膝关节损伤（韧带半月板骨）课件

The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 1 第六节 髌骨骨折 (fracture of the patella) The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 2 一、解剖概要 1、籽骨。股四头肌腱膜；髌 韧带；髌旁腱膜；关节软骨 面。 2、切除后股四头肌需要比正 常多30的肌力才能伸膝。 二、病因及分类 1、病因：直接暴力致粉碎骨 折；肌肉牵拉致横形骨折。 2、分类：上极、中份和下极 。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 3 三、临床表现及诊断 1、疼痛、肿胀、膝关节不能活动。 2、检查 压痛，骨折分离出现的凹陷，挤压髌骨疼痛 加重。浮髌试验阳性。 3、正侧位X线片 可明确骨折的部位、类型及移位程度 四、治疗 1、非手术治疗 有移位的横形骨折，移位在0.5cm以内 。 （1）石膏固定（2）髌骨抓固定 2、手术治疗 超过0.5cm的分离，采用切开复位张力带 钢丝固定，或钢丝捆扎固定（1）张力带内固定（2） 加压螺钉固定（3）环扎 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 4 髌骨的力学作用 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 5 克氏针钢丝张力带 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 6 一、解剖概要 、胫骨平台是膝的重要负荷结 构，一旦骨折，内外平台受力 不均，将产生骨关节炎改变。 、内外侧有内外侧副韧带，粗 隆上有交叉韧带附着，骨折常 致韧带及半月板的损伤。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 7 二、病因及分类 、病因：直接暴力或间接暴力常致。 、分类： 单纯胫骨外髁劈裂骨折 外髁劈裂合并平台塌陷骨折 单纯平台中央塌陷骨折 内侧平台骨折 胫骨内、外髁骨折 胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 8 临床上表现出明显的皮下淤血 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 9 三、治疗 治疗目的-恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动 1、非手术方法治疗 2、手术治疗 u型骨折 无明显移位石膏固定4-6周。移位明显切开复位内固定 。 u型骨折 切开复位，撬起塌陷的骨块植骨，用松质骨螺钉固定。 u型骨折 1cm以内的塌陷，石膏固定 4-6周。超过1cm切开复位， 撬起植骨 u型骨折 无移位只需石膏固定4-6周；伴有骨折塌陷者切开复位 。 u型骨折 切开复位，用螺栓或松质骨螺钉固定。 u型骨折 切开复位，髁钢板或T形钢板固定 v 后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 10 分类及固定法 型：单纯楔行或劈裂骨折 (pure wedge or split fracture of the lateral plateau) The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 11 型：外侧平台的劈裂压缩骨折 (split-depression fracture of the lateral plateau) The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 12 型：外侧平台的单纯压缩骨折 (pure depression fracture of the lateral plateau) The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 13 型：内侧平台骨折 (fracture of the medial tibial plateau) The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 14 型：内外侧平台同时骨折 (bicondylar fracture that involves a split of lateral and medial tibial plateau) The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 15 型：涉及关节面的骺部骨折且将胫骨髁与干分离 (diaphyseal-metaphyseal dislocation) The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 16 在外固定架牵引下进行复位与固定 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 17 膝关节韧带损伤 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 18 v不稳定关节： v其稳定性主要依靠： u韧带和关节囊构成完整的韧带关节囊网， 成为稳定膝关节的基本结构。 u内侧副韧带最为重要： u伸膝时，内、外侧副韧带紧张，只能屈伸 。 u前交叉韧带：膝关节完全屈曲和内旋胫骨 时，最为紧张。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 19 v不稳定性：自股胫关节的非生理性活动。 直向不稳定：侧向、前后向。 旋转不稳定： v三个走向的不稳定可以单独存在，但经常以 不同的复合形式出现。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 20 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 21 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 22 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 23 膝关节不稳定的常见检查方法 v理学检查： 侧方应力试验： 抽屉试验： 轴移试验： v应力摄片：4mm，12mm。 v关节镜检查：对诊断交叉韧带损伤十分重要 。 vMRI： The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 24 ANATOMY 前交叉韧带（ Anterior cruciate Ligament ），它的股骨 止点位于髁间窝外侧壁 的后外上方。胫骨止点 位于胫骨平台上胫骨脊 的稍前内侧方。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 25 ANATOMY 前交叉韧带 （Anterior cruciate Ligament ） ，它的股骨止 点位于髁间窝 外侧壁的后外 上方。胫骨止 点位于胫骨平 台上胫骨脊的 稍前内侧方。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 26 ANATOMY ACL由两束组成，前内侧束在 屈曲时绷紧，后外侧束在伸直 位时绷紧。这两束在膝关节伸 屈活动中表现的不同紧张度， 保证了膝关节在不同角度活动 过程中的稳定性。在生物力学 方面，ACL首先能限制胫骨的前 移及防止过伸。同时当膝处于 完全伸直位时，ACL能对抗内， 外翻成角。在膝将近伸直位时 ，它能抵抗胫骨的内外旋转。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 27 ANATOMY The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 28 前交叉韧带功能 （1）限制胫骨前移 （2）限制过伸 （3）限制内外旋活动 （4）限制内外翻活动 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 29 INJURY OF ACL ACL比PCL损伤多见。ACL损伤常同时发生膝 内侧韧带、关节囊等损伤。 ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损 伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯 前十字韧带损伤。膝关节过屈也可以发生前 十字韧带损伤。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 30 INJURY OF ACL The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 31 INJURY OF ACL vACL合并伤 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 32 INJURY OF ACL ACL合并伤比例 内侧副韧带和内侧关节囊韧带最多见， 74% 内侧副韧带和PCL16% 其 它 外侧副韧带和外侧关节囊韧 带 10% 外侧副韧带和PCL 外侧半月板，股骨髁间或髁上F. 亦不少见 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 33 一. 前交叉韧带损伤 v概述： 运动员最常见。 膝关节伸直位下内翻损伤或屈曲位下外 翻损伤都可以导致。 往往合并内、外侧韧带与半月板损伤。 伤后2小时即出现严重关节血肿。 伤时可听到破裂声，膝关节立即感到无 力。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 34 v检查 前抽屉试验（Lachman）阳性。 轴移试验阳性。 侧方应力试验可阴性。 X线可阴性。 关节镜检查：重要。 MRI： The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 35 v韧带损伤可分为： u扭伤：部分纤维断裂。 u部分韧带断裂 u完全断裂 u联合性损伤 v“三联伤”：前交叉韧带断裂合并内侧副 韧带损伤和内侧半月板损伤。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 36 v治疗： u手术缝合：凡不满2周者。 u石膏固定：46周。 u目前主张在关节镜下行韧带缝合术。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 37 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 38 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 39 二. 内侧副韧带损伤 v外翻暴力：膝关节微屈时，来自膝外侧或后 外侧的暴力所引起。 v分类： 内侧副韧带的“孤立性”损伤： 复合伤： The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 40 v治疗： u保守治疗： 扭伤或部分性断裂（深层）者。 石膏固定46周。 u手术修补： 完全性断裂者。 合并半月板损伤或前交叉韧带损伤者。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 41 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 42 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 43 后交叉韧带损伤解剖机制 v后交叉韧带起于 股骨髁间窝的内前 部，向后外止于胫 骨髁间隆突的后部 ，能限制股骨向后 移位。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 44 病因 v当暴力撞击小腿 上端的前方时，使 胫骨向后移位，造 成后交叉韧带损伤 。甚者可伴有后关 节囊破裂、胫骨隆 突撕脱骨折和外侧 半月板的损伤。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 45 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 46 损伤机制 v1 全屈损伤 最常见，伤者跳起后膝关节全屈 位落地，造成胫骨近端向后半脱位，超过PCL 极限便断裂。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 47 2 直接应力损伤 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 48 v3.过伸损伤 多伴后关节囊损伤，严重膝关节脱位及神经血 管损伤 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 49 临床表现 v1、病史：有强大的暴力外伤史。 v2、症状： v（1）膝关节受伤后关节内有撕裂感，关节松 弛，失去原有的稳定性。 v（2）膝关节明显肿胀，关节内积血，疼痛， 活动功能丧失。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 50 后抽屉试验 v在进行后抽屉试验时病人仰卧位，屈膝90；检查 者坐于患者足上，使其固定在台上。在胫骨近端施 加向后的作用力，此作用力大小与前抽屉试验中的 相似，但方向相反。当与正常胫骨相比，若有胫骨 在股骨上的后移则证实有后方不稳。有时很难辨别 胫骨完整是向前移位太多还是向后异常移动得太多 ，仔细注意中立位或无应力的复位点可防止错误判 断。将双膝放在后抽屉试验的位置上，拇指置于双 膝关节的前内间隙处。相对于股骨内髁，若内侧胫 骨平台失去正常1cm的台阶状前凸，则提示有后交叉 韧带撕裂 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 51 后抽屉试验 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 52 后抽屉试验阳性 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 53 后拉赫曼试验阳性 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 54 胫骨结节塌陷（Sag sign） The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 55 胫骨外旋试验 v 为了检查受伤膝关节的后外侧不稳，可在屈膝30和90时测定 胫骨在股骨上的外旋。试验中，患者可取仰卧位或俯卧位，以中 立位足的内缘作为外旋的参考点。在选定的膝关节屈曲角度下， 用力外旋足部，测定足相对于股骨轴的外旋角度，并将其与对侧 小腿比较。通过足大腿角来测量外旋角度（图43-60）。此外 ，可触摸胫骨平台判定其与股骨髁的相对位置，这样可判定外旋 是由外侧胫骨平台向后移动（后外侧不稳）还是内侧平台向前移 动（前内侧不稳）引起。双膝外旋角度相差10可认为是病理现 象。屈膝30时与对侧比较，外旋增加大于10，但在90时无 此表现，提示为单纯后外侧角损伤。与对侧膝关节相比，屈曲 30和屈曲90时外旋角度均增加超过10，则提示后交叉韧带 和后外侧角均受损伤。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 56 Extermal rotation recurvatum test 1.外旋角度加大10度即异常 2.30度（+）后外角损伤 3.30+90度（+）后外角和PCL均 损伤 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 57 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 58 后交叉韧带 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 59 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 60 治疗 v目前治疗方式存在争议，保守治疗及手术治 疗的效果均可改善患者的部分主观或客观结 果。 v【前沿】 由于交叉韧带的自身修复能力差，目前有采 用移植物重建，人工韧带就是其中的一种， 因缺乏大规模临床试验统计结果，效果暂不 明。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 61 四. 外侧副韧带 膝关节外侧面比内侧面受到暴力的机会多，因而受到内 翻伤力的机会就少，故外侧副韧带损伤的发生率比内侧 低，有时来自膝内侧的暴力作用于膝部或小腿内翻位倒 地摔伤，常可引起膝外侧副韧带损伤，多见于腓骨小头 抵止部撕裂。严重者可伴有外侧关节囊、腘肌腱、腓总 神经的撕裂。甚者可合并腓骨小头撕脱骨折。 韧带损伤后局部可出血、机化、钙化、粘连，膝关 节屈伸活动受限。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 62 病 因 病 机 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 63 临床表现 多见于膝内侧副韧带损伤，膝 部有明显的外翻位受伤史;伤后膝内 侧疼痛、肿胀，时间长者可出现皮下 瘀血，小腿外展时疼痛加重，行走跛 行;疼痛与压痛点局限于内侧副韧带 的起止部或体部;韧带完全断裂者， 局部可触及凹陷缺损。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 64 检查 (一)膝关节有过度外翻活动。 (二)膝内侧副韧带牵拉试验阳性:患者仰卧位，下 肢伸直。医者一手置膝外侧向内推，另一手握踝 上使之外展。如膝内侧出现疼痛为阳性，关节明 显松动者为内侧副韧带完全断裂。 (三)如合并半月板或交叉韧带损伤者，可出现关 节内积血，麦氏征阳性;抽屉试验阳性等。 (四)X光片检查:在膝内、外翻应力下拍摄正位片 ，若韧带完全断裂者则膝关节内、外侧间隙明显 增宽，在撕脱骨折部位可见条状或小片状游离骨 块。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 65 2.外侧副韧带损伤治疗:患者侧卧床上 ，伤肢在上，助手固定大腿下端。医 者用一手拿膝，拇指按在伤处，另一 手拿踝，作小腿的摇法后与助手用力 相对牵引，然后将膝关节屈曲，同时 撤去助手，医者尽力使其髋、膝关节 屈曲，拿膝之手的拇指用力向膝内侧 归挤按压，将伤肢拔直，最后医者用 拇指在伤处进行捋顺、捻散法按摩舒 筋。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 66 注意 手法治疗膝关节侧副韧带损伤 效果较好，但若损伤为韧带完全断 裂或膝关节损伤三联征(半月板损 伤合并交叉韧带损伤、侧副韧带损 伤)者则手法治疗无效，应早期手 术治疗。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 67 膝关节半月板损伤 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 68 半月板的形态 v 分内、外侧两个半月板. v 内侧半月板两端间距较大， 呈“C”型，边缘与关节囊及 内侧副韧带深层相连。 v 外侧半月板呈“O” 形，中 后1/3处有腘肌腱将半月板和 关节囊隔开，形成一个间隙 ，外侧半月板与外侧副韧带 是分开的。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 69 半月板的营 养 v 边缘与关节囊相连处、前 后角附着处，深入10-30% v 中央2/3无血供，营养来 自关节液 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 70 半月板的解剖特点 1. 半月板为半月形的纤维软 骨盘，切面呈三角形。 2. 上凹下平。 3. 表面覆以薄层纤维软骨， 内部为混有大量弹性纤维 的致密胶原纤维。 4. 环周纤维的约束作用（桶 箍作用）。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 71 半月板的活动度及形态 内侧半月板后角既宽大又活动度小，最易受伤。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 72 半月板的矛盾运动 v在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上 ，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移 动，屈曲时向后移动； v在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上 ，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向前移动 ，一侧向后移动。 L 膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复同一 动作时？ The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 73 半月板的功能 v减震缓冲作用 v充填作用，稳定关节 v滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转 v分布滑液和润滑关节 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 74 半月板撕裂 (tear of meniscus) v损伤机理: 损伤动作加上解剖弱点（矛盾运 动、内侧半月板后角）。 v非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运 动方向时、跳跃落地时 v接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转 v过劳伤（overuse injury) 。 研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 75 常见损伤动作 v屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重 、冰雪项目。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 76 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 77 撕裂类型 v斜裂 v纵裂 v层裂 v桶柄样裂 v横裂 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 78 症状 v疼痛 Pain v关节积液 Swelling v交锁 Locking v打软腿 Giving way v响声 Click J病史的重要性 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 79 体征 v关节积液、股四头肌萎缩 v关节间隙凸、压痛、挤压痛 vK.S征 v关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛 v摇摆试验 v麦氏征 vApley test、鸭步试验 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 80 股四头肌萎缩 一般在髌骨上缘上方 10cm处测量 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 81 关节积液 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 82 凸 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 83 过屈、过伸试验 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 84 摇摆试验：阳性（凸，疼，响） The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 85 K.S. 阳性（凸，疼，响） The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 86 体征 v麦氏征：疼痛，突出，弹响 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 87 Apley 试验 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 88 辅助检查 v关节造影：有创治疗，性价比 vMRI (90-98% accuracy) v超声波 v关节镜检查：金标准 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 89 关节造影 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 90 MRI The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 91 MRI The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 92 联合损伤 损伤暴力大时往往合并以下损伤： 韧带断裂：侧副韧带、交叉韧带等 髌骨脱位 关节软骨损伤 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 93 治疗 v急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周， 减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明 显，早期关节镜手术。 v慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守 治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。 肌肉力量的练习尤为重要。 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 94 手术治疗 v切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症 状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验 表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。 v关节镜手术： 半月板完全切除术 半月板修整术 半月板缝合术 半月板移植术 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 95 半月板切除对关节的影响 v对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷） v 研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300% 。 v 研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触 面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而 半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。 v对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切 除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。 尽可能只去除半月板的不稳定的部分 The Orthopaedics of General Hospital of NMU* 96 半月板切除后的再生 v动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填 充缺损，3周形成新的半月板。 v人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周- 12周可出现，再生半月板的质量与正常的无 法相