流行病学复习资料课件

1 流行病学复习资料流行病学复习资料 一、绪论一、绪论 1、流行病学、流行病学 epidemiology： ： 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和 措施的科学。 2、流行病学研究的三个、流行病学研究的三个层层次：次： 疾病、伤害和健康。疾病包括：传染病、寄生虫病和非传染病等一切疾病。伤害包括意外、残疾、 弱智和身心伤害。健康状态包括身体生理生化的各种功能状态、疾病前状态和长寿。 流行病学研究的任流行病学研究的任务务和三个范畴：和三个范畴： （1） “揭示现象” ，由描述性流行病学来完成。仅提供深入讨论原因的基础，但可对现象作初步分析。 （2） “找出原因”需借助分析流行病学的工作来完成，来检验或验证所提出的疾病线索。 （3）以找到原因为基础而“提供措施” ，并进一步确证措施的有效性，这要用人群流行病学实验，即 实验流行病学的工作来完成。 流行病学研究的三种基本方法：流行病学研究的三种基本方法：观察法、数理法、实验法。 流行病学的原理：流行病学的原理： 疾病与健康在人群中分布的原理，其中包括疾病的流行现象 疾病的发展过程，其中涵盖了机体的感染过程和疾病的流行过程 人与环境的关系，即疾病的生态学 病因推断原则 疾病防治的原则和策略 疾病防治的原则和策略，其中包括：疾病的三级预防，疾病发展的数学模型等。 流行病学的流行病学的实际应实际应用用： 疾病预防和健康促进疾病的监测疾病病因和危险因素的研究疾病的自然史疾病预防的效果 3、流行病学的特征：、流行病学的特征： （1）群体特征（2）以分布为起点的特征（3）对比的特征（4）概率论和数理统计的特征 （5）社会医学的特征（6）预防为主的特征 二、疾病的分布二、疾病的分布 1、疾病、疾病测测量指量指标标： ： 发发病指病指标标： 发病率 incidence rate：表示在一定期间内（1 年） ，一定人群中某病新病例出现的例数。按照不同 人口学特征（性别、年龄、职业等）分别计算则为发病专率。发病率=（一定期间内某人群中某病新病例 例数/同期该人群暴露人口数）K（K=100%，1000，或 10000/万） 罹患率 attack rate：指在某一局限范围，短时间内的发病率。它可以根据暴露来精确地测量发病几 率，主要用于中毒或传染病的爆发和流行。 续发率 secondary attack rate，SAR：指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中 发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。续发率=（一个潜伏期内易感接触者中发病的人数/易感接触 者总人数）100% 患病指患病指标标： 2 患病率 prevalence：指某特定时间内的总人口中，患有某病（包括新旧病例）者所占的比例，也称 现患率。分为期间患病率和时点患病率（常用） ，多用于病程较长的慢性病的发生和流行。时点患病率 =（某一时点一定人群中现患某病新旧病例数/该时点人口数）K，期间患病率=（某观察期间内一定人 群中现患某病新旧病例数/同期的平均人口数）K。患病率=发病率病程 使升高的因素：使升高的因素：病程延长；未治愈者寿命延长；发病率增高；病例迁入；健康者迁出； 易感者迁入；诊断水平提高；报告率提高。 使降低的因素：使降低的因素：病程缩短；病死率高；发病 率下降；健康者迁入；病例迁出；治愈率提高。 感染率 prevalence of infection：指某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占比例，常用于 传染病或寄生虫病的感染情况和评价防制工作的效果。感染率=（受检者中感染人数/受检人数） K（K=100%） 病残率：是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。 死亡指死亡指标标： 死亡率 mortality rate：表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率， 反映一个人群的总体死亡水平，卫生保健状况，死亡危险和疾病发生风险。死亡率=(某期间内（某疾病） 死亡总数/同期平均人口数) K（K=100%，1000，或 10000/万） 病死率 case fatality rate：表示一定时期内，患某病的全部患者中因该病死亡者的比例，反映某病患 者的死亡概率，医疗水平，疾病严重程度。病死率=（某时期内因某病死亡人数/同期患某病的患者数） 100% 生存率 survival rate：指在接受某种治疗的患者或患某病的人中，经若干年随访（通常为 1、3、5 年）后，尚存活患者所占的比例，反映疾病对生命的危害程度。生存率=（随访满 n 年尚存活的病例数/随 访满 n 年的病例数）100% 累积死亡（发病）率：指在一定时间内死亡（发病）人数占某确定人群中的比例，多用百分率来 表示。 疾病疾病负负担指担指标标 潜在减寿年数 potential years of lost，PYLL：某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄 之差的总和，即死亡造成的寿命损失。 伤残调整寿命年 disability adjusted life year，DALY：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包 括因早死所致的寿命损失和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分。 2、疾病的流行、疾病的流行强强度：度：常用散发、暴发和流行表示，指在一定时期内，某病某地区某人群中发病率的变 化及其柄利剑的联系程度。 散散发发 sporadic：发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为 散在发生，这样的发病强度叫做散发。 暴暴发发 outbreak：指在一个局部地区或集体中，短时间内突然有很多相同的患者出现，这些人多有 相同的传染源或传播途径。大多数患者常同时出现在该病的最长潜伏期内。 流行流行 epidemic：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时，称流行。有时某些疾病迅速 蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平，跨越国界、州界时 称大流行。 3、疾病的分布：、疾病的分布： 人群分布的特征和意人群分布的特征和意义义： ：人群的一些固有特性或社会特性均可构成疾病或健康状态的人群特征，有 时这些特征可成为疾病的危险因素，这些特征有：年龄、性别、职业、民族、宗教、婚姻、流动人口等。 时间时间分布分布： 短期波动 rapid fluctuation：持续几天、几周或几个月的疾病流行或疫情暴发。其含义与暴发相近， 区别在于暴发常用于少量人群，短期波动常用于较大数量的人群 季节性 seasonal variation，seasonality：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性 3 周期性 cyclic variation，periodicity：指疾病发生频率经过一个有规律的时间间隔，呈现规律性变动 的情况。多见于呼吸道传染性疾病 长期变异 secular trend（长期趋势、长期变动）：是指在一个相当长的时间内，观察探讨疾病的临 床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。 地区分布地区分布：不同地区疾病的分布不同，主要反映了致病因子在这些地区作用的不同。 疾病在国家间与国家内的分布 疾病的城乡分布 疾病的地区聚集性 endemic clustering：某地区发病及患病等疾病频率高于周围地区的情况，提示有 特定的致病因子对人群健康产生了影响。 地方性 endemic：由于自然因素或社会因素的影响，某种疾病经常存在于某一地区或只在一定范围人 群中发生，而不需外地输入是称地方性，包括统计地方性（由于宗教信仰、卫生条件等社会因素造成， 与自然环境关联甚微） 、自然地方性（自然环境如适宜病原体和传播媒介生存，微量元素分布等） ，自然 疫源性（某些疾病的病原体在繁衍种属过程中不依赖于人，而在野生动物或家畜中传播，人是偶尔介入 该环节时受到感染，这种情况属于自然疫源性，种种疾病成为自然疫源性疾病） 地方性疾病 endemic disease：局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 人群分布人群分布： （一）年龄分布：年龄分布： 研究疾病年龄分布的方法：a 横断面分析：指在特定时间内，对特定人群中疾病或其他健康状况 的年龄分布特征及与相关变量之间关系的研究。常用于传染病等急性病的年龄分布特征，不适用于恶性 肿瘤、高血压及冠心病等慢性疾病。 b 出生队列分析：指同一年代出生的人群在不同年龄阶段某病的 发病率、死亡率等进行的分析，以了解发病或死亡随年龄而变化的趋势和不同出生队列的暴露特点对发 病或死亡的影响。 年龄分布的特征： a 易于传播且病后可获得持久免疫力的传染病，大多表现为儿童时期发病率较高 b 一些以隐形传染为主的传染病，如流脑、脊髓灰质炎和乙脑等的年龄分布特点均以儿童期发病率 为高，成人较少发病。 c 即使是同一种疾病，也可因流行的型别，而表现出年龄的分布差异。 d 疾病流行的历史常可影响年龄分布。 e 大多数癌症的发病率均表现为随年龄增长而增加的趋势，但白血病则在儿童期及老年期比较多见。 f 心血管疾病的发病率也随年龄增长而上升，但不用年龄组所患的病种不同。 （二）性别分布性别分布：差异主要取决于：接触致病因素的机会不同 遗传、生理解剖及内分泌等因素 不同 （三）职业分布职业分布 （四）种族和民族分布种族和民族分布 差异主要原因是不同种族、民族之间遗传、地理环境、国家、宗教、生活习 惯、卫生水平及文化素质有所不同。 （五）婚姻和家庭状况婚姻和家庭状况 （六）社会阶层社会阶层 （七）行为行为 4、疾病的人群、地区、疾病的人群、地区、时间时间分布的分布的综综合描述：合描述： 移民流行病学是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。他是通过观察疾病在移民、移民国 当地居民和移民原居地人群者三者的发病率、死亡率的差异，并从其中探讨病因线索，区分遗传因素或 环境因素作用的大小。 三、描述性研究三、描述性研究 4 1、描述性研究原理：、描述性研究原理： 描述性研究指根据日常记录资料或通过特殊调查所得到的资料，包括实验室检查结果，按不同地区、 不同时间及不同人群特征分组，描述人群中有关疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的分布情况， 在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而获得病因线索，提出病因假设。 作用：确定高危人群，获得病因线索，提供病因假设，不能得出有关病因因果关系的结论。 种类：现况研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究和生态学研究。 2、 、现现况研究的概念、目的、种况研究的概念、目的、种类类及其特点，步及其特点，步骤设计骤设计及及优优缺点：缺点： 概念概念：现况调查是通过特定时点和特定和范围内人群中的疾病和健康状况和有关因素的分布状况 的资料收集描述，从而为进一步研究提供病因线索，又称横断面研究（cross sectional study）或患病率研 究。 目的目的：描述三间分布、描述因素与疾病之间的关联、提出病因假设、辅助评价防治措施的效果、 为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础资料。 特点特点：一般在设计阶段不设对照组；特定时间（关注某一时点上或时期内某一群体中暴露与疾病 的状况或联系） ；确定因果关联时受限制；对研究对象固有的暴露因素可以做因果推断；用现有的暴露特 征替代过去的情况；定期重复可获得发病率资料 随机化的原则随机化的原则，即保证总体中每一个对象都有已知的非零的概率被选入作为研究对象，以保证样 本的代表性。 随机抽样随机抽样是研究的样本由总体中抽取时，每个单位都有同等机会可能被抽中。 抽样方法抽样方法：单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样、整群抽样和多级抽样等五种。抽样误差由大到小 依次为整群抽样、单纯随机抽样、系统抽样、分层抽样。 简单随机抽样 simple random sampling：也称为单纯随机抽样，是指从总体 N 个单位中利用抽签或 随机数字表等方法任意抽取 n 个单位作为样本,使每个可能的样本被抽中的概率相等的一种抽样方式。 系统抽样 systematic sampling：也称机械抽样。是按照一定的顺序，机械的每隔若干单位抽取一个 单位的抽样方法。 分层抽样 stratified sampling：现将总体按照某种特征分成若干层次，再从每一层内单纯随机抽样， 组成一个样本。 整群抽样 clustering sampling：将总体分成若干个群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本。 多阶段抽样 muti-stage sampling：将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用不同的抽样方法。 样本大小：影响样本大小的因素（容许误差，预计现患率，显著水平）：对调查结果精确性的要 求越高，即容许误差越小，则样本量越大；预计现患率或阳性率越高，则样本量越小；各组或层之间事 件发生率月一致，则样本量可以小些；所选抽样方法的抽样误差越大，则样本量也要适当增大；规定允 许犯一类错误的概率越低，则样本量越大；对计量资料而言研究指标的变异程度越大，则样本量要求越 大。 种种类类及其特点及其特点： 普查 census：即全面调查，指在特定时点或时期内、特定范围内的全部人群（总体）作为研究对 象的调查。目的：早期发现和治疗病例、了解疾病的疫情和分布、了解健康水平和建立生理正常值等。 条件：有足够的人力物力、所普查的疾病患病率较高、疾病的检验方法和操作技术不很复杂、检验方法 的灵敏度和特异度均较高。 抽样调查 sampling survey：指通过抽样的方法，对特定时点、特定范围内的人群中一个有代表性的 样本进行调查，以样本的统计量来推断总体参数所在的范围，即通过对样本中的研究对象的调查研究来 推断其所在总体的情况。 偏倚偏倚 bias：是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结 果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾 病之间的联系。 常见的偏倚：常见的偏倚有:主观偏倚、抽样便宜、无应答偏倚、幸存者偏倚、回忆偏倚、调查偏倚、 测量偏倚。 5 偏倚的控制:(1)严格遵照抽样方法的要求，确保抽样过程中随机化原则的完全实施;(2)提高研究对象的 依从性和受检率;(3)正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制等;(4)组织好研究工作，调查员一定 要经过培训，同意标准和认识;(5)做好资料的复查、复核等工作;(6)选择正确的统计分析方法，注意辨析混 杂因素及其影响。 优点 现状研究中常用开展的是抽样调查。首先，抽样调查的样本一般来自人群，即从一个目标群体 中，随机选择一个代表性样本来进行暴露与患病状况的描述研究，故其研究结果有较强的推广意义，以 样本估计总体的可信度较高。其次，现状研究是在资料收集完成之后，讲赝本按是否患病或是否暴露来 分组比较，即有来自同一群体自然形成的同期对照组，使结果具有可比性。最后现状研究往往采用问卷 调查或实验室检测等手段收集研究资料，故以此调查可同时观察多种因素，其在疾病病因探索过程中， 为不可或缺的基础工作之一。 局限性 研究与分析性研究的一个明显区别是对其特定时点即某一时间横断面和特定范围的规定，收 集的信息通畅只能反映调查当时个体的疾病与暴露状况，难以确定先因后果的时相关系。再则，现状研 究调查得到的是某一时点是否患病的情况，故不能获得发病率资料，除非在一个稳定的群体中，研究对 象中一些人整处在所研究疾病的潜伏期或者临床前期，则极有可能会被误判为正常人，使研究结果发生 偏倚，低估该研究群体的患病水水平。 现现况况调查调查的步的步骤骤： ：1）研究目的和类型 2）研究对象、样本量即抽样方法 3）研究内容和资料收集、 整理与分析 4 研究结论 3、生、生态态学研究学研究 ecological study： ：亦称相关性研究。是描述性流行病学研究方法的一种，它是在群体 水平上研究因素与疾病之间的关系，以群体为观察、分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况 与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。主要有生态比较研究和生态趋势研究。 生生态态学研究的局限性：学研究的局限性：生态学谬误生态学谬误 ecological fallacy 是生态学研究的最大缺点，其生产是由于研究 单位是多个集合群体，容易存在混杂因素的干扰，同时生态学研究不能直接测量发病率，证明病因的作 用较弱。 四、队列研究四、队列研究 1、 、队队列研究定列研究定义义： ： 队列研究 cohort study：是将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分为不同的亚组， 追踪观察两组或多组成员结局（如疾病）发生的情况，比较各组之间结局发生率的差异，从而判定这些 因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。 暴露 exposure：指研究对象接触过某种待研究物质或具有某种特征或行为。是与研究目的密切相关的， 可以有益，亦可有害。 危险因素 risk factor：又称为危险因子，泛指能引起某种不良结局发生，或使其发生的概率增加的因 子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。危险因素和保护因素统称为影响因素或决 定因素。 队列 cohort：表示一个特定的研究群组。 根据特定条件不同分两类： 出生队列：是指特定时期内出生的一组人群； 暴露队列：泛指具有某种共同暴露或特征的一组人群，如某个时期进入某工厂工作的一组人。 根据人群进入队列的时间不同，又可分为两种： 固定队列 fixed cohort：是指人群都在某一固定时间或一个短时期之内进入队列，之后对他们进行 随访观察，直到观察期结束，成员没有因为结局事件以外的其它原因退出，也不再加人其他新队员，及 在观察期内保持队列相对固定。 6 动态队列 dynamic cohort：即在某队列确定后，原有的队列成员可以不断退出，新的观察对象可 以随时加人。 2、 、队队列研究的列研究的类类型及其特点：型及其特点： 基本原理：基本原理：队列研究的基本原理是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时 期是否暴露于某个待研究的危险因素，或其不同的暴露水平而将研究对象分成不同的组，如暴露组和非 暴露组，高剂量暴露组和低剂量暴露组等，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局 的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验危险因素与结局的关系。 类类型：型：（1）前瞻性队列研究（2）历史性队列研究（3）双向性队列研究。 特点；特点；（1）属于观察性研究方法（2）设立对照（3）观察方向由因至果（4）能验证暴露关系与疾 病的因果关系的假设 3、 、队队列研究的列研究的设计设计与与实实施：施： （1）研究因素（暴露因子或暴露变量）的确定 （2）结局的确定，结局是队列研究的观察终点 结局变量 outcome variable：也叫结果变量，结局，是指随访观察中将出现的预期结果事件，也即研 究者希望追踪观察的事件。就是队列研究观察的自然终点。 （3）研究对象的选择：暴露人群的选择：职业人群、特殊暴露人群（或称为高危人群） 、一般人 群、有组织的人群团体 对照人群的选择： 内对照 internal control：先选择一组研究人群，其中将暴露于所研究因素的对象为暴露组，其他非暴 露着为对照组； 外对照 external control：当选择职业暴露人群或特殊暴露人群作为暴露组时，往往不能从这些人中 选出对照，只能从该人群以外选择，成为外对照； 总人口对照：外对照的一种，利用整个地区现成的发病或死亡统计资料，即全人群对照； 多重对照：同时利用两种或多种形式选择多组人群为对照。 （4）样本含量的估计：一般人群发病率，暴露组与对照组的发病率差，显著水平，功效 （5）资料的收集：基础资料的收集：收集人口学资料；查阅记录和档案；询问调查研究对象或 知情人；医学检查或检验以收集客观资料；收集环境资料随访：观察终点和终止时间；随访追踪。 4、 、队队列研究的列研究的资资料整理与分析：料整理与分析： 整理：整理：随访收集的资料要进行核查、检错、验收、归档；将原始资料进行分组、归纳、编码，输 入计算机，利用计算机软件进行逻辑检错；还可以设计出资料整理表格，手工计数填表。 人时的计算：人时的计算：以个人为单位精确计算；近似法计算：平均人口*观察年数；寿命表法计算 分析：分析： （1）率的计算： 累积发病率 comulative incidence：当观察期间人群比较稳定，且能在较长一段时间内固定的维持 观察，可以计算累积发病率，必须说明累积时间长短。计算公式为：累积发病率=观察期间发病人数/观察 开始时队列人数 发病密度：若暴露人口不稳定，人群产生了较大的变动，应将变动的人群转变为人时数代替人数 来计算，具有瞬时频率性质，此种发病率称发病密度。 标化比：以全人群资料作为对照时，研究对象数量较少且发病率较低时，无论观察期长短都不易 计算率，而应该以全人口发病或死亡率作为标准，算出该观察人群的理论发病或死亡人数，再计算实际 发病或死亡人数与理论数值的比值，即为标化发病（死亡）比。SMR 标化死亡比。 （2）率的差异显著性检验。 （3）计算暴露与发病的关联强度： 相对危险度（relative risk，RR）：又称危险比或率比，是暴露组发病率（或死亡率）与非暴露组 发病率（或死亡率）的比值。RR=Ie/I0 归因危险度（AR）：又称特异危险度或危险度差，是暴露组发病率（或死亡率）与非暴露组发病 7 率（或死亡率）的差值。AR=Ie-I0 归因危险度百分比（AR%）：又称病因分值（etiologic fraction，EF） ，是指暴露人群中的发病或 死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。AR%=( Ie-I0)/ Ie*100%=(RR-1)/RR*100% 相对危险度和特异危险度的意义：RR 和 AR 同为估计暴露与疾病关联强度的指标，RR 说明个体在 暴露情况下比非暴露情况下增加暴露因素所致疾病的危险程度的倍数，具有病因学意义；AR 值则是相对 于人群来说，在暴露情况下比非暴露情况下增加暴露因素所致疾病的超额数量，消除暴露因素，就可以 减少这一数量的疾病，具有疾病预防和公共卫生学意义。 人群归因危险度（PAR）：也叫人群病因分值：是全人群发病率或死亡率与非暴露组发病率或死 亡率的差值。PAR= It-I0 PAR%=( It-I0)/ It*100% 计量-效应关系 5、 、队队列研究的常列研究的常见见偏倚及其控制（了解）：偏倚及其控制（了解）： 选择偏倚：对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握；严格掌握研究对象纳入 与排除的标准；尽可能采取措施，提高应答率，减少无应答率以及失访和中途退出；尽量采用多种对照。 失访偏倚：控制失访偏倚主要靠提高研究对象的依从性，在选择研究对象时选择那些符合条件并 且依从性好的研究对象。 信息偏倚：对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；尽可能采用“盲 法”收集材料；尽量采用客观指标的信息；采用一定的技巧，避免会议偏倚和报告偏倚。 混杂偏倚：限制、匹配、随机化、统计处理。 6、 、队队列研究的列研究的优优缺点：缺点： 优优点：点： 较适用于常见病 在疾病发生前按是否暴露于某因素分组，由“因”至“果”观察，所以资料偏倚少，论证因果关 系能力强 可以计算暴露组与非暴露组的发病率，能测量两组间的相对危险和特异危险度，直接估计暴露因 素与发病的关联强度，所得结果真实可靠。 一次调查可观察多种结局，并能了解人群疾病的自然史暴露因素的作用可分等级，便于计算 “剂量反应关系” 缺点：缺点： 不适用与研究人群中发病率很低的疾病 观察时间长而难以避免失访，不宜收集到完整的资料 设计的科学性要求较高，实施复杂，暴露人年计算工作量较为繁重；费用高，不能很快出结果。 每次只能研究一个或一组暴露因素，有很多病因的疾病不适用此方法。 五、病例对照研究五、病例对照研究 1、病例、病例对对照研究的原理及其照研究的原理及其应应用范用范围围： ： 原理原理：病例对照研究亦称回顾性研究。其定义是选择当前患有和未患有某特定疾病的人群分别作 为病例组和对照组，调查两组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例，判断该暴露因素是否与 该疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法，若病例组有暴露史的比例或暴露程度显著高于 对照组，且经统计学检验差异有统计学意义，则可以认为这种暴露与某疾病存在关联。 用途用途：（1）探索疾病的可疑危险因素（2）建立和检验病因假说（3）提供进一步研究的线索。 2、病例、病例对对照研究的照研究的类类型（了解）：型（了解）： 类类型：型：（1）病例与对照不匹配 （2）病例对照研究匹配 匹配 matching：或称配比，要求对照在某些因素和特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较 8 时排除匹配因素的干扰。目的是提高研究效率和控制混杂因素的作用。 频数匹配 frequency matching：首先应当知道或估计出匹配变量每一层的病例数，然后从备选对照中 按照同样的比例选择对照，直到达到所要求的数目。 个体匹配 individual matching：以病例和对照个体为单位进行匹配叫个体匹配，1:1 称配对，1：n 直 接称匹配。 匹配过头 over-matching：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能徒然丢失 信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率。 不应匹配的变量：1 疾病因果链的中间变量；2 只与可疑病因有关而与疾病无关的因素 （3）衍生类型 巢式病例研究：队列研究与病例对照研究结合。首先设计一个队列获得随访资料，将新发病例组 成病例组，在队列内部选择对照组，按照病例对照研究的分析方法进行资料的分析推论。疾病前获得暴 露资料，时间顺序。 病例队列研究：队列研究与病例对照研究结合。队列开始时随机选择一个样本为对照，以队列随 访观察中出现的病例为病例组，进行病例对照研究，可同时研究多种疾病。 病例交叉设计：研究对象包含病例和对照两部分，但信息均来源于同一个体 病例时间对照设计：药物流行病学，仅适用于效应短暂的问题的研 病例病例研究：疾病病因研究，利用某一疾病患者群体评价基因与环境的关系。 特点：特点：（1）属于观察性研究方法（2）设立对照（3）观察方向由果至因（4）难以证实因果关系 3、病例、病例对对照研究的照研究的设计设计与与实实施：施： （1）复习文献，提出假设 （2）明确适宜的研究类型 （3）病例与对照的来源于选择：以医院为基础的（医院的现患病人或医院门诊的病案及出院记录记 载的既往病人） ；以社区为基础的（社区、社区的监测资料或普查、抽查的人群资料）1）病例的选择： 主要是确定判断患者的标准和怎样获得这些符合判断标准的患者（新发病例、现患病例、死亡病例）2） 对照的选择：主要来源有：统一或多个医疗机构中诊断的其他病例病例的邻居或所在同一居委会、 住宅区内健康人或非该病病例社会团体人群中的非该病病例或健康人社区人口中的非病例或健康人 群病例的配偶、同胞、亲戚、同学或同事等。 （4）样本含量的估计：1）影响样本大小的因素：研究因素在对照组中的暴露率 P0估计该因素引 起的相对危险度（RR）或暴露的比值比（OR）希望达到的检验显著性水平，即假设检验第类错误的 概率 a希望达到的检验把握度（1-b） ，b 为统计学假设检验第类错误的概率 2）估计方法，不同匹配 方式的样本大小计算方法不同，除了利用公式计算外，还有现成的表可查。 （5）获取研究因素的信息：1）变量的选定：取决于研究的目的或具体的目标 2）变量的规定 3 变量 的测量）4)如何做到研究变量符合规定 （6）资料的收集 4、病例、病例对对照研究的照研究的资资料整理与分析：料整理与分析： 资资料整理：料整理：原始资料的再核查资料分析的准备 资资料的分析：料的分析： 1）描述性统计；描述研究对象的一般特征均衡性检验 2）统计性推断：相对危险度的本质为率比或危险比，即暴露组与非暴露组发病率之比，或发病率概 率之比。但是病例对照研究不能计算发病率，所以病例对照研究中只能计算 OR。OR 的含义与相对危险 度的含义相同，指暴露组的疾病危险性为非暴露组的多少倍。OR1，说明疾病的危险度增加，叫做正关 联；OR1，说明疾病的危险度减少，叫做负关联。不匹配不分层资料的分析：这是病例对照研究资料 分析的基本形式。每个暴露因素可整理成四格表形式利用 X2检验，检验病例组与对照组两组的暴露 率有无统计学的显著差异计算暴露与疾病的关联强度 OR。woolf-logit 近似法 Z 值。OR 的可信区 间不匹配分层资料的分析分级暴露资料的分析：将资料整理归纳成联表做 X2检验计算各分级 9 OR 值：通常以不暴露或最低水平的暴露为参照。可用 X2趋势检验来检验确实是否存在剂量反应关系。 5、病例、病例对对照研究的常照研究的常见见偏倚及其控制（了解）：偏倚及其控制（了解）： （1）选择偏倚：由于选入的研究对象与未选入的研究对象在某些特征上存在差异而引起的系统误差， 多发生在设计阶段 入院率偏倚 admissionrate bias，berkson 偏倚：指以医院为基础的病例对照研究中，病人对医院的 双向选择导致病例与对照均不是无偏样本，目标疾病的入院率因待研究的暴露因素的存在与否或暴露水 平的不同而存在差异，由此而引起的系统误差。 现患病例-新发病例偏倚 prevalence-incidence bias：neyman bias，如果调查对象选自现患病例，即 存活病例，所得到的信息中，很多信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而高估了某些 暴露因素的病因作用。另一种情况是，某病的幸存者改变了生活习惯，从而降低了某个危险因素的水平， 或当他们被调查时夸大或缩小了病前生活习惯上的某些特征，导致某一因素与疾病的关联误差。 检出症候偏倚 detection signal bias：病人因与疾病无关就医，提高了早期病例的检出率，致使过高 的估计了暴露程度而产生的的系统误差。 时间效应偏倚 time effect bias：对于肿瘤等慢性疾病，从开始暴露于危险因素到出现病变,往往经历 一个较长的时间过程。因此,在开展病例对照研究时,那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不 能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误地认为是非病例的人,都可能被选入对 照组，由此而产生了结论的误差。 对在整个研究中可能出现的各种偏倚应有充分的了解、掌握；严格掌握研究对象纳入与排除的标准； 尽可能采取措施，提高应答率，减少无应答率以及失访和中途退出；尽量采用多种对照。 （2）信息偏倚：指收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差。 回忆偏倚 recall bias：指在回忆过去的暴露史或既往史时，因研究对象的记忆失真或回忆不完整， 使其准确性或完整性与真实情况间存在的系统误差。 调查偏倚：来自调查对象双方。 对拟进行的研究要制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；尽可能采用“盲法”收集材料； 尽量采用客观指标的信息；采用一定的技巧，避免会议偏倚和报告偏倚。 （3）混杂偏倚 confounding bias：混杂因素亦称混杂因子或外来因素，是指与研究因素和研究疾病均 有关，若在比较的人群组中分布不匀，可以歪曲(掩盖或夸大)因素与疾病之间真正联系的因素。这种偏倚 成为混杂偏倚 限制、匹配、随机化、统计处理。 6、病例、病例对对照研究的照研究的优优缺点：缺点： 优优点：点： 除适用一般疾病外，还特别适用于罕见疾病的研究 较节省人力物力，容易组织，所需样本较少 即可检验有明确危险因素的假设，又可广泛探索尚不够明确的众多因素 收集材料后可在短时间内得到结果，对于慢性病可以较快的得到危险因素的估计 缺点：缺点： 该方法不适用于研究人群中暴露比例很低的疾病 病例常不能代表全部病例，对照也常不能代表所属的人群，因此容易产生选择偏倚 调查时需要调查对象回忆既往若干暴露史的信息时难以避免回忆偏倚 混杂因素的影响较难控制 由于总人口数中病例数和未病者人数不详，故一般不能计算发病率，死亡率等，因而不能直接分 析相对危险度，亦不能证实某因素与某疾病的因果关系。 六、实验流行病学研究六、实验流行病学研究 1、 、实验实验流行病学的概念和研究的基本原流行病学的概念和研究的基本原则则 10 概念：概念：指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到实验组和对照组， 对实验组人为的施加或减少某种因素，追踪观察该因素的作用结果，通过比较两组或多组人群的结局， 从而判断干预措施效果的一类前瞻性研究方法。 特点：特点：属于前瞻性研究；随机分组；具有均衡可比的对照组；有人为施加的干预措施 2、 、实验实验流行病学研究的分流行病学研究的分类类（了解）：（了解）： （1）临床实验（2）现场实验（3）社区实验（4）类实验：不能随机分组或没有平行对照 3、 、临临床随机床随机对对照照试验试验的定的定义义，原理，基本特征，原理，基本特征，设计设计的原的原则则和用途，研究中注意的和用途，研究中注意的问题问题： ： 定定义义：临床试验是最常用的实验流行病学研究类型，它是以病人为研究对象，按照随机的原则分 组，常用于评价某种药物或治疗方法的效果，或药物的不良反应。 分期：分期：I期：小组1030例实验，制定方案提供依据；II期：100300例，随机对照盲法试验，推荐剂 量；III期：多中心随机对照，10003000人，标准疗法比较；IV期：批准后，远期效果。 特点：特点：（1)实验研究特性：随机、对照、盲法、重复（2）对象特殊性（3）考虑医学伦理学问题 （4）科学评价疗效。 用途用途：治疗研究、诊断研究、筛检研究、预后研究、病因研究。 设计设计和和实实施：施： （1）制定试验计划：目的、对象、因素、指标、方法和收集、整理和分析（统计分析方法） （2）确定研究人群 （3）确定样本含量 影响因素： 不能预知的结局 疾病的自然史 霍桑效应：指正在进行的研究对被研究者的影响 安慰剂效应placebo effect：研究对象由于依赖医药而产生的心理效应 潜在未知因素的影响 常用对照： 标准对照，阳性对照：以现行最有效或临床上最常用的药物或治疗方法为对照，以判断新药或新 疗疗法是否优于现行的药物或疗法 安慰剂对照：阴性对照，使用安慰剂，即没有任何药物作用的物质作对照，如淀粉、生理盐水等 交叉对照crossover control：按照随机方法分为两组，分别使用试验和对照药物，一个疗程结束后， 间隔一段时间，两组交换药物种类，可试验前后对比，也可消除试验顺序影响 互相对照mutual control：几种药物或疗法互相比较 自身对照：同一对象进行试验和对照。 （4）随机分组 简单随机simple randomization：使用随机数字表、随机排列表、抽签或抛硬币的方法，操作简 单，每组样本量可能不等 区组随机block randomization：将对象按照条件相近的作为一个区组，每区组人数相等，使用简 单随机的方法分别分配到不同的处理组 分层随机stratified randomization：将对象按照对治疗效果影响较大的因素分层，使用简单随机的 方法将每层的研究对象分别分配到试验组和对照组 （5）应用盲法 单盲：研究对象不知道自己的分组和处理情况，但是观察者和资料的收集分析者知道。 双盲：研究对象和观察者都不知道分组情况和接受的处理措施。注意：试验制剂一致，保证试验 对象安全，及时脱盲；不适用于危重病人 三盲：研究对象、观察者和资料的收集分析者都不知道自己的分组和处理情况，只有研究者委托 的人员或药物制造者知道，知道试验结束时才公布分组和处理的情况 （6）收集整理分析资料 11 （7）多因素试验设计 偏倚及控制：偏倚及控制： （1）选择偏倚 （2）测量偏倚 （3）沾染：对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为的造成一种夸大的对照组的疗效 干扰：试验组或对照组额外的接受了类似试验药物的某种制剂而人为地夸大了疗效 （4）依从性：研究对象遵守试验设计所规定的程序和措施的程度。不依从的表现：换组、进入和撤 出。 4、 、现场试验现场试验和社区和社区试验试验 定定义义： 现场试验field trail：在某一特定环境下，以自然人群为研究对象进行的试验研究，主要用于评价 疾病预防措施的效果 社区试验community trail：也叫社区干预试验，是以社区人群整体作为干预单位，常用于评价不易 落实到个体的干预措施的效果。 资资料收集：料收集：由于现场试验样本量大，所以常不能临床试验那样作精细的随访记录，而需建立社区登 记系统来搜集结局的资料，如发病率或死亡资料。 评评价指价指标标： ：（1）保护率protection rate，PR：对照组和试验组发病率或死亡率的差与对照组发病 率或死亡率的百分比。（2）效果指数index of effectiveness，IE：对照组发病率与试验组发病率的比 值。（3）抗体阳转率：抗体阳性人数占接种人数的百分比。（4）抗体几何平均滴度 偏倚：偏倚：失访偏倚、时间效应偏倚。 伦伦理理问题问题： ：为了不违反伦理道德，应注意以下问题：（1）研究必须遵普遍接受的科学原则，必须 有充分的科学依据。（2）实验的设计和实施均应在实验方案中说明，并应将试验方案提交给伦理委员会 进行审核、评论、指导，在适当情况下，进行审核批准。（3）受试人群能够从研究的结果中受益。 （4）受试者必须是自愿参加并且对研究项目有充分的了解。（5）尊重受试者，保护自身的权利，尽可 能采取措施以尊重受试者的隐私。（6）任何新的预防或干预措施一般应当同目前通常进行的措施比较。 （7）较长试验期限可能会导致延误问题。 5、 、实验实验流行病学研究的流行病学研究的优优缺点：缺点： 优优点：点： （1）研究者根据实验目的，预先制定实验设计，能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判 断进行标准化。 （2）按照随机化的方法，将研究对象分为实验组和对照组，做到了各组具有相似的基本特征，提高 了可比性，减少了偏倚。 （3）实验为前瞻性研究，在整个实验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和集聚自始至终观察 到底，实验组和对照组同步比较，最终能做出肯定的结论。 缺点：缺点： （1）整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大。 （2）受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度地影响实验结果 推论到总体 （3）研究人群数量较大，实验计划实施要求严格，随访时间长，因此依从性不易做的很好，影响实 验效应的评价 （4）有时可涉及医德问题。 七、 七、筛检七、筛检 screening 1、 、筛检筛检的定的定义义、分、分类类和目的：和目的： 12 定定义义：是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面 健康的个体，同那些无病者鉴别开来。它是从健康人群中早期发现、早期诊断、早期治疗为目的的一系 列医疗实践组成的医疗卫生服务活动，不用对疾病做出诊断。 分分类类： 按照筛检对象的范围分为：整群mass筛检和选择性selective筛检。前者指在疾病患（发）病率很 高的情况下，对一定范围内人群的全体对象进行普遍筛检，也称普查。后者根据流行病学特征选择高危 人群进行筛检。 按筛检项目的多少分为：单项筛检和多项筛检。 按筛检目的分为：预防性筛检和治疗性筛检。 按筛检的组织方式分为：主动性筛检和机会性筛检。 目的目的： 在外表健康的人群中发现可能患有某病的个体，并进一步进行确诊和早期治疗，实现二级预防。 确定高危人群，从病因学的角度采取措施，预防或延缓疾病的发生，实现一级预防。 识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”。 筛检筛检的的实实施原施原则则：适当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段。 （1）所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，患病率水平高，且能对人群健康和 生命造成严重危害。对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解；所筛检疾病或状态应有可识别的 早期临床症状或体征，且有足够长的领先时间实施筛检；对所筛检疾病或状态的预防效果极其副作用有 清楚的认识；所筛检的疾病或状态有比较高的流行率。 （2）所用筛检技术简单、经济、安全、准确，易于被群众接受。 （3）对筛检阳性者能实行有效的治疗和干预，研究证明早期治疗优于晚期治疗。 （4）整个筛检项目：成本效益合理。 筛检筛检的的伦伦理学理学问题问题（了解）（了解）：筛检对受试者的影响具有不确定性，受试者都可能面临一定程度的风 险。因此在实施时，必须尊重个人意愿、有益无害、公证等一般伦理学原则。 筛检试验筛检试验与与诊诊断断试验试验的区的区别别（了解）： 对象：前者是健康人或无症状的病人，后者是病人或筛检阳性者。 目的：把可能患有某病的个体与可能无病者区分开来，后者是进一步八病人与可疑有病但实际无 病的人区分开来。 要求：前者是要求快速、简便，有高灵敏度，尽可能发现所有可能的病人，后者是技术要求较复 杂、准确性和特异度高，尽可能排除所有肺病人。相对于筛检实验的结果，诊断试验结果具有更高的准 确性和权威性。 费用：前者是应用简单、廉价的方法，后者是多运用实验室、医疗器械手段，一般花费较高。 处理：前者筛检实验阳性者须进一步作诊断试验以确诊，后者是诊断试验结果阳性者要随之以严 密观察和及时治疗。 2、 、筛检试验筛检试验 筛检试验筛检试验： ：用于识别外表健康的人群中可能患有某病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。特 征：简单性、廉价性、快速性、安全性、可接受性。 评评价方法价方法：筛检试验的评价是指将待评价的筛检实验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”进 行同步盲法比较，判定该方法对疾病诊断的真实性和价值。具体过程：（1）确定“金标准”（2）选择 受试对象（3）确定样本含量（4）整理评价结果。 评评价指价指标标： （1）真实性validity：效度，指测量值与实际值相符合的程度，又称准确性。 灵敏度sensitivity：又称真阳性率，即实际有病二按照筛检试验的评价标准被正确的判断为有病 的百分比，反应筛检试验发现病人的能力。 假阴性率：又称漏诊率，即实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比，反映的是漏诊病人的 情况。 13 特异度specificity：真阴性率，即实际无病按筛检标准被正确的判断为无病的百分比，反映筛检 试验确定非病人的能力。 假阳性率：又称误诊率，即实际无病，按筛检试验被判为有病的百分比。反映筛检试验的误诊情况。 正确指数：约登指数：是灵敏度和特异度的符合指标，灵敏度和特异度的和减去1，表示筛检试验 发现