心脏再同步治疗的问题与困惑高连君会议课件教学幻灯

心脏再同步治疗的问题与困惑 高连君高连君 大连医科大学附属第一医院大连医科大学附属第一医院 1 1 CRTCRT随机对照试验累计病例数随机对照试验累计病例数 EchoCRTEchoCRT MADIT-CRTMADIT-CRT PATH CHF MUSTIC SR MUSTIC AF MIRICLE CONTAK CD MIRICLE ICD COMPANION MIRICLE ICD II CARE HF RETHINQRETHINQ PROSPECTPROSPECT REVERSEREVERSE 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2009 PATH CHF II CRT随机对照试验累计病例数大约6000例，加上其他临床观察病 1万例 2 2 中国CRT 病人数估算 585百万 CHF 30% 舒张性 70% 收缩性 410万 70% NYHA I/II 30% NYHA III/IV 120万 70% QRS120ms 36万 CRT 70% 没有 AF 24万 CRT 30%有 AF, 12万 双心室起搏 中国共36万患者适合CRT治疗！ ！ 3 3 内容提要 第一，第一，CRTCRT指征问题指征问题 第二，第二，CRTCRT植入问题植入问题 第三，第三，CRTCRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRTCRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险 4 4 CRTCRT指征问题指征问题 欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程 20022002年，年，ACC/AHA/NASPE-ACC/AHA/NASPE-IIaIIa类适应症类适应症 uuNYHANYHA心功能分级心功能分级级级 uu伴有心室内传导阻滞伴有心室内传导阻滞 uuQRSQRS时限时限 130ms130ms uuLVEDD55mmLVEDD55mm uuLVEF35%LVEF35% 20052005年，年，ESC-ESC-类适应症类适应症 uu射血分数降低合并心脏不同步（射血分数降低合并心脏不同步（QRSQRS时限时限 120ms120ms） uuNYHANYHA心功能分级心功能分级级级 uu双心室起搏治疗，改善症状（双心室起搏治疗，改善症状（类适应症），降低住院率（类适应症），降低住院率（类适类适 应症）和死亡率（应症）和死亡率（类适应症）类适应症） 5 5 CRT指征问题 欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程 20052005年，美国年，美国ACC/AHA-ACC/AHA-类适应症类适应症 uuLVEF35%LVEF35% uu窦性节律窦性节律 uu应用了指南推荐的、充分的药物治疗，应用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHANYHA心功能分级心功能分级级或不级或不 必卧床的必卧床的级症状级症状 uu心脏不同步，即心脏不同步，即QRSQRS时限大于时限大于120ms120ms 6 6 CRT指征问题 欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程 20072007年，年， ESCESC指南指南-CRT-CRT和和CRT-DCRT-D的的类适应症类适应症 uu接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA IIINYHA IIIIVIV级级 uuLVEF35%LVEF35% uu左室扩大左室舒张末内径（左室扩大左室舒张末内径（LVEDdLVEDd）55mm55mm uu窦性心律窦性心律 uuQRSQRS时限时限 120ms120ms uu其中其中证据水平证据水平A A，CRT-PCRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率降低心力衰竭发病率和死亡率 7 7 CRTCRT指征问题指征问题 欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程 20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS公布公布CRT/CRT-D-CRT/CRT-D-I I类适应症类适应症 uu最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或IVIV级级 uuLVEF35%LVEF35% uuQRSQRS时限时限 120ms120ms uu窦性心律窦性心律 uu应植入有应植入有/ /无无ICDICD功能的功能的CRTCRT（证据水平：（证据水平：A A） 8 8 CRTCRT指征问题指征问题 欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程 20082008年年ACC/AHA/HRS-ACC/AHA/HRS-IIaIIa类适应症类适应症 uu最佳药物治疗基础上最佳药物治疗基础上NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或IVIV级级 uuLVEF35%LVEF35% uuQRSQRS时限时限 120ms,120ms,但系但系心房颤动心房颤动节律节律 uu可考虑植入有可考虑植入有/ /无无ICDICD功能的功能的CRTCRT（证据水平：（证据水平：B B） 9 9 CRTCRT指征问题指征问题 欧美对于欧美对于CRTCRT适应症建议的演变过程适应症建议的演变过程 20082008年年ACC/AHA/HRS-ACC/AHA/HRS-IIbIIb类适应证类适应证 uuLVEF35%LVEF35% uu在最佳药物治疗下心功能在最佳药物治疗下心功能NYHA INYHA I或或II II级患者级患者 uu需要植入永久性起搏器和需要植入永久性起搏器和/ /或或ICDICD uu预计心室起搏比例较高预计心室起搏比例较高 uu可考虑植入可考虑植入CRTCRT。（证据水平：。（证据水平：C C） 1010 CRTCRT指征问题指征问题 房颤患者进行房颤患者进行CRTCRT时是否都需要进行房室结消融时是否都需要进行房室结消融 ? ? LVEF35%LVEF35%，在最佳药物治疗下心功能，在最佳药物治疗下心功能NYHA INYHA I或或II II级患者级患者? ? QRSQRS时限时限120ms,NYHA120ms,NYHA心功能心功能IIIIII级或级或IVIV级级? ? 心室起搏依赖，心室起搏依赖，NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或IVIV级，已经级，已经/ /准备右室起搏，准备右室起搏， 是否升级是否升级/ /选择选择CRT?CRT? 有临床试验正在进行，很快有答案？ 1111 CRTCRT指征问题指征问题 房颤患者的房颤患者的CRTCRT治疗治疗 (J Am Coll Cardiol 2008;52:123946) 1212 CRTCRT指征问题指征问题 全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异 (J Am Coll Cardiol 2008;52:123946) 1313 CRTCRT指征问题指征问题 左室射血分数、左室射血分数、NYHANYHA心功能分级、心功能分级、6 MWD6 MWD 分级、明尼苏达分级、明尼苏达 心衰问卷评分（心衰问卷评分（MLWHFMLWHF）比较：房颤组与窦律组均改善，）比较：房颤组与窦律组均改善， 房颤组改善更明显房颤组改善更明显 (J Am Coll Cardiol 2008;52:123946) 1414 CRTCRT指征问题指征问题 Khadjooi K, et al. Khadjooi K, et al. Heart. 2008 Jul;94(7):879-83.Heart. 2008 Jul;94(7):879-83. from UK from UK 共共295 295 例：永久性例：永久性AF 66AF 66例，阵发性例，阵发性 AF 20AF 20例；窦律例；窦律 209209例。例。 房颤组没有消融房室结房颤组没有消融房室结 平均随访平均随访2323月月 结果结果 uu房颤和窦律组死亡率无差别房颤和窦律组死亡率无差别 uuNYHA NYHA 心功能，心功能，6 6分钟步行距离分钟步行距离 ， 左室收缩末容积，左室左室收缩末容积，左室 舒张末容积，射血分数，两组均明显改善舒张末容积，射血分数，两组均明显改善 1515 主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异 重大心血管病事件住院 全因死亡 心血管病死亡 心衰住院 Heart. 2008 Jul;94(7):879-83 1616 CRTCRT指征问题指征问题 房颤患者进行房颤患者进行CRTCRT时是否都需要进行房室结的消融？时是否都需要进行房室结的消融？ (J Am Coll Cardiol 2008;52:123946) 1717 CRTCRT指征问题指征问题 房颤患者进行房颤患者进行CRTCRT时是否都需要进行房室结的消融时是否都需要进行房室结的消融 uuGasparini M, et al. Gasparini M, et al. Four-year efficacy of CRT on exercise Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression: tolerance and disease progression: the importance of the importance of performing atrioventricular junction ablation in performing atrioventricular junction ablation in patients patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 734with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 734 743.743. uuSchtte F, et al. Schtte F, et al. Atrioventricular node ablation is not a Atrioventricular node ablation is not a prerequisiteprerequisite for CRT in patients with chronic atrial for CRT in patients with chronic atrial fibrillation. Cardiol J. 2009;16(3):246-9.fibrillation. Cardiol J. 2009;16(3):246-9. 多数文献显示如果药物控制双室起搏比例多数文献显示如果药物控制双室起搏比例 uu达到达到858590%90%以上以上, , 不必消融房室结不必消融房室结 uu不足不足 85%85%，建议消融房室结，建议消融房室结 1818 CRTCRT指征问题指征问题 对于对于QRSQRS时限时限120ms120ms又合并心功能不全，又合并心功能不全，NYHANYHA心功能心功能IIIIII 级或级或IVIV级病人，级病人，CRTCRT是否获益？是否获益？ uu20072007年年RETHINQ RETHINQ 研究研究 第一个随机对照研究第一个随机对照研究 入选病例入选病例172172 随访时间随访时间6 6个月个月 结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善结果表明运动耐量、射血分数，左室容积没有明显改善 uu多中心试验多中心试验EchoCRTEchoCRT正在进行中，准备入选正在进行中，准备入选10001000余例余例 QRS120msQRS120ms的患者的患者 1919 CRTCRT指征问题指征问题 轻度心衰可能需要轻度心衰可能需要CRTCRT早期干预早期干预- uuREVERSEREVERSE研究（研究（2008ACC2008ACC） 第一个多中心第一个多中心(73(73个个) )、随机、双盲、对照关于轻度心衰、随机、双盲、对照关于轻度心衰CRTCRT治疗的研究治疗的研究 比较比较CRTCRTOPT(N=419)OPT(N=419)和和OPT (n=191) (US348; EU262)OPT (n=191) (US348; EU262) 患者患者NYHA I and II, QRS 120 msNYHA I and II, QRS 120 ms，LVEF 40%. LVEF 40%. 结论（欧洲部分随访结论（欧洲部分随访2424月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可 能改善预后能改善预后 uuMADIT-CRT2004MADIT-CRT2004年年1212月开始，入选病人是心功能较轻的患者月开始，入选病人是心功能较轻的患者 NYHA INYHA IIIII级，级，QRS 120 msQRS 120 ms，LVEF 30%LVEF 30%。尚没有报告。尚没有报告 2020 心室起搏依赖，心室起搏依赖，NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或 IVIV级，是否升级级，是否升级CRTCRT RD-CHF RD-CHF 研究研究 uu前瞻性、前瞻性、单单单单中心、随机、交叉中心、随机、交叉临临临临床床试验试验试验试验 uu5656例，随例，随访访访访3 3月月 uu入入选标选标选标选标 准准 NYHANYHA心功能分心功能分级级级级IIIIII级级级级 LVEF25%LVEF25% 需要更需要更换换换换起搏器起搏器 存在心室不同步的存在心室不同步的证证证证据据（室（室间间间间延延迟迟迟迟 40 ms or 40 ms or 左室射血前延左室射血前延迟迟迟迟 140 ms 140 ms ） Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30. 2121 RD-CHF RD-CHF 研究研究 Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30. 2222 心室起搏依赖，心室起搏依赖，NYHANYHA心功能心功能IIIIII级或级或 IVIV级，是否升级级，是否升级CRTCRT HOBIPACEHOBIPACE研究研究 uu前瞻、随机、交叉研究前瞻、随机、交叉研究 uu3030例具标准心室起搏指征的患者例具标准心室起搏指征的患者 uu伴左室功能障碍（伴左室功能障碍（LVEDDLVEDD 60mm, LVEV 60mm, LVEV 45%LVEF45%，少有证据显示植入，少有证据显示植入 CRTCRT能获益能获益 右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入 CRTCRT能获益能获益 短期内很难有结论 2626 内容提要 第一，第一，CRTCRT指征问题指征问题 第二，第二，CRTCRT植入问题植入问题 第三，第三，CRTCRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRTCRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险 2727 CRTCRT植入问题植入问题 电极的数量电极的数量 uu单左室（有人观察与左室单左室（有人观察与左室+ +右室结果类似？）右室结果类似？） uu左室左室+ +右室右室 uu左室双电极左室双电极+ +右室电极（针对右室电极（针对AFAF病人，病人，TRIP-HFTRIP-HF 试验，优于双心室）试验，优于双心室） 左室电极位置左室电极位置 uu左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁 uu取决于血管解剖位置取决于血管解剖位置 阈值增高，电极更换，纤维包裹问题阈值增高，电极更换，纤维包裹问题 2828 CRTCRT植入问题植入问题 常规经冠状窦失败的原因常规经冠状窦失败的原因 uuCSCS分支细小，电极不能到位分支细小，电极不能到位 uu电极不能固定，易脱位电极不能固定，易脱位 uu阈值不理想阈值不理想 uu膈肌刺激膈肌刺激 uuCSCS窦口不能进入窦口不能进入 uuCSCS畸形畸形 2929 CRTCRT植入问题植入问题 CSOCSO的特殊结构的特殊结构 Heart Rhythm, Vol 1, No 1, May 2004 3030 CRTCRT植入问题植入问题 左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型 3131 CS分支细小 3232 CRTCRT植入问题植入问题 其他替代途径其他替代途径 uu右室双部位心内膜起搏右室双部位心内膜起搏 uu经胸心外膜起搏经胸心外膜起搏 uu经房间隔穿刺入左室经房间隔穿刺入左室 uu经心外膜心尖部穿刺电极入左室经心外膜心尖部穿刺电极入左室 3333 Eur J Cardiothorac Surg (2005) 27:23542 Europace (2008) 10:8823 Heart Rhythm. 2007,4(4):454-60 3434 内容提要 第一，第一，CRTCRT指征问题指征问题 第二，第二，CRTCRT植入问题植入问题 第三，第三，CRTCRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRTCRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险 3535 CRTCRT随访期间的优化随访期间的优化 AV/VVAV/VV间期最优化间期最优化 uu能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输 出量出量 uu目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长 uu采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化采用自动程序优化，能随时间或心率变化而变化 ，目前新型，目前新型CRTCRT已经具备此功能已经具备此功能 3636 使用跨二尖瓣血流进行使用跨二尖瓣血流进行AVAV优化优化 跨二尖瓣血流时间 经验法：在不同的AV延 迟状态下评判充盈状态 “Ritter” 法.1 利用 从短AV延迟和长AV延迟 的优化进行公式计算 跨二尖瓣血流容量 从测试的AV延迟中选择 最大的二尖瓣VTI 与介入式测得的最大 dP/dt相一致2 Too short AV delay. E and A waves separated, but A wave is truncated. Too long AV delay. E and A waves fused, filling time reduced. “Just Right” AV delay. BiV pacing sustained, active filling maintained. 1. Ritter P In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166202. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 abs 2234 3737 根据主动脉根据主动脉VTIVTI优化优化V-VV-V 获得在不同获得在不同V-VV-V时间起时间起 搏下的左室流出道的脉搏下的左室流出道的脉 冲冲 DopplerDoppler 选择可以产生最大选择可以产生最大VTI VTI 的的V-VV-V间期间期 LV first by 4 ms LV first by 20 ms RV first by 40 ms 3838 内容提要 第一，第一，CRTCRT指征问题指征问题 第二，第二，CRTCRT植入问题植入问题 第三，第三，CRTCRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRTCRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险 3939 CRTCRT无应答无应答 CRTCRT植入后死于心衰植入后死于心衰, ,因症状加重而进行心脏移植因症状加重而进行心脏移植 CRTCRT阳性反应判断阳性反应判断( (在术后在术后6 6个月个月) ) uuNYHANYHA新功能改善新功能改善11级级 uu6-MWD6-MWD增加增加25%25% uuLVEFLVEF增加增加15%15% uuLVESVLVESV减少减少10%10% 多中心、大规模临床研究证明：多中心、大规模临床研究证明： CRTCRT无反应发生率无反应发生率20-30%20-30%，最高报道，最高报道50%50% 4040 CRTCRT无应答无应答 CRTCRT无应答的常见原因无应答的常见原因 uu植入电极位置不佳植入电极位置不佳 uu阈值不佳阈值不佳 uu不适当的优化不适当的优化 uu药物调整不佳药物调整不佳 uu无法改变的心肌缺血、瘢痕无法改变的心肌缺血、瘢痕 uu严重的左室扩大严重的左室扩大, LVEDD75cm, LVEDD75cm uu不可逆的二尖瓣扩张和严重返流不可逆的二尖瓣扩张和严重返流 uu术后房颤发生或加重术后房颤发生或加重 4141 CRTCRT无应答无应答评价方法评价方法 临床指标临床指标 uu硬：死亡；心脏移植硬：死亡；心脏移植 uu软：心衰住院；稳定的药物治疗软：心衰住院；稳定的药物治疗 能力评价：能力评价： uu客观：客观：6 MWD10%6 MWD10%；峰值；峰值VOVO 2 2 1010 uu主观：主观：HYHA1HYHA1；QOLQOL积分积分 心室重构：客观心室重构：客观 uuLVESVLVESV下降下降1515 uuLVEFLVEF改善改善2525 上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评 价者影响，有的不易受外界因素影响价者影响，有的不易受外界因素影响 4242 CRTCRT无应答无应答 寻找合适的左室起搏部位最关键寻找合适的左室起搏部位最关键 uu常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支 uu植入心中静脉或左前分支无效植入心中静脉或左前分支无效 uu理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最理论上，起搏最晚激动的左心室游离壁将产生最 佳效果。但是，病人之间结果的差异很大佳效果。但是，病人之间结果的差异很大 uu病人可选择的血管不可改变病人可选择的血管不可改变 4343 CRTCRT无应答无应答 寻找合适的左室起搏部位的评价方法寻找合适的左室起搏部位的评价方法 uuECHOECHO：TSI(TSI(室内同步指数）室内同步指数）65ms65ms，2D-strain2D-strain， SPWMDSPWMD（室间隔（室间隔- -后壁机械运动延迟）后壁机械运动延迟）130ms130ms，IVMD(IVMD( 室间机械延迟）室间机械延迟）40ms40ms 广泛、实用广泛、实用 uu压力容积环评价压力容积环评价 uu心内电解剖标测心内电解剖标测 Kautzner et al. Europace Kautzner et al. Europace (2008)(2008) ECGECG不能完全反应心内传导阻滞情况不能完全反应心内传导阻滞情况 电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性 但是有创性阻碍其应用但是有创性阻碍其应用 uuMRIMRI评价评价 4444 内容提要 第一，第一，CRTCRT指征问题指征问题 第二，第二，CRTCRT植入问题植入问题 第三，第三，CRTCRT最优化问题最优化问题 第四，第四，CRTCRT植入后无反应植入后无反应 第五，并发症第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险第六，经济负担与医疗保险 4545 并发症并发症 20092009年成人心衰指南中报告（来自年成人心衰指南中报告（来自 大中心的统计数字大中心的统计数字 ） 成功率成功率90%90%，来自，来自1717个报告共个报告共34753475例例 围手术期死亡率围手术期死亡率0.4%0.4%，来自，来自1010个报告共个报告共31133113例例 随访随访6 6个月，器械相关并发症，来自个月，器械相关并发症，来自1313个报告个报告 uu电极脱位或功能异常电极脱位或功能异常8.5%8.5% uu起搏器问题起搏器问题6.7%6.7% uu感染感染 1.4%1.4% 与普通起搏器比较并发症较高，需要在技术和器械方面的改进 4646 内容提要 第一，第一，CRTCRT指征问题指征问题 第