸（次/ /分）分） 30.054.37 30.054.37 16.594.78 16.594.78 14.312.89 14.312.89 20.315.24 20.315.24 心率（次心率（次/ /分）分） 108.1629.68108.1629.6881.2819.3181.2819.3162.5119.1262.5119.1291.5314.50 91.5314.50 SaO2SaO2（%） 86.114.3086.114.3094.803.6094.803.6096.932.7996.932.7994.632.6494.632.64 华西医学2007，22（4） 35 恰当镇静缩短恰当镇静缩短机械通气天数机械通气天数 days 邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变 在在ICUICU进行进行CPRCPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HRHR、 SBPSBP均显著升高。均显著升高。 镇静治疗组患者循环稳定，镇静治疗组患者循环稳定，HRHR、SBPSBP、MAPMAP与基础值相比无显著差与基础值相比无显著差 异。异。 在在ICUICU进行进行CPRCPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%80%50%80%的患者的患者 出现心律失常，值得注意的是，有出现心律失常，值得注意的是，有46.146.1(12(1226)26)的患者出现房早及室早，如的患者出现房早及室早，如 未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。 镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。 邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况 血糖持续升高达血糖持续升高达24 h24 h以上，对以上，对 患者机体代谢将产生严重不良患者机体代谢将产生严重不良 影响。影响。 在在ICUICU进行进行CPRCPR时，对照组与时，对照组与 心理干预组邻床清醒危重患者心理干预组邻床清醒危重患者 血糖水平持续升高。血糖水平持续升高。 镇静治疗组患者的血糖水平保镇静治疗组患者的血糖水平保 持稳定。持稳定。 邻床心肺复苏时各组患者代谢变化邻床心肺复苏时各组患者代谢变化 不合理镇静与MV病人预后 MV（hr) 317 167 ICU (Days) 19.1 9.9 Outcome(%) 16.7 15.3 不恰当镇静 合理镇静 Mascia MF, CCM 2000 疼痛的评估疼痛的评估 疼痛评估应包括：疼痛部位、特点、加重 及减轻因素以及疼痛强度。 最可靠有效的评估指标是病人自我描述。 实际困难：气管插管、镇静、意识不清实际困难：气管插管、镇静、意识不清 无法描述。无法描述。 应使用各种评分方法应使用各种评分方法定期评估疼痛程度和定期评估疼痛程度和 治疗反应并完整记录。治疗反应并完整记录。 镇痛前评估 -是否需镇痛？ 引起ICU患者产生疼痛的常见诱因 1.原发疾病 2.各种插管：气管插管、导尿管等。 3.侵袭性操作：气管切开、深静脉置管等。 4.长期卧床制动。 5.术后疼痛。 6.其他。 疼痛评估常用方法疼痛评估常用方法 43 语言评分法（VRS） 视觉模拟法（VAS） 面部表情评分法（FPS） 术后痛疼评分法（VRS） 数字表评分法（VRS） 语言评分法（VRS）-口述等级评分 方法：依次按照疼痛最轻到最重的顺序以 0(不痛)10分(疼痛难忍)的分值代 表疼痛程度,由病人自己选择分值 来量化疼痛程度。 视觉模拟法视觉模拟法（VAS） 45 方法：用一条100mm的水平直线,两端分别 定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己 疼痛程度的地方画垂线标记,以此量化其疼痛 强度。 不痛疼痛难忍 0100mm 视觉模拟评分法（VAS） VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效、 可靠方法。 面部表情评分法（FPS） 方法：由6种面部表情及010分(或05 分)构成程度从不痛到疼痛难忍。由病 人选择图像或数字来反映最接近其疼痛 的程度。 47 48 面部表情评分法（FPS） 数字评分法（NRS） 方法：一个010的点状标尺, 0代表不痛, 10代表疼痛难忍,病人从上面选一 个数字描述疼痛程度。 012345678910 不痛痛，但可忍受疼痛难忍 数字疼痛评分尺 NRS评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及 可靠性上已获得证实。 NRS简单、实用，可通过说或写完成，适用 于不同年龄群体病人，NRS比VAS更适应于 ICU危重病人。 术后疼痛评分法（Prince-Henry） 方法：从04分共分为5级。 该法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 对于术后作气管切开气管插管者，可术前 训练病人用5个手指来表达自己从04的选 择。 术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛,深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻 疼痛,可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛,难以忍受 行为生理评分 适用于不能交流的患者。 作为痛疼评分的补充。 观察内容：疼痛相关行为（动作、面部表 情、体位）、生理指标（心率、血压和呼 吸频率 ）等变化。 缺点：非特异性参数可能被错误的解释， 观察者不同观点不同结论。 镇静的评估镇静的评估 定时评估利于调整镇静药物及其剂量以达 到预期目标。 理想镇静水平是既能保证病人安静入睡又 容易被唤醒。 理想的镇静评分系统：应使各参数易于计 算和记录,有助于镇静程度的准确判断并能 指导治疗。 镇静评估分类镇静评估分类 Ramsay 评分 Riker 镇静-躁动评分 肌肉活动评分（MAAS） 心率变异系数 脑电双频指数（BIS） 主观评估 客观评估 RamsayRamsay评分评分 分数 描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合,有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏 捷 5 嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟 钝 6 嗜睡,无任何反应 Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准, 一般以3-4分为宜。 RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分 分值描述定义 7 危险躁动拉拽气管内插管,试图拔除各种导管,翻越床栏,攻击 医护人员,在床上辗转挣扎 6 非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管插管 5 躁动焦虑或身体躁动,经言语提示劝阻可安静 4 安静合作安静,容易唤醒,服从指令 3 镇静嗜睡,语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令 ,但又迅即入睡 2 非常镇静对躯体刺激有反应,不能交流及服从指令,有自主运 动 1 不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应,不能交流及服从指令 注：恶性刺激指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5s。 肌肉活动评分（肌肉活动评分（MAASMAAS） 分值定义描述 6 危险躁动 无外界刺激就有活动,不配合,拉扯气管插管及各种导管,在 床上翻来覆去, 攻击医务人员,试图翻越床栏,不能按要求安静下来 5 躁动 无外界刺激就有活动,试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始 终服从指令 (如能按要求躺下,但很快又坐起来或将肢体伸出床沿) 4 躁动但能配合 无外界刺激就有活动,摆弄床单或插管,不能盖好被子,能服 从指令 3 安静、配合 无外界刺激就有活动,有目的的整理床单或衣服,能服从指令 2 触摸、叫姓名有反应 可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,触摸或大声叫名字时有肢体 运动 1 仅对恶性刺激有反应 可睁眼,抬眉,向刺激方向转头,恶性刺激时有肢体运动 0 无反应 恶性刺激时无运动 肌肉活动评分由Riker镇静、躁动评分演