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临床法医学 四肢骨关节与 骨盆损伤 第一节 骨折 骨折(fracture)是指骨的完整性或连续性中 断。 * 第十章 四肢脊柱损伤2 一、损伤的原因与机制 创伤性骨折由以下外力形式引起 直接暴力 间接暴力 肌肉拉力 疲劳性骨折(积累劳损) 直 接 暴 力 间接暴力 肌肉拉力 积累劳损 二、骨折类型 u按骨折处是否与外界相通分为:闭合性 骨折和开放性骨折。 u按骨折的程度和形态分为:不完全骨折 和完全骨折。 u按骨折端稳定程度分为:稳定性骨折和 不稳定性骨折。 u螺旋性骨折、粉碎性骨折、撕脱性骨折 开放性骨折 骨折移位 混合移位 侧方移位 旋转移位分离移位 成角移位 三、骨折的愈合过程 血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期 影响骨折愈合的因素 骨折愈合过程受很多因素影响,如年龄、营 养状态、骨折的类型、骨折部位的血运、软 组织损伤程度、局部感染及治疗方法等。特 别应注意的是医源性影响,如反复、粗暴的 手法复位,过度牵引,切开复位时广泛剥离 骨膜,清创术中摘除过多的碎骨片,固定不 牢固及不恰当的功能锻炼等。 四、临床表现与体征 n 全身表现:休克、发热 n 局部表现: 骨折的一般表现:局部疼痛、肿胀、皮肤 瘀斑、压痛和功能障碍。 骨折的专有体征: p畸形:骨折端移位,患肢出现短缩、成角 或异常弯曲等畸形; p反常活动:骨折后在非关节部位出现不正常 的活动; p骨擦音或骨擦感:检查时有骨断端摩擦音或 摩擦感。 骨折的功能锻炼 骨折早期 此期功能锻炼主要是患肢肌 舒缩活动。 骨折中期 此期间除做肌肉伸缩活动外 ,还应在健肢或他人帮助下,逐步活 动骨折部上、下关节。 骨折后期 骨折临床愈合后,功能锻炼 主要是加强患肢关节的主动活动,促 进关节和肌肉早日恢复正常功能。 骨折愈合标准 n局部无压痛及纵轴叩击痛。 n局部无反常活动。 nX线显示骨折线模糊,有连续骨痂通 过骨折线。 n解除外固定后伤肢能满足以下要求 :上肢向前平举1kg重量达1 分钟, 下肢不扶拐在平地连续步行3分钟, 并不少于30步。 n连续观察2周不变形。 骨折不愈合 骨折经治疗后,超过一般愈合所需时间仍未愈 合时,即属骨折延迟愈合或不愈合(骨不连) 。两者临床表现相同,若X线显示骨折间隙明显 ,骨折端被致密硬化的骨痂封闭即为骨折不愈 合;若X线表现尚未达此程度,骨髓腔尚未封闭 者为延迟愈合。 五、骨折影像学检查 nX线检查 nCT和MRI检查 六、四肢各部位的骨折 (一)锁骨骨折 移位特点:近端受胸锁乳突肌牵拉,向上、向后 移位;远折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的 牵拉,向前、下移位,断端可重叠 临床表现 n 姿势:病人用健手托患肢肘部,头颈向患侧偏斜, 以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛。 n 症状体征:局部肿胀,压痛,并可触及骨折端。儿 童青枝骨折,畸形不明显。若伤后不愿活动上肢, 穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能。 n 严重暴力,骨折移位,局部肿胀明显: 应注意合并 锁骨后臂丛神经和血管损伤。 治 疗 n三角巾悬吊 适用于青枝骨折或无移位骨折, 悬吊时间为34周。 n手法复位及绷带固定 适用于有移位的锁骨骨 折。 n切开复位内固定 (二)肱骨干骨折 移位特点 骨折在三角肌止点以下骨折在三角肌止点以上 临床表现 u局部可出现肿胀、畸 形、压痛、反常活动 及骨擦音等。合并桡 神经损伤,可出现垂 腕、拇指不能外展及 手背桡侧、虎口皮肤 感觉减退或消失。 uX线摄片可确定骨折 的情况、移位方向。 治 疗 u手法复位小夹板固定 u切开复位内固定 (三)肱骨髁上骨折 移位特点根据受伤机制不同,可分为伸直 型和屈曲型,伸直型常见。 骨折线从前下方斜向后上方,远折段向后上方 移位,亦可伴有尺侧或桡侧移位。近折段向前 下移位,可损伤血管、神经。当跌倒时肘关节 屈曲,肘后着地,暴力由肘部传至肱骨下端时 发生屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方 ,远折段向前上方移位。 临床表现 肘部明显肿胀、畸形,皮下瘀斑。伸直 型远折段及鹰嘴向后突出,肘部呈半屈 位,与肘关节后脱位相似,但肘后三角 关系正常。屈曲型肘后方可扪及骨折近 端,骨折端易刺破皮肤形成开放性骨折 。对伸直型肱骨髁上骨折,应注意有无 血管神经损伤。 治 疗 n手法复位外固定 n持续牵引 n切开复位内固定 (四)前臂双骨折 u 直接暴力骨折:常由打击或压轧伤所致,两骨 骨折发生于同一平面,多为横形或粉碎性骨折 ; u 间接暴力骨折:跌倒时手掌着地,暴力沿桡骨 干上传,致桡骨干中上段发生横形或短斜形骨 折。残余暴力通过骨间膜斜向远侧传导至尺骨 ,造成较低位尺骨骨折; u 扭转暴力骨折:跌倒时手掌着地而同时前臂发 生旋转,造成尺桡骨螺旋形或斜形骨折。其骨 折线方向一致,多为高位尺骨骨折和低位桡骨 骨折。 尺桡骨骨干双骨折的类型 (1)直接暴力引起的骨折(2)间接暴力引起的骨折 (3)扭转暴力引起的骨折 (1)(2)(3) 临床表现 局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍,可有反常活动、 骨擦音或骨擦感。 X线摄片可明确骨折类型。摄片应包括肘、腕关节, 以便了解有无旋转移位及上、下尺桡关节脱位。 肘关节 腕关节 治 疗 n手法复位外固定 n切开复位内固定 X线所示 (五)桡骨下段骨折 桡骨下段骨折是指发生在桡骨下端3cm范 围内的骨折,常见于成年及老年人,多由 间接暴力引起。根据受伤机制和骨折移位 特点,分伸直型(Colles)骨折和屈曲型 (Smith)骨折,伸直型常见。少年儿童 可发生桡骨远端骨骺分离。 移位特点 伸直性(Colles)骨折 屈曲型(Smith)骨折 临床表现 腕关节明显疼痛、肿胀, 功能障碍。伸直型骨折明显移 位时,侧面观呈典型“餐叉畸形 ”,正面观呈“枪刺刀”状畸形。 X线摄片可明确骨折类型。 治 疗 手法复位外固定治疗为主,很少需要手术治疗。 下肢骨折治疗的特点 复位要求要高,轴线对位力求接近 正常 固定时间较长 股骨骨折不易维持对位,需持续牵 引治疗 (六)股骨颈骨折 股骨头下至股骨颈基底 部之间的骨折 老年,尤以老年女性较 多(骨质疏松) 按骨折部位 骨折类型及移位分类 头下型 经颈型 基底型 Pauwels分类法 n 按骨折线与股骨干垂直线所成的角度。 n 角度越大,剪式应力越大,骨折越不稳定。 分类 按X线表现 外展型: Pauwels角50 分类 Garden分类法 按移位程度: 型:不完全骨折 型:无移位的完全骨折 型:完全骨折,部分移位 型:完全骨折,完全移位 分类 临床表现及诊断 v体征: l 畸形:患肢多有轻度屈髋、屈膝及外 旋畸形 l疼痛:局部压痛,轴向叩击痛阳性 l肿胀:老年人常不明显 l功能障碍:部分病人仍能走路或骑车 l患肢短缩 v病史:外伤史 影像学检查 uX片:骨盆正位,髋关节正侧位 u螺旋CT三维重建 uMR:隐匿性骨折 u骨扫描:股骨头缺血程度 手术治疗 适用于内收型有移位的骨折。手术方法有:X线透视下,闭合复位 ,经皮穿针固定;切开复位,加压螺钉固定、角钢板固定或动力 髋固定等;人工关节置换,老年人长期卧床治疗易引起严重并发 症,可视情况行人工关节置换术。 治疗 临床表现及诊断 v体征: l 畸形:患肢多有轻度屈髋、屈膝及外 旋畸形 l疼痛:局部压痛,轴向叩击痛阳性 l肿胀:老年人常不明显 l功能障碍:部分病人仍能走路或骑车 l患肢短缩 v病史:外伤史 (七)股骨干骨折 u小粗隆下25厘米至股骨髁上25 厘米的骨折 u全身骨折的46 u男性多于女性,约2.81 u10岁以下儿童占多数,占12 移位特点 u上1/3骨折近端由于髂腰肌、臀肌和外 旋肌群的牵拉而屈曲、外展和外旋,远 折端则受内收群的牵拉而向上、向后、 向内移位,导致向外成角和短缩。 u中1/3骨折由于受内收肌牵拉使骨折向 外成角畸形。 u下1/3骨折近折端处于中立位,远折端 受腓肠肌牵拉而向后下移位,可损伤腘 窝的血管和神经。 临床表现 u局部剧烈疼痛,大腿明显肿胀 ,可有短缩、成角、旋转等畸 形;有异常活动和骨擦音。 u常伴有休克。 u下1/3骨折可能合并血管、神经 损伤。 uX 线可明确骨折部位、类型以 及移位情况。 治疗 非手术治疗 适用于比较 稳定的股骨干骨折、软组 织条件差者,用持续骨牵 引复位,配合小夹板固定 ,一般需牵引810周。3 岁以内儿童股骨干骨折可 采用悬吊牵引。 手术治疗 适应证:非手术治疗失败;开放性 骨折;合并有血管、神经损伤;伴 有多发性损伤;老年人不宜长期卧床 或有病理性骨折者。 方法:髓内钉固定:适用于中上1/3的 骨折;带锁髓内针具有防旋转功能,是 近年出现的一种新的固定方法;加压 钢板螺钉固定适用于中下段骨折。 (八)胫腓骨干骨折 胫腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)是较常见的骨折。胫骨的中下1/3交界 处最易发生骨折,而此处骨折易伤及滋养动脉 ,致骨折延迟愈合或不愈合。挤压伤所致胫腓 骨骨折易发生骨筋膜室综合征。腓总神经绕过 腓骨颈,所以腓骨上端骨折易伤及腓总神经。 移位特点 胫骨的前、内侧位于皮下,肌肉均位于后外 侧。骨折后,断端易向前内侧移位,并刺破 皮肤,造成开放骨折。 临床表现 局部疼痛、肿胀、畸形,可有反常活动 。开放性骨折可致骨端外露。并发骨筋 膜综合征时,肌肉张力增大,明显压痛 ,活动足趾产生剧痛;可有足背动脉搏 动消失,皮肤苍白等表现。有腓总神经 损伤时可出现足下垂等表现。 治疗 目的:恢复小腿长度,矫正畸形,防治并发症 。复位应以胫骨为主,兼顾腓骨。 可用手法复位:适用于稳定骨折。石膏或小夹 板固定;不稳定骨折可用跟骨牵引配合小夹板 固定。 手术治疗:适用于手法复位失败;开放性 骨折;多段骨折。固定方法可用钢板螺钉或 髓内针固定。外固定器特别适用于开放骨折清 创术后,既方便换药,又可及时调整、纠正残 余畸形。 钢板螺钉 髓内钉 (九)踝部骨折 分类及移位特点 踝部骨折分类方法很多,从临床应用角度分为型 (内翻内收型)、型(外翻外展型、内翻外旋型 )、型外翻外旋型三种 。 型 型 型 临床表现 伤后踝部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、局部压痛和 活动障碍。重者可有内、外翻畸形。踝关节正 侧位片可明确骨折的部位、类型、移位情况。 治疗 1非手术治疗 适用于无移位、无下胫 腓关节分离的单纯内、外踝骨折。在踝 关节内翻(内踝骨折)或外翻(外踝骨 折)位“U”型石膏固定68周。 2切开复位内固定 适用于有移位的内 或外踝骨折及其它型踝部骨折,固定方 法可用钢板螺钉或松质骨螺钉固定。 切开复位内固定手术 七、法医学鉴定 (一)骨折的认定 (二)影像学资料的同一认定 (三)损伤机制的判断 (四)新鲜骨折与陈旧骨折 (五)骨折医疗终结判断 * 64第十章 四肢脊柱损伤 第五节 骨盆损伤 一、损伤原因与机制 1.直接暴力 2.间接暴力 3.撕脱性骨折 * 65第十章 四肢脊柱损伤 定义 骨盆骨折:是一种严重外伤,多由 直接暴力骨盆挤压所致。半数以 上伴有合并症或多发伤。最严重 的是创伤性失血性休克,及盆腔 脏器合并伤,救治不当有很高的 死亡率。 病因 常见原因有交通事故、意外 摔倒或高处坠落等。 二、骨折类型 目前最常用的骨盆环骨折分型是Tile分型 它是以骨盆环后弓的完整性为分型依据 分为三型 A (稳定型,后弓完整) B (部分稳定型,后弓不全损伤) C (不稳定,后弓完全损伤) 骨盆环后弓示意图 第五腰椎横突 髂腰韧带 骨间骶髂韧带 髂骨 A1:撕脱损伤 A2:直暴致的 髂骨翼或 前弓骨折 A3:骶尾部横 骨折 B1:翻书样损 伤(外旋) B2:侧方加压 损伤(内旋) B3:双侧 翻书样损伤(外旋) 侧方加压损伤(内旋) C1:单侧 C2:双侧 骨盆环骨折的X线评价 骨盆正位片 骨盆入口位片 骨盆出口位片 骨盆环损伤的CT评价 在诊断不清或无法确定是否存在后方骨 盆环损伤的情况下 CT扫描检查是目前诊断的黄金标准 髋 臼 骨 折 骨折分型的解剖学基础 髋臼由两个骨柱组成 前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成 后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切 迹的密质骨组成 分 型 Letournel和Judet创立的髋臼骨折分类系统 是应用最广的分类法。该分类系统把骨折分 为五种基本骨折类型和五种复合骨折类型。 见后图。 注:双柱骨折是指髋臼的关节骨折块中没有一个与中轴骨有连续性。 后壁 后柱 前壁 前柱 横行 后柱后壁 横行后壁 前柱和后方半横行 T型 双柱 髋臼骨折的X线评价 骨盆正位片 髋关节正位 髂骨斜位 闭孔斜位 髋关节正位片 右侧髂骨斜位 观察后柱和前壁 右侧闭孔斜位 观察闭孔、前柱和后壁 * 第十章 四肢脊柱损伤85 * 第十章 四肢脊柱损伤86 二、主要症状与体征 1.髂翼骨折 2.耻骨支骨折 3.撕脱性骨折 4.骶尾骨骨折 5.耻骨联合分离和骶髂关节脱位 6.尾骨骨折与脱位 7.髋臼骨折 8.髋关节脱位 * 第十章 四肢脊柱损伤87 临床表现 局部表现 :受伤部位疼痛,翻身及下肢 活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、 压痛,耻骨联合增宽,髂前上棘因骨折 移位而左右不对称,髋关节活动受限, 骨盆挤压、分离试验阳性,有腹膜后出 血者,腹痛、腹胀,肠鸣音减弱或消失 。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或 排尿困难。直肠损伤时,肛门出血,肛 门指诊有血迹。神经损伤时,下肢相应 部位神经麻痹。 全身情况 :出血多时即表现神志 淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿 少、脉快、血压下降等失血性休 克征象,多为伴有血管损
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