医学课件医学影像科检验科输血科及病理科医疗文书管理规范

医学影像科、检验科、输血科 及病理科医疗文书管理规范 湖南省卫生厅医政处病历管理规范修订小组 中南大学湘雅三医院 王 维 医学影像科医疗文书的定义 l医学影像科医疗文书是医院病历的一部分 l是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像等资料的总和 l医学影像科医疗文书的管理按卫生部关于 病历管理的规范执行 - 卫医政发201011 号 放射科医疗文书种类 l申请单 - X线照片申请单 - CT检查申请单 - MRI检查申请单 - 介入手术申请单 l报告单 - X线照片报告单 - CT检查报告单 - MRI检查报告单 - 介入手术报告单 放射科医疗文书种类 l知情同意书 - 对比剂使用知情同意书 - 介入手术知情同意书 l检查、手术记录 - 影像检查记录 - 介入手术记录 - 病人意外情况的记录 电子病历的定义 l电子病历：是指放射科医务人员在医疗活 动过程中,使用医疗机构信息系统（HIS系 统和PACS系统或RIS系统）生成的文字 、符号、图表、图形、数据、影像等数字 化信息,并能实现存储、管理、传输和重现 的医疗记录,是病历的一种记录形式 l使用文字处理软件编辑、打印的病历文档 ，不属于电子病历，称打印病历 落实卫生部病历管理规范的重要意义 l疾病诊断和治疗的依据和记录 l医疗活动的法律文书 l规避医疗风险的依据 l医学训练和科学研究的素材 l医疗监管和检查的重点 放射科医疗文书管理规范要点 申请单的基本要求 l患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日 ） l门诊科别或病室、病床、住院号 l临床诊断 l病人住址、联系电话 l申请医生姓名 l申请单填写时间（ 年、月、日，急诊检查需填写时、 分，时间按24小时制） l如为急诊、危急患者，必须注明“急”或“危”字样或盖章， 申请医师应在申请单上注明患者是否需要抬送 l急诊申请单书写就诊时间应当具体到分钟 l危急患者检查需医务人员陪同 X线照片检查申请单 l按基本要求，并加填原线号。 l扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征 、相关检查结果及初步诊断。 l明确申请检查的部位、方法和目的。 l需用对比剂的检查，申请医师应填写患者有无对比剂使 用相关禁忌症 l按所使用对比剂的药物说明书进行相关过敏试验并在申 请单上注明结果 l使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读 对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将 对比剂使用知情同意书与申请单合为一体 CT申请单 l按“基本要求”填写，包括CT号。 l简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手 术后时间、注明有无充填物及其种类，相关的线、超 声、化验等检查结果 l填写初步诊断意见 l注明检查部位、方法和目的 l需用碘剂的检查，申请医师应填写患者有无碘对比剂使 用相关禁忌症 l按所使用碘对比剂的药物说明书进行碘过敏相关检查并 在申请单上注明检查结果 l使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读 对比剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将 对比剂使用知情同意书与申请单合为一体 MRI检查申请单 l按“基本要求”填写，并注明患者体重、职业及原MRI号码。 l应详细填写主要临床症状和体征。 l术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装 置及其种类。 l应简要填写与此次MRI检查有关的其他影像学检查（包括超声 、CT、线、核医学等）和化验结果。 l检查部位要清楚具体 l应标明MRI禁忌症并由患者或其监护人签字核实。主要包括：1 ）心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；2）有无血管夹 和金属类支架；3）有无大的金属假体或充填物，如内固定钢板 等 l需用对比剂的检查，应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 l使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人阅读对比 剂使用知情同意书并签字表示同意 ，建议将对比剂使用知 情同意书与申请单合为一体 介入放射学申请单 l按“基本要求”，并加填原介入检查号码。 l简明扼要写出主要症状、时间、体征及相关的检查结果 （化验、心电图、线、超声、CT、核素、病理等）。 l诊断意见。 l明确目的要求：诊断或治疗；如为治疗应注明治疗目的 。 l应填写患者有无对比剂使用相关禁忌症 l使用对比剂之前应由患者或其授权委托人、监护人 阅读对比剂使用知情同意书并签字表示同意 l填写其他药物的禁忌症和过敏史 l填写患者住址及电话，患者目前就医的医院和科室。 报告单的基本要求 l患者姓名、性别、年龄（岁、月、天或出生年、月、日 ） l门诊科别或病室 l报告者应手签字迹清晰的全名 l签名医师必须具备相应资质，实习医务人员、试用期医 务人员书写的报告单，应当经过注册的医务人员审阅、 修改并签名 l报告单不得任意涂改，如必须修改应由上级医师审核签 字 l书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 l打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印 字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责 任 X线诊断报告单 l注明检查方法。 l诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常的 部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及 其对周围结构的影响；同时注意描写伴随病灶以 及与鉴别诊断相关的阴性结果，注意区别解剖变 异和病变；对于不能确认的异常也应该客观描写 并提出进一步检查的建议。 l造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、 浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、 密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。 l复查照片应和以前照片对比，描述病变变化；对 以前图像的描写应注明前次检查的时间 X线诊断报告单 l诊断意见：肯定性意见；讨论性意见：如有几 种诊断的可能性，依可能性大小按序排列，一般不 超过3个；建议性意见：提出进一步检查或治疗 观察的建议；若对病变前后认识不一致时，应适 当描述原因并对诊断予以更改 l报告一式两份，一份交病房或患者，一份存档。如 为电子报告则按卫生部电子病历基本规范管理 l住院医师的报告单需经主治医师以上放射科医师审 核签名后发出（急诊除外） l急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告，应 在24小时内由主治医师以上放射科医师审核；如临 时报告无错误，则自动转成为正式报告；如存在错 误，应及时更正报告并告知相关人员收回原报告。 CT诊断报告单 l按“基本要求”填写，包括CT号。 l记录检查部位和扫描方法 l描述扫描所见，记录病变部位、范围、大小、数 目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记 录兴趣区CT值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果 l描述增强前后正常结构及病变的变化，如有无强 化、强化的程度、类型、强化持续的时间等，描 述兴趣区不同期相的增强变化情况。CTA检查应 描述病变血管名称及血管形态改变，如狭窄的百 分比等 l复查病例应与以前的CT做前后对比，记录病变的 转归情况对以前图像的描写应注明前次检查的时 间 CT诊断报告单 l诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断意 见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大小按 顺序排列，一般不超过3个；建议性意见：提 出进一步检查或治疗观察的建议；若对病变前 后认识不一致时，应适当描述原因并对诊断予以 更改。 l报告一式两份，一份交患者或病室，一份科室存 档。 l报告单由主治医师以上放射科医师（含主治医师 ）签名后发出（急诊除外） l急诊报告无上级医师审核时应注明为临时报告， 应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核； 如临时报告无错误，则自动转成为正式报告；如 存在错误，应及时更正报告并告知相关人员收回 原报告 MRI诊断报告单 l按“基本要求”填写，包括MRI编号 l检查部位、名称（MRI）和检查技术，后者主要 包括所使用的MRI扫描序列 lMRI表现：应详细全面认真书写，特别是发现病 变后，应全面详细对病变进行描述，包括病变部 位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻 关系以及MRI信号特点等 l描述增强前后的变化，如有无强化、强化的程度 、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同期 相的增强变化情况。MRA检查应描述病变血管名 称及血管形态改变 l复查病例应与以前的影像检查图像做前后对比 MRI诊断报告单 l诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断 意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大 小按顺序排列，一般不超过3个；建议性意见 ：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对 病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对 诊断予以更改。 l报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内 存档。 l报告单应由主治医师以上放射科医师（含主治 医师）签名后发出 介入诊断及治疗报告 l按“基本要求”填写，包括介入检查号码。 l介入操作者必须记录检查血管及靶器官，诊断 所用器物及型号、造影剂种类及非造影剂药物 、剂量及使用方法。 l诊断报告应主次分明，重点描写所见主要异常 的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边 缘及其对周围结构的影响；血管造影应描写病 灶动脉期、微血管期及静脉期表现；同时描写 伴随病灶以及与鉴别诊断相关的阴性结果，注 意区别解剖变异和病变；对于不能确认的异常 也应该客观描写并提出进一步检查的建议。 l复查患者必须前后对照，说明病情变化情况。 介入诊断及治疗报告 l诊断意见：肯定性诊断意见；讨论性诊断 意见：如有几种诊断的可能性，应依可能性大 小按顺序排列，一般不超过3个；建议性意见 ：提出进一步检查或治疗观察的建议；若对 病变前后认识不一致时，应适当描述原因并对 诊断予以更改。 l报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内 存档。 l必须按手术分类由具有相应资质的手术医生签 名发出 介入诊疗手术记录 l术者应在病历的病程记录中详细记录 - 本次介入手术名称、操作的过程 - 有无与本次操作相关的并发症 - 术中采取相应的措施及初步治疗结果 l交代术后注意事项。 放射科诊断报告发出时间 l普放诊断报告： - 急诊：检查后30分钟内发出诊断报告单。 - 普通患者：检查后2小时（工作时间）内取诊断 报告单，（急症报告除外） - 特殊检查：检查后24小时（工作日）取诊断报告单 。 lCT、MRI、介入放射学诊断报告 - 急诊检查：检查后2小时后取诊断报告单。 - 一般患者：检查后24小时（工作日）取诊断报告单 。 - 疑难病例：可延缓至检查后48小时（工作日）取报 告 小 结 l医学影像文书是病历的一部分 l医学影像文书包含文字资料和图像资料， 均必须按照病历规范管理 l医学影像文书规范管理是法律的规定 l医学影像文书规范管理包括：规章制度、 人员培训、硬件保障和科室管理 l医学影像文书规范化管理是保证医疗治疗 的关键，是规避医疗风险的关键，是提高 医疗技术水平的关键 核医学科医疗文书规范 放射性核素功能检查申请单 l按“基本要求”填写，注明原检查号 l重点填写受检者与放射性核素检查有关的 简要病史、阳性体征、特殊检查及检验结 果 l写明放射性核素功能检查部位、检查目的 与特殊要求 l凡做甲状腺摄131I功能测定者，应注明患 者在近期内是否服用过含碘药物或食物（ 服用日期或停服日期），以免影响检查结 果。 单光子发射计算机断层显像申请单（ SPECT） l除“基本要求”填写，并填写SPECT号。 l应详细填写主要临床症状和体征。 l针对不同检查部位，应填写相关疾病的治 疗情况，包括药物使用和手术史 l填写申请检查部位、项目和目的 SPECT的报告单 l按“基本要求”填写，并记录使用的显像剂、放射 性活度及给药途径。 l描述内容应根据检查部位详细说明，一般包括 脏器的位置、形态、大小、显像剂分布情况等 。对一些特殊检查应介绍检查的方法，如动态 检查、定量分析（包括分析指数及参考值）、 介入试验、衰减校正、图像融合等。 l复查病例应前后对比，描述病变的变化情况。 l科学地提出诊断意见报告单需经主治医师以上 核医学科医师（含主治医师）审核签名后发出 。 l报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内 存档。 正电子发射计算机断层显像申请单 （PET） l按“基本要求”填写，注明原检查号 l应详细填写患者病史、相关实验室检查结 果及影像学检查结果，填写相关用药史、 手术史 l填写重点检查部位和目的 PET报告单 l除“基本要求”外，还要记录临床诊断、检 查项目以及所用显像剂的名称、放射性活 度和使用途径。 l描述PET影像所见，报告定量分析结果科 学提出诊断意见 l报告单应由副高职称以上医师（含副高职 称）签名后发出。 l报告一式两份，一份交患者或病室，一份 科内存档 核医学检查报告发出时间 l放射性核素功能检查：肾图和甲状腺131I 功能测定、化学发光法当日发出报告，放 射免疫检查一般于测定后的第2天发出报 告； l单光子发射型计算机断层显像（SPECT ）：一般为检查结束后第2天发出报告； l正电子发射计算机断层显像（PET）：一 般为检查结束后的第2天发出报告 超声科医学文书规范 超声科申请单 l按“基本要求”填写。 l简明扼要填写主要症状、体征，术后复查 患者应注明手术后时间、注明有无充填物 及其种类 l填写相关的影像及检验检查结果 l填写初步诊断意见。 超声科报告单 l描写脏器的大小、轮廓及毗邻关系，描写脏器内 部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。 l阐述异常回声及异常回声灶的大小、声像特点及 周围关系、描写重要的阴性表现。 l发现占位性病变，报告中应体现以下三个方面： 超声物理性质（实质性、囊性、混合性）； 占位性病变来源；提示病变可能为良性或恶性 。 l必要时做脏器功能检查 l复查病例一定要详细地前后对比 l科学地提出诊断报告。 l报告单由经治医师以上超声科医师签字。 l报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存 档。 医学影像科医疗文书保管规范 l按照卫生部关于病历保管的规定执行 l电子病历采用电子数据方式保存，必要时 可打印纸质版本保管 l打印病历按手写病历的管理规范必须打印 成纸质版本进行管理 l患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（ CT、磁共振、等医学影像信息）应当确 保随时调阅、内容完整 常见的错误、缺陷 l基本信息缺项：如病人年龄，申请科室 l基本概念错误 - 不同检查项目的术语混杂，如MRI描写“ 病 灶密度”，平片描写“肺内病灶”（应该为“ 肺 野内病灶，CT描写“低信号病灶” - 钡餐将“粘膜皱襞”描写为“粘膜”，后者为 胃 镜术语 常见的错误、缺陷 l格式错误 - 年龄格式错误，未按“岁、月、天或出生年、月 、日”的格式，特别是新生儿应该精确到“天 ” - 检查项目名称缺陷 l病历保管不规范 - 报告单、申请单纸张、文字大小不一 - 打印病历未保存纸质版本，缺乏手签名 - 图像不能随时调阅 常见的错误、缺陷 l医疗程序错误 - 缺对比剂使用知情同意签名 - 碘过敏试验不规范 检验科的医疗文书规范 l按“基本要求”填写，应填写标本性质和“检验目 的” l检验科报告单与申请单在同一表格，除填写结 果外，检查者应签全名（或盖章），并均应写 清检查或治疗编号。 l各种检验申请单上标本联单亦应填写清楚无误 ，并紧贴在标本容器上。 l正在应用对检查项目有直接影响的治疗或药物 的患者，申请医师应在申请单上注明。 检验申请单 检验报告单 l血常规、尿常规检验如用自动分析仪器，需严格按全 国临床检验操作规程操作 l一般常规定性检验结果可用阴性（），可疑（）、 阳性（）表示；如以阳性程度报告，可用1、2、 3、和4，或弱阳性、阳性和强阳性等方式报告 l免疫学检查（如HbsAg等）以及其他特殊检验应盖章，“ 阳性”盖红色章，“阴性”盖蓝色章（电脑打印者除外） l生化、放免、化学发光免疫测定及其他特殊检查项目用 数字报告者，必须附正常值参考范围。所有测定结果必 须用阿拉伯数字报告，并使用法定计量单位。 l本次诊治结果只是表示当次诊治对象当时状况或当次受 检标本的结果。 检验报告时间 l急诊检验：标本送到2小时内发出报 告（或电话报告）。 l常规临检、生化检验、免疫检验于当 天下午3点半前发出报告。 输血科/血库医疗文书规范 输血科/血库申请单 l按“基本要求”填写 l先填写 输血及血液制品治疗同意书，再填 写“临床输血申请单”，由申请医师和主治医师审 核签字后送输血科/血库。 l接受输血的患者，主管医师应于输血前送血型 鉴定（ABO、RhD）和交叉配血试验。送检血 标本必须核准后标记清楚 l交叉配血试验的血标本不能与血型鉴定同时抽 血送检；但交叉配血标本应在输血前3天以内抽 取，急诊或抢救患者除外。 血型报告 l按“基本要求”填写 l凡输血患者必须做ABO和RhD血型鉴定（正、 反定型）。急诊抢救患者紧急输血时RhD检查 可除外 lRhD如为阴性，应有红笔书写或盖红章，或有 特殊标志 l交叉配血试验按要求发报告，ABO血型应有主 侧、次侧血型鉴定及交叉配血有无溶血及凝集 的报告 l交叉配血不合或有输血史、妊娠史或短期内需 接收多次输血者，应按有关规定做抗体筛选试 验 注意事项 l输血及血液制品治疗同意书和“临床输血申 请单”中受血者各项化验在每次住院输血前均应 检查。 l配血合格后，由本病室医护人员到输血科/血库 取血，并要求双方查对签名（工人、陪人及其 他非医护人员不能取血）。 l取回血应尽快输用，不得自行储血。血取出后 不能再退回输血科/血库。 l对有输血反应者，临床医师应及时与输血科/血 库联系，并填好规定的“输血不良反应回报单”， 及时交输血科/血库。 临床病理科医疗文书规范 临床病理申请单 l按“基本要求”填写： l送检不同标本需根据要求详细填写不同种类的申请单， 填写“病理检查申请单”内所列名项，准确填写以往病理 诊断及X线诊 l临床医师应特别写明手术所见，包括肿块部位及