三腔起搏器治疗心衰的护理课件

三腔起搏器治疗心衰的 护理 它是通过发放一定形式的电脉 冲刺激心脏并使之激动和收缩 。即模拟正常的心脏的冲动形 成和传导，以治疗由于某些心 律失常或心脏病所致的心功能 障碍的一种医用电子仪器。 作用实际上是提供人造的异位 兴奋灶，以代替正常的起搏点 来激动心脏。 其对于心肌的兴奋性和收缩功 能丧失所致的心脏停搏则不起 作用。 第一部导线经由静脉植入的人工心脏起搏器(1958年) 起搏器的进步 起搏器的起搏器的歷史歷史 脉冲发生器 电极导线 起搏器系统由脉冲发生器及电极导线组成（图1） 。脉冲发生器中有 电池，有负责各种功能的电路等。尽管脉冲发生器体积很小，但其内 部含有几万个元件，组成多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功 能。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。电极导线的顶部及 体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极 导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉 冲发生器的连接孔相连。 缓慢性心律失常 预防房颤、预防和治疗长QT间期综合征的恶 性室性心律失常 辅助治疗肥厚梗阻型心肌病、扩张型心肌病、 顽固性心力衰竭 神经介导性晕厥 概论 随着我国心律失常介入治疗的迅速发展，心脏起搏器的临 床应用广泛。应用单腔或双腔人工起搏器治疗不可逆的心 脏起搏器传导功能障碍，特别是治疗重症慢性心律失常 ，在 国内 开展得较普遍。近年来，通过采用心脏再同步的方法，即植 入三 腔起搏器，使得左右心室同时除极 ，左右心室同步收缩，达 到改 善心功能，提高生活质量，提高患者生存率。为了更好地配 合该 项新技术的发展，在临床护理方面需要进行积极的探索，使 患者得到更好的治疗效果 三腔起搏的作用 （1）双心房及右心室起搏：除双腔起搏器原有的右 心耳、右心室的两支电极导线外，另一只左房电极 经右心房的冠状静脉窦开口，植入冠状静脉窦远端 ，进行左心房起搏。右心耳和左心房电极经可以进 行双心房同步起搏，用于治疗有房间阻滞患者存在 的阵发性房颤。（2）双心室及右心房起搏：除双腔 起搏器原有的右心耳、右心室的两支电极导线外， 另一只左室电极经右心房的冠状静脉窦开口，植入 冠状静脉窦远端，进行左心室起搏。双心室同步起 搏可以减少心衰患者的二尖瓣返流，恢复双室间同 步电和机械活动，改善心功能。 根据电极导线植入的部位分成： 单腔起搏器： VVI起搏器：电极导线的头部放置在右室心尖部的肌小梁处； AAI起搏器：电极导线头部放置在右心耳的梳状肌内。 双腔起搏器：两支电极导线常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室） ，进行房 室顺序起搏。 三腔起搏器： 双房（左房+右房）+右室的三腔起搏（治疗和预防阵发性房颤） ； 右房+双室（右室+左室）的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。 四腔起搏器：双房+双室（治疗患者同时有心衰和阵发性房颤） 临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器， 起搏器介绍 FRONTIER II 5596起搏器为右房起搏及双心室同步起 搏器，体积475 CITI485 cm05 cm，重量25 g，有3个插孔，分别连接心房和双心室电极，心房 电极置入右房，双心室电极分别置入右室心尖部及 心中静脉远端，同步 起搏右室及左室。 双腔起搏器三腔起搏器治疗心力衰竭 双心室起搏治疗双心室起搏治疗心衰心衰 手术方法手术方法 常规消毒铺巾，常规消毒铺巾，1 1利多卡因针局部麻醉，利多卡因针局部麻醉， 以以 seldingersseldingers法穿刺左锁骨下静脉法穿刺左锁骨下静脉 ，送入导引钢丝；于左锁骨，送入导引钢丝；于左锁骨 下下2 cm2 cm处行一长处行一长5 cm5 cm横切口，分出横切口，分出5 cm X5 Cnl5 cm X5 Cnl起搏器囊袋起搏器囊袋 后，沿导引钢丝送入后，沿导引钢丝送入7 F7 F动脉鞘，延鞘送入射频导管，证实冠动脉鞘，延鞘送入射频导管，证实冠 状窦静脉存在、通畅，退出射频导管置换状窦静脉存在、通畅，退出射频导管置换 8 F8 F输送器输送器 ，送入热，送入热 稀释漂浮导管，以球囊封堵冠状窦稀释漂浮导管，以球囊封堵冠状窦 ，行冠状窦心脏静脉逆行造，行冠状窦心脏静脉逆行造 影影 ，明确心中静脉走行，延长鞘送左室电极至心，明确心中静脉走行，延长鞘送左室电极至心 中静脉远端中静脉远端 ； 延其余延其余2 2根钢丝分别送入根钢丝分别送入 8 F8 F撕开鞘，延鞘送入心室电极至撕开鞘，延鞘送入心室电极至 右室心尖部送右房电极至右心耳，测试相关参数在标右室心尖部送右房电极至右心耳，测试相关参数在标 准范围内后，电极连接起搏器后，置人准范围内后，电极连接起搏器后，置人 FRONTIER5596FRONTIER5596三腔三腔 起搏器于囊袋。心电监护示起搏器于囊袋。心电监护示 ：VATVAT起搏起搏 ，起搏器起搏及感知功，起搏器起搏及感知功 能良好。逐层缝合皮下组织、皮肤，无菌包扎能良好。逐层缝合皮下组织、皮肤，无菌包扎 ，顺利结束手术。，顺利结束手术。 手术操作及测试严格按照相关指南进行，术后在心脏彩超协手术操作及测试严格按照相关指南进行，术后在心脏彩超协 助下进行起搏器程控助下进行起搏器程控。 与组织损伤和炎症反应有关的 囊袋伤口破裂； 囊袋皮肤坏死； 囊袋感染。 与起搏器有关的 起搏器的移位； 电池提前耗竭； 起搏器感知障碍； 起搏器奔放； 旋弄综合征； 起搏器介导性心动过速； 起搏器综合征。 护 理 1 术前护理 心理护理 实施心理行为干预可减低患者的焦虑程 度 。心力衰竭患者由 于病程长，反复住院，长期受疾病的折磨，患者多表现为情 绪不稳定、多疑，而且频繁住院的消费同 样昂贵，生活质量 下降，影响家人正常工作生活，所以应用通俗易懂的语言向 患者及家属讲解手术的目的、过程、注意事项及所安装起搏 器的型号、价位、使用寿命、术后的效果，说明手 术的必要 性，特别向患者及家属说明CRT起搏治疗心力衰竭 的作用， 帮助患者降低恐惧、焦虑程度，减轻思想负担，取得积 极配 合，预防并发症的发生。 术前应用洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂 、血管紧张素转换酶抑制剂、B一受体阻滞剂 等药物纠正心力衰竭。做好常规化验及辅助检 查，描记心电图，复查心脏彩超，生命体征及 尿量。停用抗凝剂和抗血小板聚集药物至少 5 d ，避免出血过多。 术中护理 1 常规护理 调节合适的室温，协助患者去枕平卧于导 管室床上，持续低流量氧气吸入，这样可改善心力衰竭患者长 时间的去枕平卧位而引起的缺氧症状。连接心电监护和血氧 饱和度监测。建立静脉通路。使除颤仪及抢救药品、物品处 于完好备用状态。 2 心理护理 在导管室，护士应多关心患者，做好进一 步的解释、安慰、鼓励工作，以增加患者的信心，提高手术耐受 力 ，积极配合手术。良好的心理行为干预可提高疼痛阈值起 到镇痛作用 。术中分离起搏囊袋 ，造影等重要环节时，给予 适当提醒，适时告知患者手术的过程，让患者放心。 3 病情观察 因 CRT起搏器植入手术复杂，难度及风 险较大 ，手术时间较长 ，在手术过程中护士应集 中精力，严密 观察患者神志、面色、呼吸、血压、血氧饱和度、尿量变化，注意 观察心电监护，经常询问患者有无不适。保证输液通畅。 术后护理 1、病情观察： 患者安返病房后 ，经常巡视患者，倾听主诉 。切口处给予沙袋压迫 10 h，观察敷料是否 固定 、有无渗血 ，如出血多，要及时向医师 汇报，及时更换敷料；切口疼痛时 ，遵医嘱 给予镇痛药口服。密切观察心电监护 ，注意 起搏及感知功能是否正常。测量体温、心率、 心律、血压并记录。观察记录尿量 ，监测 24 h出入量。 术后护理 2 患肢制动 术后患者绝对卧床休息 4872 h，取平卧 位。由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结 合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者 严禁右侧卧位，防止电极脱位 J。同时左上肢制动 24 h，防止 电极脱位，因为心力衰竭患者心脏扩大，心内膜面光滑，肌小 梁纤细 ，电极容易移位。观察左上肢血运状况 ，测量左桡动脉 及左指腹动脉搏动情况。术侧肢体7 d之内限制活动，以免 上肢大幅度活动牵动导管发生移位 ，影响起搏器功能而增加 痛苦。术后 1 d可指导患者术侧上肢行握拳、活动手指运动； 第2 d可轻微活动术侧上肢，但不能用力摆动、负重。之后每 日活动量可慢慢递增以免造成关节僵硬、肌肉酸痛增加患者 的不适感。1周后分次拆线后应告知患者慢慢活动术侧上 肢，可高举过头，以摸到对侧耳垂为宜。刚开始活动时，会感 到切口局部疼痛，逐步练习后疼痛可消失。 术后护理 3、防止感染 术后每天测量体温4次，共 3 d，观察有无发 热。术后切口每 日无菌换药，观察切口局部 情况，是否有皮肤发红、肿痛，分泌物；保持 切口清洁干燥 ，避免用手搔抓，如有痒感时 可用碘伏棉签轻轻擦拭。常规静脉应用抗菌药 物，术后第8 d后切口愈合分次拆线。 术后护理 4 、饮食、生活护理 术毕后可以正常进食 ，给予高蛋白高维生素、粗纤 维、低盐低脂易消化、清淡的食物，以增强机体抵 抗力和促进切口愈合。保持大便通畅，指导并协助 患者床上大小便，精神放松，为其创造 良好的排便 环境，如清除病内异性家属，帮助患者遮挡身体， 家属共同参与等。 出院指导 适当锻炼 术后 3个月内避免术侧上肢剧烈活动和搬重物 ，以防电极移位和囊袋出血(通常需要 3个月 的时间电极周围的瘢痕组织才能形成 )，每天 根据身体情况适当运动，如散步等。 出院指导 生活规律 嘱患者养成 良好的生活习惯，保持规律的睡 眠和稳定的情绪，避免过度劳累；预防上呼吸 道感染；远离强磁电场，用手提电话最好放在 手术对侧；遵医嘱定时定量服药，不可随意减 量或停药。定时监测体重及尿量，注意心力衰 竭症状表现。保持术区局部皮肤清洁，衣着宽 松，减少局部磨擦。 出院指导 定期随访 出院 1个月后到我科起搏器门诊复诊 随身携带起搏器随访卡，以后每 3、6个月及 每年复诊 1次，如有不适随时就诊。 最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进 行伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增 加手臂的活动。 不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免 打击或撞击它。 遵照医生的复诊安排。 要把起搏器身份识别卡一直随身携带。 如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访 。 尽量避开接近有电磁干扰（EMI）的地方，如在接近EMI源 后感觉有症状，请于医生联系。 在进行任何医学或牙科治疗或检查前，请告诉医护人员装 有脉冲发生器 不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所 引起EMI的原因： 电器设备处于工作不佳状态或没有正确接地 可以产生巨大能量的电气设备，如工业发电机 电弧焊或电阻焊机 MRI、放射治疗、经皮电神经刺激 商店和机场使用的金属探测器和安保系统 目的： 检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防因起搏系统故障 而引起的并发症 测试起搏阈值及各项参数 评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期 更换起搏器 对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体 化，确保每个病人各种起搏参数在最佳工作水平，以最大限 度延长起搏器的使用寿命 治疗原发症，防止和处理并发症 积累临床资料，对起搏器质量进行考核，并为改进和研制新 型起搏器提供依据 加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育 随访时间： 最初半年内，应每月检查一次。主要评价起搏器效 果及病人症状改善情况，检查有无新的并发症并测 试起搏阈值，判断及检查有无电极移位 半年后，如病情稳定可三个月或半年随访一次。主 要加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检测起 搏器功能，调节程控参数，使之保持在最佳状态 以后每半年一次 预计快到起搏器电池寿命耗竭时，应加强随访，可 每月一次 1.旅行 埋植起搏器的患者，可以外出旅行、乘飞机 、火车均可。患者应随身携带起搏器卡，以便在 遇到意外情况时，进行迅速而有效的处理。起搏 器卡还可以免除乘飞机前的安全检查。 装入起搏器后的生活 2.工作 起搏器患者术后可以恢复正常工作 ，除非合并器质性心脏病需要休息治疗 。对起搏器依赖患者应避免在强电磁场 的环境