烧伤整形外科的诊治课件

烧伤整形外科 标标 BURNSBURNS 烧伤总论 定义 狭义: 是指单纯由高温所造成的热烧伤 . 广义: 是指由物理以及化学因素等各种因子所引 起的烧伤 . 皮肤结构 病理生理 : 严重程度取决于. 1.热源温度和受热时间相关间 2.病人机体条件相关相关 3.组织对热力的传导不良 各种生物活性物质的产生引起机体各种反应 1应激性激素：儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素 、醛固酮等释出增加 2炎症介质：缓激肽、补体碎片(C3a、C5a等)、组胺、色胺等释出 (一)局部病变 . (二)全身反应 皮肤结构 1表皮 1 基底层 2 棘层 3 3 颗粒层 .4 4 透明层 .5 5 角质层 真皮 .1 乳头层 表皮的代谢和营养 .2 网状层 95%胶原纤维 弹力 网状 纤维 支持联系作用 皮下组织 附属器官 生理功能 1保护和防御 . 2体温调节 . 3呼吸 . 4解毒和排泄 . 5感觉作用 烧伤总论(皮肤结构图) 烧伤的病理生理 分三期 急性体液渗出期（休克期）：渗出3648小时 早期低血容量性休克，2-3小时最为急剧，8小时高峰 ，48小时间恢复. 感染期：烧伤特点是广泛生理屏障損害,又有广泛的 坏死组织和渗出,是微生物良好的培养基. 首先48小时水肿回收期开始，此时免疫功能低迷,易感 染.外界细菌广泛侵入. 另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收.使感染 加重. 大面积侵入性感染，痂下组织菌量超过105/g，早期即 可并发烧伤创面脓毒症。 修复期： 烧伤局部病变 不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活发生变 质坏死，而后脱落成痂甚至炭化 毛细血管充血渗出、血栓形成水泡水肿 全身反应 面积小，除疼痛外对全身影响不明显 (一)血容量减少，2448小时内毛细血管通透性增 高 血浆渗出到组织第三间隙、水泡内、体表外 除局部外，体液炎症介质的作用也使血管通透性 增高，加重体液渗出,皮肤屏障缺失,水分蒸发加 速，加重脱水。 血容量减少-神经内分泌调节泌尿减少 （二）能量不足和负氮平衡 （三）红细胞丢失：血管内凝血、红细胞沉积、 红细胞形态改变后易破坏血红蛋白尿贫血， （四）免疫功能降低 并发症的发生 1 休克：早期-低血容量性休克 感染期脓毒性休克 强烈刺激立即休克 2 脓毒症：（1）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷 （2）白细胞功能免疫功能减弱 感染重-败血症-脓毒性休克 3 肺部感染和急性呼吸衰竭: 原因：呼吸道粘膜损伤，痰液存留，胸腹部烧伤后非顺应性降低 ， 影响唤气功能，肺不张，败血症. 4 急性肾功衰竭： 低血容量-肾血流量降低-尿量减少-肾缺血休克 游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素-肾损害，肾小管坏死 5应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子逆流损害 6其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等. 临床表现和诊断 临床表现和诊断 烧伤的面积 :手掌法、新九分法 烧伤的深度 ：一度、浅二度、深二度、三 度 严重性分度 : 轻度 中度 中度 特重度 面积的估计 手掌法:以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计 新九分法 烧伤的深度、临床表现和诊断 烧伤程度深度病理临床表现愈合过程 一度（红 版） 表皮浅层 ，生发层 健在，再 生能力强 局部血管扩张 充血渗出 轻度红肿热痛，感觉过敏 ，表皮干燥无水泡，红斑 状 37日痊愈 ，短期色素 沉着，无瘢 痕 浅二度（ 水疱性） 表皮生发 层，真皮 乳头层 血浆渗出积于 表皮和真皮之 间 剧痛，感觉过敏，大小不 一的水疱，水疱剥脱可见 均匀发红、潮湿水肿明显 12周，不 留瘢痕，色 素沉着，多 数无瘢痕 深二度真皮有附 件残留 局部组织坏死 ，皮下层渗出 明显 痛觉迟钝，可有或无水疱 ，基底红白相间 34周，瘢 痕愈合 三度（焦 痂） 达真皮全 层，有时 深达皮下 组织，肌 肉和骨骼 皮肤坏死，蛋 白凝固，形成 焦痂 皮肤痛觉消失，无弹性， 干燥无水疱，皮革样，蜡 白，焦黄或炭化，局部温 度低，数日后出现树枝状 血管 24周后焦 痂脱去形成 肉牙创面， 小则斑痕愈 合，大则需 整形植皮手 术 一度和浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤（1） 三度烧伤（2） 烧伤的严重性分度 轻度：II烧伤面积9%以下 中度：II烧伤面积1029%,或III烧伤面积 不足10% 重度：烧伤总面积30%-49%；或III烧伤面 积10%-19%；或II和III烧伤总面积虽不到 上诉百分比，但已发生并发症、呼吸道烧伤或 有较重的复合伤。 特重：烧伤总面积50%以上，或III烧伤面积 20%以上，或已有严重并发症。 烧伤治疗 （一）治疗原则 （二）现场急救 (三) 初期处理 （四）创面处理 1创面的包扎与暴露 2去痂 :时机 切痂和削痂 脱痂 3植皮 :皮片种类 移植方法 失败原因 (五)全身治疗 烧伤的治疗原则 1早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血 容量性休克 2深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖 3及时纠正休克，控制感染 4形态功能恢复 烧伤的现场急救 1迅速脱离热源 2保护受伤部位 3维护呼吸道通畅 4镇静止痛，抗休克 5伤员的后送与住院处理 烧伤的初期处理 I烧伤保持清洁和防止再损伤；II以上需做 创面清创术。 （1） 轻度烧伤：主要为创面处理，包括清 洁创面，创面用药； （2） 中、重度烧伤：了解病史，生命体征 并监测；建立静脉通道；清创估计损伤程度 制定治疗方案特别注意切痂减压。广泛大 面积烧伤用暴露疗法。 创面的处理 I烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消 退。 小面积浅II清创后，如水泡完整，应予保留，如水 泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿 ，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。 深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用 外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜 剂、碘附等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切 痂和削痂，并立即皮肤移植。 大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创 面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及 充分利用头皮为自体皮来源。 烧伤的包扎与暴露 包扎疗法：即在清创后用中 药纱布或凡士林纱布覆盖创 面，加盖多层消毒纱布与棉 垫，以绷带加压包扎，全层 敷料应有35厘米厚 包扎疗法用于四肢或躯干部 的烧伤、转运的伤员以及寒 冷季节无条件使用暴露疗法 者 优点：减轻疼痛,防止加深、 感染；压力减少渗出物，减 轻水肿。 缺点是炎热季节或地区，伤 员不易耐受，消耗大量敷料 暴露疗法：即在清创后置伤员于 消毒或清洁的床单纱布垫上，创 面暴露在温暖而干燥的空气中（ 室温250300为宜）使创面烤干 ，有利于防治感染。 暴露疗法适用于头面部、会阴部 及肢体一侧烧伤，严重大面积烧 伤，污染重的或已感染的烧伤创 面，炎夏季节尤为适用。 暴露疗法的优点是创面干燥 不利于细菌生长，便于观察创面 ，节省敷料。缺点是要求消毒隔 离环境；寒冷季节需要保暖装备 ；不适于后送。 烧伤后切痂（1） 烧伤后切痂(2) 深二三度烧伤创面，可用滚 轴刀将坏死组织削除，不能 保留坏死组织，否则会影响 皮片或微粒皮成活，一般于 伤后一周内手术。 植皮 皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮 自体皮移植方法：游离皮片移植、皮瓣移植 （带蒂皮瓣、游离皮瓣） 大面积III烧伤植皮术：大张异体皮开洞嵌 植自体皮、自体微粒皮 、网状皮片 失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动 、皮片质量 感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴 植皮（游离皮片移植1） 供皮区的选择：特重烧伤， 皮源极其有限，头皮是人体 极其可贵的皮库，可反复取 皮20余次，而不影响毛发生 长。 植皮(游离皮片移植2) 自体游离皮片的制作与移植 ：大面积深度烧伤创面需尽 早、尽快清除坏死组织,及时 用自体皮、自体皮加异体皮 覆盖，切削痂后的新鲜创面 或经清创后的肉芽创面尽量 不暴露为好。 植皮(游离皮片移植3) 小皮片的制作：取头皮或自 体皮之刃厚皮，真皮面朝上 平铺于抗菌素湿沙上，剪成 0.50.5cm2或1 1cm2小块后， 真皮面向下移植于切痂后或 清创后的创面上，保持平整 紧贴，皮片间距不易超1cm2 皮片融合时间过长，并发症 多，然后依次覆盖抗菌素纱 布，无菌干纱多层适当加压 包扎。 植皮(游离皮片移植4) 微粒皮制作与应用：取头皮 或自体皮之刃厚皮剪成1mm微 粒，用漂浮法使其均匀分布 在丝绸布上，由于电荷作用 ，微粒皮真皮会朝向丝绸， 再把粘有大量微粒的丝绸平 放在异体皮的真皮面上,用干 纱轻压，异体皮的真皮有较 强的粘附力，微粒皮会均匀 铺在异体真皮面上，将此大 张异体皮放在切削痂肉芽创 面上，缝合固定及微粒植皮 植皮（游离皮片移植5） 异体皮的应用：异体皮放在 切削痂后的新鲜创面或干净 肉芽创面 可与自体小皮简植 、混植或在异体皮上打洞嵌 入自体小皮片，也可用微粒 植皮法，异体皮移植时应松 紧适度，太松皮下积液，太 紧影响肢体循环。 植皮（带蒂皮瓣移植） 移植的皮肤带有皮下组织， 后者含血管网，取皮时保留 一部分皮肤和皮下组织，与 供皮区相连形成蒂部，可使 皮瓣有足够的血液灌注，移 植成活后，皮肤功能良好。 全身治疗 (一)防止低血容量性休克 (二)全身性感染的防治 烧伤休克 休克:由于全身脏器组织的循环障碍氧合血液灌注不足 而引起的一系列全身反应的一种综合症 特点: 1不同于急性出血性休克 2 体液主要为蛋白 电解质明显紊乱,血浆渗透压改变 低血钠 低蛋白血症 3代谢性酸中毒与呼吸性硷中毒并存 4发生休克时间程度与呼吸性碱中毒并存 5易诱发脏器并发症 烧伤性休克的诊断 烧伤性休克的治疗：补液量级种类、观察指标 烧伤性休克的诊断 (1)脉搏（心率）增速 (2)尿量减少:一般指成人尿量每小时在20毫升以下 (3)口渴 (4)烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良 ， 缺氧的表现。 (5)恶心呕吐：出现也较早,其原因也是脑缺氧。 (6)末稍循环不良,皮肤发白肢体发凉。 (7)血压和脉压的变化,脉压变小是休克较早的表现 。 (8)化验检查：必要的化验检查如血浆渗透压，血细 胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白 补液量和种类方法 二度,三度烧伤补液量 补液观察指标 尿量不小于每小时20ml；安静不烦躁；无口渴 ；心跳有力，脉率小于120次/分,收缩压不小于 90mmHg、脉压不小于20mmHg；呼吸平稳。 若出现反常，应加快补液。 全身性感染 （一）来源：皮肤屏障破坏-培养基、肠源性感染、 吸入 性损伤、医源性感染 （二）诊断：性格改变、体温骤升骤降、心律快、呼 吸急促、创面骤变、白细胞骤升骤降、其它指标都有 可能发生变化 （三）防治： （1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。 （2 ）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。 （3） 抗生素应用选择：动态菌群。 （4） 营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护。 冷伤 一 非冻结性冷伤(冻疮):由10度至冰点以上低温加潮湿条 件造成,(冻疮 战壕足 浸渍足) 病理 :低温-血管收缩,血流滞缓影响细胞代谢,常温后 血管扩张充血渗出,血栓-坏死.再灌注损伤-细胞凋亡 临床表现: 苍白发麻 局部红肿,痒痛 水泡 糜烂溃疡 预防治疗 二 冻结性冷伤 冰点以下 病理:强烈血管收缩 冰晶形成 发生在冻融后