结核医学课件結核病（99p）

結核病 賴定國 結核病 由結核菌引起 Tubercle Bacilli u學名:Mycobacterium tuberculosis u1882年科霍發現結核菌 u好氧性耐酸菌(acid-fast bacilli) u細胞壁富於脂質而會妨害色素通過, 因而不易染色 , 一旦染色不易被強酸脫色, 故又稱耐酸菌 u分裂速度慢(1次/20hrs) u潮濕陰暗處可存活 6-8 個月, 陽光直接照射 4-6 小時死亡, 煮沸5分鐘可殺死, 直接燒則立即死亡 結核菌 u結核菌是長1-10 um, 寬 0.2-0.7um, 無鞭毛 無芽胞, 無莢膜 u發育最適宜溫度為 37, 最宜酸鹼度為 pH 6.4-7.0 傳染途徑 u飛沫核傳染 吐痰, 講話, 咳嗽, 唱歌, 大笑, 打噴嚏時產生的 飛沫排出結核菌 直徑 80 % 患者的胸部 X 片有肺結核表現 u肺門支氣管旁淋巴結腫大 結核性淋巴腺炎(成人) u再發結核 u以前的感染再次復發 u只有30 % 患者的胸部 X 片有肺結核表現, 而且是陳舊性, 已痊癒 粟粒性結核 u1至2 mm的黃色小結節 u發燒, 體重減輕, 夜間盜汗, 食慾不振, 疲倦 咳嗽, 頭痛 放射線影像變化 u除了支氣管內結核外幾乎所有肺結核皆有 胸部 X-光影像之不正常 初發結核病於肺部中葉或下葉有浸潤性變化 潛伏性結核病之再復發其病灶通常發生在肺上 葉 實驗室檢查 鏡檢 痰塗片耐酸性染色 u臨床醫師診斷結核病之第一步 u要收集三套檢體 u每ml標本有500010000 細菌才能檢測到 u塗片染色陰性並不能排除結核病 誘發咳痰 u以超音波噴霧器吸入高張性食鹽水 ( 3-15 % ) QUANTITATION SCALE FOR ACID-FAST BACILLUS SMEARS ACCORDING TO STAIN USED Carbolfuchsin ( 1,000)Fluorochrome ( 250)Quantity Reported No AFB/300 fieldsNo AFB/30 fieldsNo AFB seen 1-2 AFB/300 fields1-2 AFB/30 fieldsDoubtful, repeat test 1-9 AFB/100 fields1-9 AFB/10 fieldsRare (1+) 1-9 AFB/10 fields1-9 AFB/fieldFew (2+) 1-9 AFB/field10-90 AFB/fieldModerate (3+) 9 AFB/field 90 AFB/fieldNumerous (4+) 分支桿菌培養 u傳統培養方法需時四至八週 u比鏡檢更敏感, 可偵測到10-100隻細菌/ml u敏感度: 80-85 %, 特異性 98 % u部分痰抹片陰性病人仍可因培養陽性獲致 確診 分支桿菌培養 u培養的結核菌需作藥物感受性試驗 u分支桿菌需作菌株之鑑定 u培養的結核菌可作基因的分析以作為流行 病學及院內感染, 實驗室交叉污染之比對 u治療期間必須每個月檢查痰液直至連續二 個月痰液培養陰性為止 結核菌素測驗 u是唯一廣泛用來確認感染而未發病的患者 u結核菌抗原 u皮內注射 u免疫系統對結核菌素的遲發性過度敏感反 應 結核菌素測驗 uT cell-lymphokine-vasodilatation, edema, fibrin deposition, recruitment of other inflammatory cells uCause maximal induration at 48-72 hrs uThe diameter of induration should be measured transversely to the long axis of forearm 結核菌素測驗 u陰性反應並無法排除活動性肺結核 u陽性反應支持潛藏性結核感染或培養陰性 的肺結核 FACTORS CAUSING FALSE-NEGATIVE TUBERCULIN SKIN TESTS Factors related to the person being tested Infections Viral (measles, mumps, chicken pox, HIV) Bacterial (typhoid fever, brucellosis, typhus, leprosy, pertussis, overwhelming tuberculosis, tuberculous pleurisy) Fungal (South American blastomycosis) Live virus vaccinations (measles, mumps, polio, varicella) Metabolic derangements (chronic renal failure) 結核菌素測驗陽轉 u結核菌素測驗陰性者在兩年內重複做一次 結核菌素測驗, 若反應增加10mm 以上時稱 之 u表示最近感染結核菌 結核病人的及早發現與診斷 u持續咳嗽三周以上 u血痰, 夜間盜汗, 發燒, 食慾不振或體重減 輕 u結核病的高危險群 如感染HIV者或其他免疫力低下病人 u痰抹片陽性結核病人的接觸者 結核病人的傳染性及教育 u呼吸道結核方具傳染性, 其中以喉頭結核的 傳染性最高 u肺外結核不具傳染性 u咳嗽禮儀 病人於咳嗽時轉頭, 並使用手帕或衛生紙 掩住口鼻, 以避免感染性飛沫核的產生, 保護周邊的人 呼吸道衛生與咳嗽禮儀 民眾通識教育篇 u所有具呼吸道症狀的人應注意: 咳嗽時用衛生紙遮住口鼻, 然後丟進垃圾 桶 如果可以, 咳嗽時應戴口罩 如果有接觸到呼吸道分泌物, 一定要洗手 儘可能與別人保持一公尺以上距離 環境的控制 u負壓隔離病房 u自然通風 窗要對流 窗在外牆 利用大量新鮮空氣達到稀釋與移除效果 個人的防護 u外科口罩:病人使用 可避免病原體的擴散但不能保障佩戴者 不受感染 u高效率口罩: 醫護人員使用 NIOSHI N95:可過濾95 % 0.3 u粒子 無使用時限, 可重複使用數個月 必須緊密佩戴 小心避免潮濕, 污髒和撞擊 外科口罩 u戴一般外科口罩並無法有效避免吸入空氣 中的感染性飛沫故並不能完全防止戴口罩 者發生被感染的可能 u對於疑似肺結核或確診為肺結核的病人戴 一般外科口罩卻可防止結核菌的散播 N 95 口罩 uN95口罩可過濾95% 之0.3um 大小的飛沫 u選擇適當大小的N95口罩, 進行必要的臉部 契合調整, 以及做密合度測試是很重要的 uN95口罩若有適當的使用及保存可重複使用 uN95口罩使用過後應避免將口罩封閉在塑膠 袋內 結核病聚集感染 同一感染事件不一定同時發病 個案聚集不代表來自同一感染源 潛伏期變異大 未發病者隔離觀察的可行性低 症狀發生時的檢查重於單一大規模的篩檢 卡介苗接種 u疫苗是從減毒的牛隻分枝桿菌取得 u疫苗的效力並不確定 u可以保護孩童免於結核性腦膜炎與全身性 結核 u沒有可靠性的方法分辨陽性結核菌素測驗 是因為接種卡介苗或者是因結核菌自然感 染 Antituberculosis drugs currently in use in the united states First-line DrugsSecond-line Drugs IsoniazidCycloserine RifampinEthionamide RifapentineLevofloxacin* Rifabutin*Moxifloxacin* EthambutolGatifloxacin* Pyrazinamidep-Aminosalicylic acid Streptomycin Epidemiological circumstances in which an exposed person is at increased risk of infection with drug-resistant mycobacterium tuberculosis* Exposure to a person who has known drug-resistant tuberculosis Exposure to a person with active tuberculosis who has had prior treatment for tuberculosis (treatment failure or relapse) and whose susceptibility test results are not known Exposure to persons with active tuberculosis from areas in which there is a high prevalence of drug resistance Exposure to persons who continue to have positive sputum smears after 2 months of combination chemotherapy Travel in an area of high prevalence of drug resistance Management of treatment interruptions. Relapse(復發) u患者在接受治療時, 痰液的肺結核桿菌培養 呈陰性. 但在治療完成後卻 又變成培養陽性 或者是在臨床上, X-光上惡化 u通常發生在治療完全後 6-12個月發生 復發的危險因子 u患者在接受治療二個月後, 痰液的肺結核桿 菌培養仍然呈陽性 u患者在治療前的胸部X光片有空洞 治療失敗 u患者在接受治療滿四個月後, 痰液的肺結核 桿菌培養仍然呈陽性. u一般患者在接受治療, 培養轉呈陰性, 臨床 症狀改善 二個月80 % 三個月後, 90-95 % 治療失敗的因素 u患者在治療前的胸部X光片有空洞 u患者沒有每天服藥 u抗藥性 u藥物吸收不良 Completion of Treatment uDetermined by the total number of doses taken, not solely by the duration of therapy u“ 6 months” daily regimen includes at least 182 doses of INAH, RIF, EMB, 56 doses of PZA Should be administered within 9 months of beginning treatment Paradoxical reactions u患者在接受適當的治療時, 在臨床上或 X- 光上暫時性變差 淋巴結核持續發炎 出現肋膜積水 Drug Change in Frequency? Recommended Dose and Frequency for Patients with Creatinine Clearance 正常數值3倍 RIF, EMB, PZA for 6 months INH, RIF for 9 months RIF, EMB for 12 months 懷孕 uINH, EMB, RIF 無畸形報告 uSM 先天性耳聾 哺乳 u母乳只含有低濃度藥物 u沒有毒性 結核病人的傳染性 u痰抹片抗酸菌染色檢查是否為陽性 u發生結核病的部位 u病人是否咳嗽 u病人是否養成咳嗽時掩住口鼻的習慣 u病人是否接受誘導咳嗽的檢查或治療 u病人胸部光是否有空洞 u病人接受治療前症狀持續時間 u病人接受有效治療的時間 結核病人的隔離 痰抹片染色為陽性的結核病住院病人應與 其他病人隔離以避免其他病人暴露於結核 病人所產生的感染性飛沫核 置於負壓隔離病房 病房的動線規劃应使非結核病人不致接觸 結核病人及結核病房排出的空氣 隔離的執行方法 u痰抹片陽性的結核病人除非接受必要的檢 查否則不應離開隔離病房或在醫院漫步 u不論確診痰抹片陽性或疑似結核病人只要 離開隔離區就應強制戴上可拋棄式外科口 罩(不必戴N95口罩) u工作人員及家屬進入隔離室應戴N95口罩 病人停止隔離的原則 u病人以直接觀察經正確的結核藥物治療達 二週以上 u病人的臨床表現顯示病情改善 通風方式 u所謂通風是運用空氣的流動來稀釋和去除 一特定範圍內的空氣以減少空氣中飛沫的 濃度 自然通風法 機械通風法 環境的控制措施 u最簡單經濟的方法是使用開窗通風法 u獨立的空間內使用機械通風以產生負壓 抽風窗扇 通風排氣系統 u利用過濾空氣以除去傳染性物質 HEPA 自然通風法 u房間或病房屬於開放性建築則透過開窗使 外部的空氣自由流動產生對流 機械通風法 u利用強有力的裝置控制空氣進出這些區域 以減輕區域或房間內傳染性飛沫核的濃度 u空氣排出建築物的區域應遠離空氣進入建 築物的區域以避免污染空氣再度進入建築 物 u如以封閉迴路過濾系統重複使用室內的空 氣則應以HEPA過濾除去傳染性飛沫核後再 將空氣排放入房間 HEPA過濾 uHigh efficiency particulate air u對於直徑 0.3 um 的飛沫它的最低清除效率 為 99.97 %. u結核菌飛沫核約為直徑 1 um 至 5 um, 因 此 HEPA濾網可以有效地從污染的空氣中清 除傳染性飛沫核 呼吸道隔離病房 u一位病患一間單獨床位之隔離病房 u為阻止飛沫傳播呼吸道隔離病房應呈負壓 最理想的狀態是將病房內污染的空氣全部 排出室外而讓新鮮空氣進入 u房間內應維持每小時至少 6 至 12 次的氣 體交換 HEPA濾網使用方法 u直接或通過通風設備安裝在排氣管 u安裝於室內排至中央通風系統的排氣管道 或讓空氣在單一病房內再循環 u安裝在固定或可移動的室內空氣清靜器內 紫外線照射 u充份紫外線照射可以殺死結核菌因此 UVGI(ultraviolet germicidal irradiation)可 以輔助其他設備作為空氣消毒支用 u紫外線照射設備可 安裝在病房或走廊的天花板 安裝在通風管內消毒通過管道的空氣 以攜帶型安置於地板上使用 下列情況不建議使用紫外線照射 u隔離室出來的空氣必須再循環入醫療機構 中的其他區域 u單獨使用UVG