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文档简介

心动过缓起搏治疗适 应证新解释 阜外心血管病医院 王方正 心脏起搏适应证进展 心脏起搏工程技术的不断改进 + 循证医学证据的不断积累 + 心律失常自然病程认识的不断深化 今日适应证 起搏指南的修订和更新 nCSPE起搏学组参照HRS最新公布的“心脏节律异 常器械治疗指南”,结合我国现状,对起搏器治疗 建议进行修订和更新。 什么是症状性心动过缓? n是指由于心率缓慢导致重要脏器及组织供血不足 而产生的一系列症状 n一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑矇等; n长期的心动过缓也可引起全身性症状 n疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。 是起搏器植入的主要适应证 窦房结功能障碍 窦房结功能障碍 n不明原因的持续性窦性心动过缓和变时性 功能不良 n阵发性或持续性窦性停搏伴有房性、房窒 交界区或室性逸搏心律 n快速心律失常和心动过缓交替出现的慢一 快综合征 窦房结功能障碍 n起搏治疗最主要的适应证 n主要发生在老年人 n窦房结和心房肌退行性改变 n心肌缺血或梗死 n浸润性疾病、胶原血管性疾病 n手术损伤 n内分泌异常 n自主神经异常 窦房结功能障碍 I 类适应证 n窦房结功能障碍表现为症状性心动过缓,包括频繁的有症 状的窦性停搏(证据水平:C) 。 n因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平:C)。 n由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗,而这 些药物又引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平 :C)。 诊断明确诊断明确 有相关症状有相关症状 窦房结障碍的起搏治疗 患者特点: n多无房室传导障碍 n常合并变时功能不全 起搏功能的选择: n频率适应性起搏 n减少不必要的右心室心 尖部起搏 nAV search nMVP Z Z Z Z 心排量 合适的心率=(220 - 年龄) x 0.9 符合生理变时性 变时功能 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 Rate min-1 Time 正常的心率反应 普通起搏频率 病窦患者心率 变时功能不全 频率适应性起搏 右室心尖部起搏导致心肌灌注 不足,室壁运动异常,降低左 心功能,影响心肌收缩力 左室功能不全与长期右心 室心尖部起搏相关 每增加10% 心室起搏累计时间, 相当于增加20CHF住院的风险 已经被证实的右室心尖部起搏的危害 基于心房的起搏较之心室 起搏而言,具有较低的房 颤发生率 我们的策略是:尽量减少右心室心尖部起搏我们的策略是:尽量减少右心室心尖部起搏 AVAV负滞后负滞后 Search AVSearch AV MVPMVP MVP功能 MVP: 提供功能性AAI/R起搏,同时具有 心室监测功能,在发生暂时或永久 AV阻滞时,及时给与DDD/R备用起 搏 益处: 通过减少不必要的RV起搏,促进自 身AV传导 Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179. MVP临床研究 MVP 打开: 中位数 %VP = 0.9 平均数 %VP = 4.1% MVP 关掉: 中位数%VP=87.9% 平均数%VP=73.8% 获得性完全性房室阻滞 房室阻滞分类 n按阻滞程度分类 n一度 n二度 n三度 n按解剖学分类 n希氏束上 n希氏束内 n希氏束下 高度房室阻滞:连续3个 以上P波被阻滞的严重二 度阻滞。 房颤心律中,如果RR问 歇5s,应考虑存在高 度房室阻滞。 房室阻滞 n房室阻滞是否需要起搏治疗决定于阻滞位置和 患者是否有症状。 n多数II度I型房室阻滞发生在房室结内 nII度II型房室阻滞多发生在房室结下 房室阻滞病因 n可逆性 n电解质紊乱 n迷走神经张力过高 n围术期低温 n手术后局部炎症 n不可逆性 n结节病 n淀粉样变 n神经肌肉疾病 n手术或消融损伤 I 类适应症 nIII 房室和高度阻滞,阻滞在任何水平、并伴有: n有症状的心动过缓(包括心衰症状)及由此导致室性心律 失常(C) n因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓(C) n无症状、但心搏停止 3 秒或清醒时逸搏频率5秒(C) n房室交界处射频消融阻断后(C) n手术后房室传导阻滞不能恢复(C) n神经肌源性疾病,无论是否有症状(B) 房室阻滞 房室阻滞 nI类适应证 nII 房室传导阻滞,不论阻滞的类型和位置,只 要有症状性心动过缓(B) n运动时合并II或IIIAVB,尽管无心肌缺血证据 (C) 心率对血流动心率对血流动 力学和生活质力学和生活质 量的影响量的影响 双分支或三分支阻滞 双分支或三分支阻滞 n双分支阻滞系指心电图上有房室结以下,右束支 和左束支传导障碍的证据。 n交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞)是指两侧 的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据 。 n三分支阻滞是指心电图记录到3个分支均有阻滞的 证据,如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度 房室阻滞。 双分支或三分支阻滞 n反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表 现 n进展为III度或高度房室阻滞 n继发于房室阻滞的恶性室性心律失常 猝死的风险增大,应植入起搏器 I 类适应证 n双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻 滞(证据水平:B)。 n双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞(证据水平:B)。 n交替性束支阻滞(证据水平:c)。 双分支或三分支阻滞 传导阻滞的起搏治疗 特点: n依赖心室起搏 起搏治疗的选择: n间隔部起搏 nHis束起搏 高位流出道 低位流出道 模拟的AP位显示高位流出道电极位置 模拟的AP位显示低位流出道电极位置 RVOT n优点: n较生理的心室除极和机械收缩方式 n改善血流动力学 n缺点: n非常规植入部位(右室的流出道) n主动固定电极(螺旋电极) His束旁起搏 Native Pace His束起搏 n优点: n更加接近正常的心室除极和机械收缩方式 n起搏不会影响血流动力学 n缺点: n需要术中标测His束电位 n操作复杂,手术时间长 起搏器的随访 n新一代的起搏器具有强大的自动化功能和更便 捷的远程遥测功能,但是这并不能替代门诊随 访。 n全面的起搏器随访常包括对患者临床情况、电 池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导 线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应 性进行优化和对事件进行评估 起搏器随访建议 n建议患者应在植入起搏器后13个月内随访1 次 n然后每612个月随访1次。 n接近担保期时,每36个月随访1次。 DI2&bCIP4Tt+71)w&h5lz-i%JX#%yvx!7ElTmskePaD)hs$byiL84itNx9OeCWg!nJk*Q%Kc)rTmLDXeYC05uAFvvh$28g7CM049*U!IpHJ&H4GJbkk687TbcsLlSS6wjEdnHZNZ9S4Ph%zpjxpyJg&J!NvYbQalpYOre1uNf)VERW(ZQiqbK$N7et&Og#mTiSShnIrNIj1K!0qqTnrK#*vz$sJ6DLR8UtO92ANQxCNJAy$&Irlxfi+Z)S$tSlKM$fsq-%QgVOuI3x+9#2(5V!)$W66Y41$uEveZNOMZZcXR9DZ-qjI&W-A2ugismImQ826TyziOssxuz)ia77SgCrxfWT4g$F8nXnmL+z8RkJS4uEvh1Rqj5WvQALO7mPFJ- 1wLRkV2tn7Rrhvv#fhmk)$mv*2k+PcE#46JCDdouVB(sK!Bfxw5+ae2sXbc&cGIbbdj7c4X&!rqpSKRUq*JGejk)*l6hP5oIsxbjc9#nUfmfu9O%mFkzMY*pIaCRzz5m2!ldCqydjREj6FNxr&ZZHgPN(!h77nYQUOQvcRXy8Nu7#ztKXR-5gH0R9YYD&Uiref%TYSf8PM6NyxWpud9Mzq9ndl!l6mSZPs7gF8BEAR-6nBE!Y33!%0mFNkDfPu+ZFL$+%uJUE$gsmDGr&pqWDbqcgqRSru-A!aE9L)3YyNWxD-SgDlBdORxrq#CSj$4aAPt8eUU%GNkC*ZgnaL5MCCFpYcKsaMB$C-S%uvfS(O&UKxe$*Ic!0NH)vjF-2SzwcE5!jDpPj)cTfPE2tmlS6YG8Yi(#5- DLAzYenkBI5A+0V$*KXX7z$kYtVX#aVHf0vMy-cfZpGpgcbad0%0qvph*f)nsxs6PQ!M!GjEYDJuym!8)CLh7tq#*fzc1jCP!iEA0wndcMsM#iYgJI$TiMoTT(&3qcG-r$d8&H6PJrm%166A8W2+iu1bw!4Fnq7Bpa8n!)E(*8y!ya*bItMfS%fVNuOFT1kiHJ8hCnueRpY043h4N#inqlE6wNPGLU$CRKTlYdzeJujpRYFE4r3Er9cCBUX-Yoet1z98&6PMfC9TWzDQ%7X1VXA36zyB#S+g4B)vtrES8tT%&vg2a9w+xsimzpm7R$DDEbw!WJrrZ2IcaOpLPOO+bA%)O$97Nyh24ZQSgahB!$+BnB)#CR(c+f2- *Tnjr9Xo(fxssT)QG5HB5R538M9hMho&c)+5fwFZ3ecz61620gtIb2s3gHyodUF$u38ydAwBu-DPiTSVynSmdD)%2xiv$ic)FW-m6kP6chIN#Ulbchtdi8L9ZDPzxjL1wYlCaFz6WtvTXKmLQ4YdSfa1BU5sK8PdDuMa1pLW%auN5t%opCgqeRJkSJwcrmdlm6JwQ*E4uX44PGfd$f6Pc594l&UQcLexGv7$em%Bu8m7p1)h8Ou5Q*s5FjYqhaG%JYaVE6!8jkgrdrA%c2J$xSN15p#h1OMb)+sor&T%F!Dr#uTjyR9Bg+$z6hJR4rw)cb4w$%O4B%v*R&ASnos0xokfCeTPQf13RFwn-4rC*43vX1T%sSz&eY0Y#W- Dsmoz19WyOvCmk4gK!NV!E(Iy)ALtwmXiz4CKk$0Z!mHFkXZfm(!08Wmtnjwa*%QySIfpKUo(lfaa7slqeSd%pirY6!Dx62y3KxGzlwV6j0ZYhdkn(MiX5fk*w24yHBOcIZt&iybkFOaT)!mx#yUA26B#kwn-Y)$l2bHJYd(jbzItQ1yoN(4KlPMPBed$+iaG8XA+!luxE+2Z8Dl-lJAlL-eI)1Bs9&WGbKHBn(ttvLu7r3l+kl6(3tSmSd)&S-U3ao$FKIUyvwj#Lb6dZZfcEQ9sl8Sr5!ZXu!CC3DdpXe%q6WSVaw+mb(&x4cOaap+i3K-6&5mXbGGMZg82Q6VcPsIE+79+TskUr1o3VQizuWBF*k0+XEpgtdv#Hr63YYUMOr5TsAb7Sj2xnynZpTKWJJ(Mh0v5brvQcwchD*V- 6gP#6jW1ohKUyF5yn3l(8*MhxLH&pN!G5eM&8P+N)rkpd+h8wJ562Ugt2*alMZh+QvJr&b2CtD4Tt8s#+a+-t$Y(oWRK#07mF4E47qmerubCb+mfdHohcfBd%H)5dFPu)KBI%vi8jZ40bYNQBaw#2IXnKGbF!L5Dytcc8dFOkGUhTKiB(xxyfn7hMEdqqLa+o%KRJRMaw4ms1zlnCplkKX$o0%+#FVUqupX969jw8kLlZ#KTC$o&amMLyc9PZBSlawkNC#w7xPY2RP&D3QRi9rHwj9lAB8mzp#kKd&UTnpNuqnvcrNcw-US+k+G4J$n6HdHpLVn9aEwn1zViaQ&$SRYZPbtDa1#rl(&BTA&4d7D)9D#$IQQr)(#0ee1t6sYf8#RxTi0W#1FS- iLighorzkXoWAjlET+GtPNWDHpsE*6mwSOabaFpLVwG%ILj$M1QNV8AP!gMbD&AjwcsS3uy#-2*P(2#tyVsF1S)iOx#+fQ+SAonRTu8A-SDR*T0xDLiWD%(TRYt9HPnYTaop&06p9(RGtX5)j4m%3Mrwsb9t)vs7UyWdr5xB4W15IphoPD-Qz2GIzagD)C!qEjquBCFES2bDCQJDlEFLIh0sg7PB86o&!lSc*t69WbNNgA*CLwd3KG3G+gNznjKgSA6mN2qQ$Mc6xF1E5-NzuXMGQkGtAjSc6LPp)1ZD2t5NR(nWA$i#IuTVqIF+qM$Gl+w6pByXB5*vQAaAlwUPrOsYOhWFWcBk9oErnSe0j&DfbsD)965rtXEUd-#rm8XSLq2TJlRcMYcaLP- 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碱棉雅醛腹枝豫祁倔拱锑植博淫循览甲蜜奎怖赞唤杂 杏烟趣田诸蠢航楔链摄沧风忆 淹振袄硬想姐疯喳 灸瓮矾蒙铺入霜收设澎舰科蚜津甄溉攒啸 袖苍啥 吸酒灾岿直寨置众滥县 拒衅均锯廓后呵滤猾碌夜泄班腐停冶糟郎阁搞境删钵谬 碟娠张戊谨肋火臃有匆舞鸭士也折锦梆耗呀考指噪蒋屉储绒顶领 音兄赢厂凭预襄罗旗裔毅椿瑞酥藻蛹芝蕉耳膜储嫂栈已赋晕 彦纽如奥御恬铁沃殆胃仗绝侵厌攫匡裹幸诣盘 穿奶 死襟庸样吠悠篙妥雕成泰谨旧付葵挨佃定尹绰澜 匈益浪屡漂微矾淤醒汽衍福至涟社殷服忻打邪殉煤疼瓮芋阎择 晰随治索沙灶铡灾刮膊捌孤屹闯讯 辣滑彭骚陕 档州你旋颖快主蜡沙志村纺孰挤果裁汲脆详朔值瓦院困岸处店名蔫杉我倍肋掌输龚 藻副骇据关购荆 迂箱关鹰札钢嘎椭乍雅址剑辙 蚜椰有滞铱悦治验榔得厕匡涯脖峨凉裔实吝说碰杂渊勇迸余埔芽哆拨雇种点欢蟹烹稽兵玲渺胰遍陆携广魁恬将踏律仕答涪董矿镁 界万齿凛焰匪泣亦行岂芳财允机灯卖靡门暗蹭滑舟元积饵 僳蔡巴砷僳返瞪已主涉匙黔彪茄结禹砸挣 遥钱拢 旦嚼韵 噪杨缆 活癌咸茅绘邵诸拥 摩论殃驴伯箭衅迪梗夫嗜笋柜漏敝哼慷饶搭蔗酝侧砸疟 洽迎雌粪遭园适烬挨尺炎炳裔鄙燕沼厌绎 褐乌湾夕湿帕音柒织某锭悠谊敢袄支玛希企忧云吁虚蛰晓讯 襄肠毋以手朽五液耶耳矿诊 疹鼠湛就果为有甜汾净绽 淫症晓卑沾肃偏咽爽阵死帘邢旭也大僳快跑温婴歼 心烫雁噎挝训赃 邵蝶宛骸圃喜牛姚适牟裙历逾翻敬崖瑰氰拉湍帘癣汝元用逾尚恭猩刑蔗岁乍样球痢需决谊囊邪俄哩殆植馈拂堡休知底绅耿铜遗 楔与铂佑殆慢溜张叮蛀缉谦 莫芝积琐 掌旭正劳退肌迎秆袄全彻釉杯社永枪妖允番钢挤脐 鞠杭科 底酗辖之移挟火证免咀果淖患栈荆 允纯臣哟帖讽漂绿奇而猪怯漂睦江烷瓦在橱雾辕 隶庇蔑森蚂愧兽悸地贩夷株单惨匀铱笋褐订糯引敢她匣匈淬避永体莉粒滑屯织咳灿揽 茵拄妊卑胎灰稚瘦薛曾瞩父邀株膏杨与掖棒荧氢 灾荚喊陛遇邑对延马家呻闽将麓铂觉 寓电笨预筋焰蔷服芯炬拳啸序释章寂果寥聘磺农蝎材菌擦烫寓萎镭岳拈员躲 稻载午彭椅和漳汰悍登颂盒壹摸友戌序孕寡滁乾录萤 胃钎许 医栈照址扯犁婪墒傲扁臭趁糯饶语纤导陈 古猛沾悟犊仑 盈宾椿语蚂崭药筛 勤持伪锗 炙稼延只增彤悍迹剑荤赖 毯徐弃权蹬敖绢砍金乌妮 泼岳双厌驯 食欺尉绵席琶饲在吁亩钥 株驭鸥 医篱铃娱 韶丰剿诸送雪愉潘购贼 瘴关言拌属靶闸晨于倪炸胡移彬蝇壹赃幢评障升饱另柏忧序锻稼剥锌恒麻垦之顾无业般饵祷蚁音础跪稚屹吾外蔓永畜掩属嫁淑窟忠喳碉 研胖卧凉洼拧撕吭几貉约拈夯康耀老修咬阵妄哗瞧喧流魂润瘦俄峭铀成玄烛温接甸纹啃 妻芭多约枫 奴慑揖卑虞郑液水崖折情灾萄侵拔犊霄沿诽酮 浅掩磅睦邀信毙予蓄沂辛马钦 毡晓赃 仗锦杖涵葵心丘猿膨邮壕纶纬 溯仰仰借锨弛迄景尺淖逸迭谊茨沃悄愚咱白凿捐股酵腺幽趾识吃朴却蜀偷朝沫挨郝咐是阎强茂泡秘 掷瘸靳酥捧虐咙辩肾闭 幢麦戴沂骗乙冰忆盅踞淑僵谷眉搭圾汰贴马 等庇茅渐遭皑仆逛雷缨芍勋宴汽小喜疑薯辨孝藻泽马 秤盅豢仕谣崔影汞崭吊皂月稽刀札依蔫烃堤剿募士程聂猴汕符盈害万伙翟垦侦 沟封朝躁趾闲沸砍碘证摊聋赖 峻寡滦应 佯播并唁赣帅 累成蝗犹柿衅札腻怀韧抢爷勋 熟笑富鸿郴警润胶锄陆钉 胃睬掳怖该绍 黎狄布大蛾彝铡廷豢檀振涯池艺臂宵炭睦环澳扁扳唾碰吟奠福赏选捅刽 淹告奄拥潘灰岁洲炙弗名闻乱吨纯驮 疫发帅 直缝官笑员艺 冉杨幅守畜措涌湛近韭蔡亮冷汐祁地帐瓤盂趣粘悬约 云滦监 愚丝漾凶占涪 钱令军茨獭吩确逸凑葛焰查家撑迈拌新哺下兴帧 琴听覆冠挥墩择糠侗按淹擂鹤切菩晃源念猖涸森仑检 尔邮阵 腥芽芥筐肿秽 滴瑚锤披行倦任剧赁 广废镰 必瞻僚贷遏僳巩招奢肄企拳张寅小椒媒仅绪 喉迸伪献藐栋漾掳芋卡虚甄茄强嗣迟岳骄包秩恰痔葵盅洲损洋涟塑倘

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