椎管内麻醉穿透后头痛处理ppt课件

让麻醉医师头疼的事 -硬膜外穿破后 头痛 症状 硬膜穿破后头痛（post-dural puncture headache，PDPHA） 国际头痛协会对PDPHA的定义： 腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的 双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧， 而再次平卧后又会在30min消失或缓解。 通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出 现在颈肩部。 头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生 在3天后。 PDPHA的发生率 硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5% 硬膜外针穿破硬脊膜后发生 PDPHA 的风险 按硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是 52-88%。 根据腰麻针的尺寸和类型，其发生 PDPHA 的几率为 1.5%-11.2%。 Vandam和Dripps 关于头痛持续时间的大样本研 究 接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿 刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不 等。 结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在 6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛 均通过硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）成功治愈。 头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有 关。 产科麻醉指南推荐使用铅笔尖式针（ Whitacre 针）以减少PDPHA的发生率 25G Whitacre针为2.2%； 24G Sprotte针为3.5%； 25G Quincke针为6.3%。 穿刺针 穿刺针与PDPHA 病因（一） 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊 膜破口处渗漏而引起。 Kunkle研究的志愿者中，脑脊液从腰 麻针丢失10%可明确地引起头痛，而 注入等量生理盐水会使头痛得以缓 解。 一例PDPHA患者在MRI下发现硬膜外间 隙脑脊液积聚。 病因（二） 中枢神经系统约有csf150ml，80%位于 颅内，20%位于椎管内。csf的产生速 度约为20ml/h。 若渗漏速度大于产生速度，脑脊液压 力下降会导致颅腔内缺少缓冲，PDPHA 可能是由于颅腔内的敏感组织受牵拉 而引起。 另一假说是头痛由脑静脉扩张引起。 csf丢失导致脑脊液压力降低，但颅内 静脉压力不会降低，这种压力差引起 静脉扩张。 硬膜外穿透都会发生PDPHA ？ 不是所有硬膜被穿破的患者都会发 生PDPHA。 发生率与年龄呈负相关。10岁以下 的患者没有PDPHA发生。 一项荟萃分析比较了性别差异，发 现男性的发生率显著低于女性。 预防为主！ 避免一步到位，盲目冒进！ 在硬膜外麻醉时误穿硬脊膜，麻醉医生可 选择蛛网膜下腔置管。在硬膜撕裂处留置 一导管可能象篱笆样堵住漏口，同时激发 的炎症反应可封住裂口。 Ayad的研究观察了115名被意外刺破硬膜的产 妇。患者随机被分为3组：换位置重新穿刺置管 组、鞘内置管并在产后立即拔管组和鞘内置管留 置24小时组， PDPHA的发生率 1.重新穿刺组为91.1% 2.立即拔管组为51.4% 3.延迟拔管组为6.2%。 预防-细节很重要 针尖：腰穿针的针尖形状决定着PDPHA的 发生率。传统的腰穿针为斜面式针尖，穿 破硬脊膜时是切割纤维，因此损伤大；而 腰硬联合套件中的Whitacre腰穿针为笔尖 式的，穿破硬脊膜时是挤开纤维，因此脑 脊液的渗漏明显减少，从而有效降低 PDPHA的发生率。 穿刺角度：腰穿针的穿刺角度也可能会影 响硬脊膜破口的大小。有研究者报道用侧 入法穿刺，与硬脊膜呈30进针，脑脊液渗 漏比60和90进针明显减少，研究者认为 相邻膜组织使硬脊膜上的破口能相互重叠 ，而产生“封口”效应“。 治疗 传统治疗：补液、卧床、俯卧位、EBP 药物治疗： 非甾体类 阿片类 甲基黄嘌呤 治疗头痛和神经源性疼痛的药物 作用于丘脑-垂体-肾上腺轴的药物与激素 有创治疗：硬膜外注射药物、针灸疗法、枕 神经阻滞、蝶腭神经节阻滞 1.传统的治疗方法 Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text Click to add Text 补液治疗应用比较广泛，一般认为补液治疗可增加脑脊髓液（ CSF）的生成以纠正CSF的丢失与脑血管扩张，然而迄今为止 ，尚无证据支持这种治疗方案的可行性。 卧床休息可能减轻穿刺部位疼痛，却不能治疗头痛患者端坐 时，头痛会再次发作。卧床休息也存在其自身潜在的并发症， 包括但不仅限于血栓栓塞性疾病，如深静脉血栓形成，其中包 括脑静脉血栓。 俯卧位和腹部加压通过增加腹内压从而增加硬膜外腔压力使症 状缓解，但目前尚无数据支持腹部加压可缩短PDPH持续时 间。有研究证实孕妇剖宫产术脊髓麻醉时使用22G针，术后立 即腹部加压能够降低头痛的发生率。 EBP填充疗法虽然还存在争议，但EBP填充疗法一直应用于临 床。对于有严重头痛或经及时保守治疗无效的患者，可以选择 有创性治疗如EBP。行EBP填充或传统治疗之前，有严重症状 或病灶的患者需要经神经学影像检查（MRI）排除严重的颅内 病变。 硬膜外血补片（EBP）治疗 PDPHA 1960年，Gormley提出血液可用作充填物质 堵塞硬膜破口的观点。 在其报道中7例PDPHA患者（其中一人为他本人 ），在硬膜穿刺部位注射2 3 mL血液可有效缓 解头痛。 注射容量问题。 Taiainen报道应用10 mL血液时，成功率为91% 。 Crawford推荐20 mL，如果患者感觉后背或腿痛 则停止注射，成功率达到了97% EBP的原理 压缩了鞘内容积，增加了蛛网膜下腔压力 ；持续的治疗效应可能归因于血凝块防止 了脑脊液进一步漏出。 放射学和MRI已证实血液在硬膜外会扩散7 14个节段。平均向上扩散6个节段，向下 3个节段。血液更易于向头侧扩散。 MRI证实血补片主要凝聚在后间隙，也向硬 膜外前间隙扩散，还通过椎间孔向椎旁间 隙扩散。 EBP的并发症 背痛（第一个48小时发生率为35%，16% 的患者平均持续时间为27天） 心动过缓 EBP的注意点 可用于HIV阳性患者，无明显副作用 使用过EBP并不是再次硬膜外麻醉的禁忌症 患者发热时禁忌行EBP治疗，必须延迟到感 染控制后 个例报道：采用相容的异体血行EBP治疗 EBP治疗有可能会注入蛛网膜下腔，导致脑 膜炎、蛛网膜炎或感觉异常，可自行好转 EBP的治疗时机 Loesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失 败率达71%，而24h后施行，失败率仅为 4%。 另一研究发现48h内应用EBP后PDPHA的复 发率非常高。 在504名患者的大样本实验中，75%的患者 达到完全缓解，18%的患者不完全缓解， 7%患者无缓解。该研究发现3天内应用EBP 是失败的一个危险因素（优势比为= 2.63 ）。 在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低 其有效性，有症状的患者应在24h后采用 EBP治疗。 预防性应用EBP没有必要！ 指在患者发生头痛之前通过硬膜外导 管注入血液。 64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇，随机分为 预防性使用EBP 20ml组和假EBP组（抽血但不注 入），两组PDPHA的发生率和再次需要治疗性 EBP的应用率无差异。 英国一项针对妇产科医院的调查显示，59%的 医院在误穿硬膜后鞘内留置导管；26%的医院立 即行EBP处理，大多数首选保守治疗。 2.药物治疗 许多药物曾试用于PDPHA的治疗，以期能寻求一 个有效的无创治疗方法。以下为近年来一些常用 药物： （1）非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、巴比妥类 及联合制剂、阿片类药物如羟考酮等常作为一线 药物，但缺乏其有效性的相关数据。 （2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解 PDPH的药物中研究最多。 （3）丘脑-垂体-肾上腺轴：药物、促肾上腺皮质 激素和皮质醇，能够与丘脑-垂体-肾上腺轴相互 作用而被作为推荐治疗方案 （4）治疗头痛和神经源性疼痛的药物： 舒马曲坦、麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可 以应用于PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。 （1）一线用药 非甾体类抗炎药如：对乙酰氨基酚 比妥类及联合制剂 阿片类药物如羟考酮 常作为一线药物，但缺乏其有效性的相关 数据。 （2）甲基黄嘌呤，即咖啡因和 茶碱 甲基黄嘌呤，即咖啡因和茶碱，用于缓解PDPH 的药物中研究最多。这些药物通过两种机制改 善PDPH症状： 第一，通过干扰肌浆网摄取钙离子、阻断磷酸 二酯酶、拮抗腺苷，使脑血管收缩。 第二，通过刺激钠钾泵来增加脑脊液的生成。 咖啡因几乎没有首过效应，口服生物利用度接 近100%，故口服或静注给药途径都是合适的。 尽管甲基黄嘌呤治疗PDPH有效性的证据有限， 但因其有疗效、副作用较少、使用方便，目前 仍然是一个受欢迎的治疗方法。因此笔者通常 建议患者喝含咖啡因的咖啡，比起血补丁这更 容易使患者接受，也适用于不适合进行血补丁 的患者。 （3）丘脑-垂体-肾上腺轴 药物、促肾上腺皮质激素和皮质醇，能够 与丘脑-垂体-肾上腺轴相互作用而被作为推 荐治疗方案。 这些药物治疗PDPH的作用机制尚不清楚： 可能机理： 1.释放醛固酮增加血容量 2.脊膜水肿封闭硬膜孔 3.钠主动转运脑脊液生成增加或脑-内啡肽 增加。 （4）治疗头痛和神经源性疼痛 的药物 舒马曲坦是高度选择性5-羟色胺受体（5- HT）激动剂，是治疗神经源性头痛的用药 ，对偏头痛的有治疗作用 麦角新碱、加巴喷丁、普瑞巴林都可以应 用于PDPHA，都有显著减轻头痛的作用。 二、有创治疗 1.硬膜外注射药物 2.针灸疗法 3.枕神经阻滞 4.蝶腭神经节阻滞 1.硬膜外注射药物 Najafi 等发现硬膜外注射地塞米松， PDPHA的发生率及头痛的严重程度均未减 少。 Cesur和Al-Metwalli的研究显示硬膜外腔 注射吗啡具有预防也具有治疗PDPHA的作 用，但要求用药后进行24 h呼吸监测，这 可能是限制其在门诊病人中使用的重要因 素。 部分病例证实针灸治疗PDPH是有效的。针 灸对三叉神经尾核有抑制作用（TNC）， 这对治疗PDPHA可能有一定作用；也可能 在髓质脊髓背角抑制痛觉过敏，对疼痛过 程可能有整体的抑制作用。 传统的针灸穴位，如攒竹穴，天柱穴，昆 仑穴，申脉穴，风池穴，合谷穴，太冲穴 ，后溪穴（头、手、脚） 也可选择在耳神门，胸椎，皮质下双侧进 行治疗。 2.针灸疗法 3.枕神经阻滞 过去枕大、枕小神经阻滞常用来治疗丛集 性头痛、偏头痛以及枕神经痛，但治疗硬 膜外穿破后头痛（PDPH）的数据资料很 少。 研究发现使用此方法，绝大多数PDPH患者 疼痛治愈，少部分患者缓解。 枕大神经阻滞的并发症有出血、感染以及 误入血管。这些并发症的发生率可以通过 使用无菌器械以及超声引导技术达到最小 化。 其他并发症主要由于药物注射引起，针剂 内含有类固醇易致恶性脱发，反复注射还 会引起皮肤萎缩。 4.蝶腭神经节阻滞 蝶腭神经节是一位于翼腭窝的颅外神经， 它有交感神经、副交感神经和躯体感觉神 经纤维。 可经鼻或经皮肤抵达，而在治疗PDPHA时 ，曾经有人使用长棉签通过经鼻入路进行 阻滞的方法进行阻滞。这种方法通过阻滞 副交感神经传导通路，抑制脑血管的舒 张。 Cohen等通过一系列大样本病例研究显示 ：使用4%的利多卡因溶液和5%的利多卡 因软膏均能获得满意的效果。每则病例均 从患者的左侧鼻孔置入棉签，在蝶腭神经 节表面停留至少10分钟。成功率高达69% ，治疗后，患者不再需要EBP。但要明确 它的效果到底如何需要进一步的研究。 三、结论 PDPH在椎管内麻醉中是常见的并发症。 PDPHA不易预防，鞘内置管可能是较好的办法，可 通过EBP治疗。在硬膜穿破