医学ppt课件化脓性脑膜炎_1

化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 PurulentPurulent MeningitisMeningitis 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）；变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅内压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊失、颅内压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液；液； 迄今病死率（迄今病死率（5 5 1515）和后遗症发生率）和后遗症发生率 高，幸存者中高，幸存者中1/31/3有后遗症；有后遗症； 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。 多发于冬季或春季 对本病的几点基本认识对本病的几点基本认识 致病菌 主要致病菌 脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上 病因学病因学 小儿化脓脓性脑脑膜炎主要致病菌 脑脑膜炎 双球菌 肺炎双 球菌 流感杆 菌 草绿绿色 链链球菌 金黄色 葡萄菌 大肠肠杆 菌 不明 国 内 （ 1093例） 1/3 22% 9.1% ？ ？ ？ 1/3 国 外 （401例） 23.2%21.4%37.9% ？ 5.7%5.5%6.3% _ 特殊人群中致病菌：特殊人群中致病菌： 2 2个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染； 病原菌入侵途径 血源性（绝大多数）； 邻近感染扩散； 异常通道直接入侵。 脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物；蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿; ; 闭塞性小血管炎 病理学病理学 脑脑 和和 脊脊 髓髓 的的 侧侧 面面 模模 式式 图图 脑脑膜颅骨的结构关系脑脑膜颅骨的结构关系 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室管膜炎 各种神经功 能障碍 侧脑室室间孔 第三 脑室 中 脑 导水管 第四 脑室 正中孔 侧 孔 蛛网膜 下 腔 脉络丛脉络丛脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉 动脉动脉动脉 脑脊液循环图脑脊液循环图 颅底汇集诸多颅神经 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/22/3； 3个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。 临床表现临床表现 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现现 幼婴婴及新生儿 急性感染中毒 与脑脑功能障碍 症状 急性发热发热 、意识识 障碍、反复惊厥 。可能有休克 体温正常或降低 ；不吃、不哭、 不动动； 微小惊厥 急性颅压颅压 增高 表现现 头头痛、呕吐、脑脑 疝 尖叫、皱皱眉、前 囟饱满紧张饱满紧张 、 颅缝颅缝 分离 脑脑膜刺激征 颈颈阻、 Kernigs 、 Brudzinski征 不明显显 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表 现 脑脊液检查是确诊的主要依据 常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管； 生化检查：糖 蛋白 氯化物 寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、 培养（药敏） 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 几种主要颅内疾病的脑脊液改变 脑脑脊液压压 力 (mmH2O ） 外 观观 白细细胞数 (个/106） Pandy 试试 验验 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L ） 其它改变变 正 常 180 1.76Kpa 清 10 0.2 0.42.84.5氯氯化物 110 120mmol/L 化脓脓性 脑脑膜炎 高米汤汤 样样 数百数 万,多核为为 主 + + 明显显增高明显显减少涂片、培养可发现发现 致 病菌。氯氯化物可降低 。 结结核性 脑脑膜炎 高或较较高毛玻 璃 数十数 百，单单核 为为主 + + 明显显增高 （通常1克 以上） 减 少薄膜涂片、培养可发发 现结现结 核菌。氯氯化物 可降低 病毒性 脑脑、脑脑 膜炎 正常或较较 高 清、 或不 太清 正常数 百，淋巴 为为主 +正常或稍 增加 正常特异性抗体增高，可 分离出病毒 隐隐球菌 性脑脑膜 炎 高 不太 清 数十数 百，淋巴 为为主 + + 增多 （通 常1克以上 ） 减 少墨汁涂片、真菌培养 可发现发现 真菌。氯氯化 物可降低。 感染中 毒性脑脑 病 正常或稍 高 清正 常 或+正常或稍 高 正 常 化脑化脑CSFCSF的改变特征：的改变特征： 早期早期糖降低糖降低、外观脓性、涂片和培养、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、找到致病菌、WBCWBC显著增高且分叶核为显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高主、蛋白明显增高 结脑结脑CSFCSF的改变特征：的改变特征： 糖降低糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、高、 WBCWBC轻度增高且单核为主、轻度增高且单核为主、 薄膜涂薄膜涂 片和培养找到致病菌。片和培养找到致病菌。 病脑CSF的改变特征： 外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且淋巴为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体 不同致病菌化脑的发病倾向性： 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发 流感杆菌：3月3岁，秋冬季多 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群 。 鉴别诊断鉴别诊断 与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD； 硬膜下积液 是最常见的并发症！ 正常婴儿硬膜下积液2毫升或蛋白定量40mg% ，可 诊断硬膜下积液； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。 发生率：主要发生于婴儿，46月多见 ， 1岁后很少见； 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%； 流脑9%。 并发症及后遗症并发症及后遗症 硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。 颅骨透照试验 正常正常透照 硬膜下积液透照 脑室膜炎： 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误 者。 诊断依据： 经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加 重； B超/影像学侧脑室扩大； 侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF 脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功 能障碍 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫 痫、MR等 控制感染 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静 脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内浓度高，副作用小。 治疗治疗 常见病原菌选药: 首选抗生素: 头孢三代类 (单用一种) 头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 200mg/（kgd），日分4次。 疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效， 24h使CSF无菌。 头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone ） 100mg/（kgd），日分12次。 疗效特点：同上 脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素； 流感杆菌可单用氨苄青霉素。 备选抗生素类： 青霉素+氯霉素： 青霉素 3040万U/（kgd），日分34次； 氯霉素 80100mg/（kgd），日分34次。 头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 价昂贵。 头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 50100mg/ （kgd） ，日分3次； 使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。 疗程： 疗程： 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 7 7日；日； 肺炎球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 10 1014 14 日；日； 其它特殊病原菌选药 金黄色葡萄球菌 选药： 新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素 钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 100mg/（kgd），日分34次； 万古霉素：5060mg/ （kgd） ，日分4次。 疗程：单用或合用，3周。 大肠杆菌 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+ 氨 苄西林或氯霉素； 疗程：3周或更长。 B族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素G。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程23周。 对症及支持治疗 保证热量及水分： 水分供给：6080ml/（kgd） 颅压增高：20%甘露醇12g/（kg次）， q.46.h 脱水原则：边补边脱 可与皮质激素联合使用： 如地塞米松0.30.5mg/（kgd） 硬膜下积液： 少量自行吸收； 量多每日或隔日反复穿刺放液； 一般一侧