临床法医学四肢脊柱损伤ppt课件

临床法医学 四肢骨关节与 骨盆损伤 第一节 骨折 骨折(fracture)是指骨的完整性或连续性中 断。 * 第十章 四肢脊柱损伤2 一、损伤的原因与机制 创伤性骨折由以下外力形式引起 直接暴力 间接暴力 肌肉拉力 疲劳性骨折（积累劳损） 直 接 暴 力 间接暴力 肌肉拉力 积累劳损 二、骨折类型 u按骨折处是否与外界相通分为：闭合性 骨折和开放性骨折。 u按骨折的程度和形态分为：不完全骨折 和完全骨折。 u按骨折端稳定程度分为：稳定性骨折和 不稳定性骨折。 u螺旋性骨折、粉碎性骨折、撕脱性骨折 开放性骨折 骨折移位 混合移位 侧方移位 旋转移位分离移位 成角移位 三、骨折的愈合过程 血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期 影响骨折愈合的因素 骨折愈合过程受很多因素影响，如年龄、营 养状态、骨折的类型、骨折部位的血运、软 组织损伤程度、局部感染及治疗方法等。特 别应注意的是医源性影响，如反复、粗暴的 手法复位，过度牵引，切开复位时广泛剥离 骨膜，清创术中摘除过多的碎骨片，固定不 牢固及不恰当的功能锻炼等。 四、临床表现与体征 n 全身表现：休克、发热 n 局部表现： 骨折的一般表现：局部疼痛、肿胀、皮肤 瘀斑、压痛和功能障碍。 骨折的专有体征： p畸形：骨折端移位，患肢出现短缩、成角 或异常弯曲等畸形； p反常活动：骨折后在非关节部位出现不正常 的活动； p骨擦音或骨擦感：检查时有骨断端摩擦音或 摩擦感。 骨折的功能锻炼 骨折早期 此期功能锻炼主要是患肢肌 舒缩活动。 骨折中期 此期间除做肌肉伸缩活动外 ，还应在健肢或他人帮助下，逐步活 动骨折部上、下关节。 骨折后期 骨折临床愈合后，功能锻炼 主要是加强患肢关节的主动活动，促 进关节和肌肉早日恢复正常功能。 骨折愈合标准 n局部无压痛及纵轴叩击痛。 n局部无反常活动。 nX线显示骨折线模糊，有连续骨痂通 过骨折线。 n解除外固定后伤肢能满足以下要求 ：上肢向前平举1kg重量达1 分钟， 下肢不扶拐在平地连续步行3分钟， 并不少于30步。 n连续观察2周不变形。 骨折不愈合 骨折经治疗后，超过一般愈合所需时间仍未愈 合时，即属骨折延迟愈合或不愈合（骨不连） 。两者临床表现相同，若X线显示骨折间隙明显 ，骨折端被致密硬化的骨痂封闭即为骨折不愈 合；若X线表现尚未达此程度，骨髓腔尚未封闭 者为延迟愈合。 五、骨折影像学检查 nX线检查 nCT和MRI检查 六、四肢各部位的骨折 (一)锁骨骨折 移位特点:近端受胸锁乳突肌牵拉，向上、向后 移位；远折段受上肢重量作用及胸大肌上份肌束的 牵拉，向前、下移位，断端可重叠 临床表现 n 姿势：病人用健手托患肢肘部，头颈向患侧偏斜， 以减轻上肢重量和胸锁乳突肌牵拉所致疼痛。 n 症状体征：局部肿胀，压痛，并可触及骨折端。儿 童青枝骨折，畸形不明显。若伤后不愿活动上肢， 穿衣服时啼哭等症状应考虑有锁骨骨折的可能。 n 严重暴力，骨折移位，局部肿胀明显: 应注意合并 锁骨后臂丛神经和血管损伤。 治 疗 n三角巾悬吊 适用于青枝骨折或无移位骨折， 悬吊时间为34周。 n手法复位及绷带固定 适用于有移位的锁骨骨 折。 n切开复位内固定 (二)肱骨干骨折 移位特点 骨折在三角肌止点以下骨折在三角肌止点以上 临床表现 u局部可出现肿胀、畸 形、压痛、反常活动 及骨擦音等。合并桡 神经损伤，可出现垂 腕、拇指不能外展及 手背桡侧、虎口皮肤 感觉减退或消失。 uX线摄片可确定骨折 的情况、移位方向。 治 疗 u手法复位小夹板固定 u切开复位内固定 (三)肱骨髁上骨折 移位特点根据受伤机制不同，可分为伸直 型和屈曲型，伸直型常见。 骨折线从前下方斜向后上方，远折段向后上方 移位，亦可伴有尺侧或桡侧移位。近折段向前 下移位，可损伤血管、神经。当跌倒时肘关节 屈曲，肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时 发生屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方 ，远折段向前上方移位。 临床表现 肘部明显肿胀、畸形，皮下瘀斑。伸直 型远折段及鹰嘴向后突出，肘部呈半屈 位，与肘关节后脱位相似，但肘后三角 关系正常。屈曲型肘后方可扪及骨折近 端，骨折端易刺破皮肤形成开放性骨折 。对伸直型肱骨髁上骨折，应注意有无 血管神经损伤。 治 疗 n手法复位外固定 n持续牵引 n切开复位内固定 （四）前臂双骨折 u 直接暴力骨折：常由打击或压轧伤所致，两骨 骨折发生于同一平面，多为横形或粉碎性骨折 ； u 间接暴力骨折：跌倒时手掌着地，暴力沿桡骨 干上传，致桡骨干中上段发生横形或短斜形骨 折。残余暴力通过骨间膜斜向远侧传导至尺骨 ，造成较低位尺骨骨折； u 扭转暴力骨折：跌倒时手掌着地而同时前臂发 生旋转，造成尺桡骨螺旋形或斜形骨折。其骨 折线方向一致，多为高位尺骨骨折和低位桡骨 骨折。 尺桡骨骨干双骨折的类型 （1）直接暴力引起的骨折（2）间接暴力引起的骨折 （3）扭转暴力引起的骨折 （1）（2）（3） 临床表现 局部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍，可有反常活动、 骨擦音或骨擦感。 X线摄片可明确骨折类型。摄片应包括肘、腕关节， 以便了解有无旋转移位及上、下尺桡关节脱位。 肘关节 腕关节 治 疗 n手法复位外固定 n切开复位内固定 X线所示 （五）桡骨下段骨折 桡骨下段骨折是指发生在桡骨下端3cm范 围内的骨折，常见于成年及老年人，多由 间接暴力引起。根据受伤机制和骨折移位 特点，分伸直型（Colles）骨折和屈曲型 （Smith）骨折，伸直型常见。少年儿童 可发生桡骨远端骨骺分离。 移位特点 伸直性（Colles）骨折 屈曲型（Smith）骨折 临床表现 腕关节明显疼痛、肿胀， 功能障碍。伸直型骨折明显移 位时，侧面观呈典型“餐叉畸形 ”，正面观呈“枪刺刀”状畸形。 X线摄片可明确骨折类型。 治 疗 手法复位外固定治疗为主，很少需要手术治疗。 下肢骨折治疗的特点 复位要求要高，轴线对位力求接近 正常 固定时间较长 股骨骨折不易维持对位，需持续牵 引治疗 （六）股骨颈骨折 股骨头下至股骨颈基底 部之间的骨折 老年，尤以老年女性较 多（骨质疏松） 按骨折部位 骨折类型及移位分类 头下型 经颈型 基底型 Pauwels分类法 n 按骨折线与股骨干垂直线所成的角度。 n 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。 分类 按X线表现 外展型： Pauwels角50 分类 Garden分类法 按移位程度： 型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折 型：完全骨折，部分移位 型：完全骨折，完全移位 分类 临床表现及诊断 v体征： l 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外 旋畸形 l疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性 l肿胀：老年人常不明显 l功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 l患肢短缩 v病史：外伤史 影像学检查 uX片：骨盆正位，髋关节正侧位 u螺旋CT三维重建 uMR：隐匿性骨折 u骨扫描：股骨头缺血程度 手术治疗 适用于内收型有移位的骨折。手术方法有：X线透视下，闭合复位 ，经皮穿针固定；切开复位，加压螺钉固定、角钢板固定或动力 髋固定等；人工关节置换，老年人长期卧床治疗易引起严重并发 症，可视情况行人工关节置换术。 治疗 临床表现及诊断 v体征： l 畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外 旋畸形 l疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性 l肿胀：老年人常不明显 l功能障碍：部分病人仍能走路或骑车 l患肢短缩 v病史：外伤史 （七）股骨干骨折 u小粗隆下25厘米至股骨髁上25 厘米的骨折 u全身骨折的46 u男性多于女性，约2.81 u10岁以下儿童占多数，占12 移位特点 u上1/3骨折近端由于髂腰肌、臀肌和外 旋肌群的牵拉而屈曲、外展和外旋，远 折端则受内收群的牵拉而向上、向后、 向内移位，导致向外成角和短缩。 u中1/3骨折由于受内收肌牵拉使骨折向 外成角畸形。 u下1/3骨折近折端处于中立位，远折端 受腓肠肌牵拉而向后下移位，可损伤腘 窝的血管和神经。 临床表现 u局部剧烈疼痛，大腿明显肿胀 ，可有短缩、成角、旋转等畸 形；有异常活动和骨擦音。 u常伴有休克。 u下1/3骨折可能合并血管、神经 损伤。 uX 线可明确骨折部位、类型以 及移位情况。 治疗 非手术治疗 适用于比较 稳定的股骨干骨折、软组 织条件差者，用持续骨牵 引复位，配合小夹板固定 ，一般需牵引810周。3 岁以内儿童股骨干骨折可 采用悬吊牵引。 手术治疗 适应证：非手术治疗失败；开放性 骨折；合并有血管、神经损伤；伴 有多发性损伤；老年人不宜长期卧床 或有病理性骨折者。 方法：髓内钉固定：适用于中上1/3的 骨折；带锁髓内针具有防旋转功能，是 近年出现的一种新的固定方法；加压 钢板螺钉固定适用于中下段骨折。 （八）胫腓骨干骨折 胫腓骨干骨折(fracture of shaft of tibia and fibula)是较常见的骨折。胫骨的中下1/3交界 处最易发生骨折，而此处骨折易伤及滋养动脉 ，致骨折延迟愈合或不愈合。挤压伤所致胫腓 骨骨折易发生骨筋膜室综合征。腓总神经绕过 腓骨颈，所以腓骨上端骨折易伤及腓总神经。 移位特点 胫骨的前、内侧位于皮下，肌肉均位于后外 侧。骨折后，断端易向前内侧移位，并刺破 皮肤，造成开放骨折。 临床表现 局部疼痛、肿胀、畸形，可有反常活动 。开放性骨折可致骨端外露。并发骨筋 膜综合征时，肌肉张力增大，明显压痛 ，活动足趾产生剧痛；可有足背动脉搏 动消失，皮肤苍白等表现。有腓总神经 损伤时可出现足下垂等表现。 治疗 目的：恢复小腿长度，矫正畸形，防治并发症 。复位应以胫骨为主，兼顾腓骨。 可用手法复位：适用于稳定骨折。石膏或小夹 板固定；不稳定骨折可用跟骨牵引配合小夹板 固定。 手术治疗：适用于手法复位失败；开放性 骨折；多段骨折。固定方法可用钢板螺钉或 髓内针固定。外固定器特别适用于开放骨折清 创术后，既方便换药，又可及时调整、纠正残 余畸形。 钢板螺钉 髓内钉 （九）踝部骨折 分类及移位特点 踝部骨折分类方法很多，从临床应用角度分为型 （内翻内收型）、型（外翻外展型、内翻外旋型 ）、型外翻外旋型三种 。 型 型 型 临床表现 伤后踝部疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、局部压痛和 活动障碍。重者可有内、外翻畸形。踝关节正 侧位片可明确骨折的部位、类型、移位情况。 治疗 1非手术治疗 适用于无移位、无下胫 腓关节分离的单纯内、外踝骨折。在踝 关节内翻（内踝骨折）或外翻（外踝骨 折）位“U”型石膏固定68周。 2切开复位内固定 适用于有移位的内 或外踝骨折及其它型踝部骨折，固定方 法可用钢板螺钉或松质骨螺钉固定。 切开复位内固定手术 七、法医学鉴定 （一）骨折的认定 （二）影像学资料的同一认定 （三）损伤机制的判断 （四）新鲜骨折与陈旧骨折 （五）骨折医疗终结判断 * 64第十章 四肢脊柱损伤 第五节 骨盆损伤 一、损伤原因与机制 1.直接暴力 2.间接暴力 3.撕脱性骨折 * 65第十章 四肢脊柱损伤 定义 骨盆骨折:是一种严重外伤，多由 直接暴力骨盆挤压所致。半数以 上伴有合并症或多发伤。最严重 的是创伤性失血性休克，及盆腔 脏器合并伤，救治不当有很高的 死亡率。 病因 常见原因有交通事故、意外 摔倒或高处坠落等。 二、骨折类型 目前最常用的骨盆环骨折分型是Tile分型 它是以骨盆环后弓的完整性为分型依据 分为三型 A （稳定型，后弓完整） B （部分稳定型，后弓不全损伤） C （不稳定，后弓完全损伤） 骨盆环后弓示意图 第五腰椎横突 髂腰韧带 骨间骶髂韧带 髂骨 A1：撕脱损伤 A2：直暴致的 髂骨翼或 前弓骨折 A3：骶尾部横 骨折 B1：翻书样损 伤（外旋） B2：侧方加压 损伤（内旋） B3：双侧 翻书样损伤（外旋） 侧方加压损伤（内旋） C1：单侧 C2：双侧 骨盆环骨折的X线评价 骨盆正位片 骨盆入口位片 骨盆出口位片 骨盆环损伤的CT评价 在诊断不清或无法确定是否存在后方骨 盆环损伤的情况下 CT扫描检查是目前诊断的黄金标准 髋 臼 骨 折 骨折分型的解剖学基础 髋臼由两个骨柱组成 前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成 后柱由坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切 迹的密质骨组成 分 型 Letournel和Judet创立的髋臼骨折分类系统 是应用最广的分类法。该分类系统把骨折分 为五种基本骨折类型和五种复合骨折类型。 见后图。 注：双柱骨折是指髋臼的关节骨折块中没有一个与中轴骨有连续性。 后壁 后柱 前壁 前柱 横行 后柱后壁 横行后壁 前柱和后方半横行 T型 双柱 髋臼骨折的X线评价 骨盆正位片 髋关节正位 髂骨斜位 闭孔斜位 髋关节正位片 右侧髂骨斜位 观察后柱和前壁 右侧闭孔斜位 观察闭孔、前柱和后壁 * 第十章 四肢脊柱损伤85 * 第十章 四肢脊柱损伤86 二、主要症状与体征 1.髂翼骨折 2.耻骨支骨折 3.撕脱性骨折 4.骶尾骨骨折 5.耻骨联合分离和骶髂关节脱位 6.尾骨骨折与脱位 7.髋臼骨折 8.髋关节脱位 * 第十章 四肢脊柱损伤87 临床表现 局部表现 :受伤部位疼痛，翻身及下肢 活动困难。检查可见耻骨联合处肿胀、 压痛，耻骨联合增宽，髂前上棘因骨折 移位而左右不对称，髋关节活动受限， 骨盆挤压、分离试验阳性，有腹膜后出 血者，腹痛、腹胀，肠鸣音减弱或消失 。膀胱或尿道损伤可出现尿痛、血尿或 排尿困难。直肠损伤时，肛门出血，肛 门指诊有血迹。神经损伤时，下肢相应 部位神经麻痹。 全身情况 :出血多时即表现神志 淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿 少、脉快、血压下降等失血性休 克征象，多为伴有血管损