慢阻肺的护理查房（精编）课件

L/O/G/O 慢阻肺的护理查房 杨秀宁 慢阻肺慢阻肺 - - 护理查房护理查房 主要内容 疾病简析 临床资料 护 理 慢阻肺慢阻肺 - - 护理查房护理查房 . 疾病 简介 定 义发病机制 危险因素 临床表现 慢阻肺慢阻肺 - - 护理查房护理查房 定义： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是临床 上常见病多发病，包括慢性支气管炎、支 气管哮喘及阻塞性肺气肿等）是一种具有 气流受限特征的可以预防和治疗的疾病， 气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与 肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的 异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏， 但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 慢阻肺慢阻肺 - - 护理查房护理查房 个体因素环境因素 危险因素 慢阻肺慢阻肺 - - 护理查房护理查房 个体因素 慢阻肺慢阻肺 - - 护理查房护理查房 4 环境因素 吸烟 职业性 空气污染 感染 社会经 济地位 全球每8秒中即有一人死于烟草有关的疾病 慢阻肺患者中80-90%现在或曾经吸烟 中国的吸烟人数约有3亿 吸烟是吸烟是COPDCOPD的最主要危险因素的最主要危险因素 健 康 人 的 肺 吸 烟 人 的 肺 慢阻肺慢阻肺 - - 护理查房护理查房 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以 气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同 部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒 细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症 细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素 8(1L-8)、肿瘤坏死因子(TNF-)和其他介质。这些介 质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除 炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化 失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布 异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或 气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏 ；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从 而导致COPD的发生。 气道炎症 气道结 构改变 黏膜纤毛 功能异常 气道阻塞 病理学 病理学 COPD 症状 慢性 咳嗽 咳痰 气短或 呼吸困 难 喘息和 胸闷 COPDCOPD患者的常见症状患者的常见症状 生活质量下降，生活质量下降， 甚至丧失劳动能力甚至丧失劳动能力 本研究对中国7个省/市中40岁以上人群（n=25627）进行的问卷调查和 肺活量测定。 Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760 我国我国COPDCOPD患者常见症状患者常见症状 慢性咳嗽 伴有粘痰 这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不 安的主要原因。 早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致 日常活动甚至休息时也感气短。 呼吸困难呼吸困难 15 什么时候会出现呼吸困难？什么时候会出现呼吸困难？ n = 3265 静坐或躺下 上楼 说话 02080 呼吸困难的百分率 (%) 少许家务 4060 洗澡、穿衣 20 24 33 34 68 Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805. 咳嗽通常是最早出现的症状 初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚 或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽 有明显气流受限但无咳嗽症状。 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者 在清晨较多 合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 部分患者特别是重度患者有喘息；胸 部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸 费力、肋间肌等容性收缩有关。 咳痰 气喘和胸闷 咳痰和气喘，胸闷咳痰和气喘，胸闷 确认确认COPDCOPD的关键点的关键点 肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准， FEV1/FVC50 mmHg 实验室检查之血气分析实验室检查之血气分析 血液检查：医生通过检查血 液中与炎症相关的因素，判断 COPD的病情。在COPD的急性发 作期白细胞总数及中性粒细胞 增高 痰液检查：医生通过痰液检查发现 病人肺部细菌感染情况。在COPD急性 发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌等生长 其他生化检查其他生化检查 COPD患者的肺容积增大 胸廓前后径增宽, 肋骨平直、肋间隙增宽， 膈肌下降且变平, 心脏呈垂位心影狭长 COPD患者的肺含气量增多 两肺野透亮度增强 肺纹理减少、纤细、稀 疏和变直 实验室检查之实验室检查之X X线线检查检查 慢阻肺慢阻肺 4 视诊 触诊 叩诊 听诊 桶状胸，呼吸浅快 触觉语颤，减弱或消失 过清音，心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界 心音遥远，呼吸音普 遍减弱，呼气延长. 体 征 并发症 4 并发症 自发性 气胸 吸衰竭 慢性呼 肺性脑 病 慢性肺源 性心脏病 戒烟和自我管理教育 支气管扩张剂 肺康复 吸入性的糖皮质激素 吸氧治疗 手术 根据病情 的严重程 度而采取 相应措施 COPDCOPD的治疗方案的治疗方案 4 COPD的严重程度 分级？ COPDCOPD严重程度分级严重程度分级 4 分级 0 级：高危 级：轻度 级：中度 级：重度 级：极重度 分级标准 有罹患COPD的危险因素 肺功能正常范围 有慢 性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70% ； FEV1 80%pred 有或无咳嗽、 咳痰症状 FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 50%FEV180%pred80%pred ；有或无 咳嗽、咳痰症状 FEV1/FV FEV1/FV C C70% 70% ； 30%FEV150%pred50%pred；有或无咳嗽、咳 痰症状 FEV1/FVC FEV1/FVC 70%70%；FEV130%pred30%pred或FEV150%pred 50%pred 伴慢性呼伴慢性呼 衰衰 护护 理理 评价 措施 目标目标 诊断 评估 气体交换受损 清理呼吸道无效 焦虑 活动无耐力 营养失调 有皮肤完整性受损危险 便秘 潜在并发症 护理措施护理措施 （一）一般护理 （二）病情观察 （三）对症护理 （四）治疗配合 1.氧疗护理 遵医嘱给予氧疗。 对COPD病人提倡长期家庭氧疗。 呼吸衰竭者，应持续低流量（1-2L /min )、低浓度（25%-29%）吸氧。 护理措施护理措施 2用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使 用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、 面红、肌肉震颤等不良反应。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良 反应。 支气管舒张剂：沙丁胺醇、氨茶碱缓释片 。 祛痰剂：盐酸氨溴索、复方甘草合剂。 护理措施护理措施 4 康复训练 呼吸功能锻炼 缩唇 呼吸 腹式 呼吸 3. 呼吸功能的锻炼呼吸功能的锻炼 通过缩唇形成的 微弱阻力来延长 呼气时间，增加 气道压力，缓解 气道塌陷。 方法：闭嘴经鼻 吸气，缩唇缓慢 呼气，同时收缩 腹部。吸呼比为1 ：2或1：3 缩 唇 呼 吸 呼吸功能的锻炼呼吸功能的锻炼 腹 式 呼 吸 方法：用鼻 缓慢吸气， 腹肌松弛， 腹部凸出。 呼气时用口 呼出，腹肌 收缩，膈肌 松弛 病史汇报病史汇报 患者，男性，82岁，于二十余年前出现慢性咳 嗽、咳痰，自服药物后能缓解。近八年来有活 动后胸闷，休息后缓解。半年来有双下肢浮肿 。四十余天前出现乏力、嗜睡，伴胸闷、呼吸 困难，有低热。于市二医就诊，予气管插管机 械通气及抗感染治疗，脱机拔管后病情反复， 于2.14再次经鼻气管插管辅助通气，为求进一 步治疗转入我科。现神志清，精神软，经鼻气 管插管接呼吸机辅助通气，呼吸道分泌物量多 ，为黄白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度 凹陷性水肿，留置胃管，留置导尿管在位，畅 ，躯干有干燥鳞片状红斑，尾骶皮肤部分破损. 病史汇报病史汇报 血常规：(2.25) Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106万/ul 血生化: (2.25) K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L 心脏彩超：（.28) 左室壁增厚，左房轻度增大，主动脉窦部增 宽。 吸烟史60余年，戒2个月，有反复咳嗽、 咳痰史 不喝酒 于50余年前行阑尾切除术 无药物过敏史 否认肺结核、肝炎、糖尿病、高血压 无定期体检 健康认知健康认知健康管理形态健康管理形态 营养营养代谢形态代谢形态 饮食无偏好，食欲好 现鼻饲流质，以能全力为主 排泄形态排泄形态 入院前大小便正常 入院后留置导尿，大便不规律 入院前活动正常，无运动习惯 入院后卧床 活动活动运动形态运动形态 入院前睡眠正常，有午睡习惯 现睡眠质量一般，受病区环境影响 睡眠睡眠休息形态休息形态 入院前视力、听力正常 现无改变 认知认知感知形态感知形态 对疾病有一定认识，了解不深，愿意配合 治疗，以求尽早出院 自我感知自我感知自我概念形态自我概念形态 入院前与家属关系和睦 角色角色关系形态关系形态 性性生殖形态生殖形态 育有3子 前任配偶离异，现老伴体健 平时有事自我决断较多，偶与家属商量 应对应对应激形态应激形态 无特殊信仰 价值价值信仰形态信仰形态 护理诊断护理诊断 呼吸型态的改变 体液失调 清理呼吸道无效 皮肤完整性受损的可能 感染 排尿型态的改变 焦虑 舒适的改变 营养失调低于机体的需要量 护理诊断护理诊断 p 呼吸型态的改变 相关因素：与肺部疾病有关 预期目标：血气分析正常范围，尽 早撤机拔管 护理措施护理措施 评估呼吸频率、深度、节律和胸廓抬高情况 听诊肺部呼吸音 妥善固定插管 每天和必要时查血气分析，观察换气是否充分 保证呼吸机正常运转，及时调节各参数 按需要给予吸痰，在操作以前予以过度通气， 向病人解释必要性，使之配合，注意无菌操作 ，手法正确 监护心律、心率、血氧合情况 按每日胸片结果用药 定时翻身、拍背 适度约束，防止病人拔管 护理诊断护理诊断 p 体液失调 相关因素：与心功能下降有关 预期目标：水肿减退、保证有效血 容量 监测血清和尿液中的钠、渗透压和肌酐水 平趋势 按医嘱补充电解质，补液，给予利尿剂等 根据病情严格控制输液量及输液速度 每天精确计算进出量 监测血液动力学参数 及时抽取胸腔积液 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 相关因素：呼吸道分泌物过多，粘稠 预期目标：气道通畅 p 清理呼吸道无效 呼吸机湿化器温度32-40度 雾化吸入 定时翻身拍背 必要时吸痰，严格无菌操作 痰液粘稠者，吸痰前充分气道湿化，必要 时膨肺吸痰 按医嘱使用化痰药、抗生素 定时痰培养，根据结果合理使用抗生素 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 p 皮肤完整性受损 相关因素：全身水肿，长期卧床 预期目标：受损皮肤的复原 保持床单位的清洁，干燥，平整，加用气 垫床 定时翻身、拍背，观察皮肤情况，操作时 动作要轻柔 保持皮肤清洁干燥，不用刺激性大的肥皂 或化学物质 发红部位用红花酒精局部按摩，并防止局 部继续受压 破损部位用康惠尔贴外贴 红斑部位按医嘱予单纯扑粉 加强营养 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 p 感染 相关因素：侵入性操作、肺部感染 预期目标：体温正常、肺部呼吸音 清 控制周围环境温度 做好口腔、会阴护理，加强皮肤护理 经常测量体温 按医嘱合理使用抗生素 所有操作均应严格执行无菌操作技术 一次性用物每日更换 做好各种管道的护理 每周尿培养，定时痰培养，注意无菌原 则，准确操作 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 p 排尿型态的改变 相关因素：精密计量尿量 预期目标：无尿路感染 保持导尿管通畅，保持管道紧密连接 每月更换导尿管 每日会阴护理2次 每周尿培养一次，根据结果合理用药 精密接尿器每周更换，一次性引流袋每天 更换 更换引流袋或尿培养时注意无菌操作 每日记录引流量 护理措施护理措施 护理诊断 p 焦虑 相关因素：病情迁延，肢体受限 预期目标：减轻焦虑 评估病人的情绪 主动与病人交流，告之病情进展，增强其 信心，鼓励其倾诉 寻求家庭支持，给予感情慰籍 气管切开前做好解释，并与之建立简易的 手势交流 最大限度的使病人舒适 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 p 水电解质代谢和酸碱平衡紊乱 相关因素：于排泄障碍和通气换气 功能障碍有关。 预期结果：水电解质代谢和酸碱平 衡紊乱纠正，维持出入量平衡 加强通气加快CO2排出，监测血气结果纠 正酸碱中毒 定时做血生化检查根据结果补充电解质 遵医嘱予补液 定时正确记录出入量 观察皮肤弹性评估有无水肿及其程度 护理措施护理措施 护理诊断护理诊断 p 营养失调 低于机体 的 需要量 相关因素：抵抗力差、高代谢状态 ，胃纳差 预期目标：保持足够营养 听诊腹部肠鸣音 保持胃管通畅，观察胃液情况 按医嘱定时给予鼻饲，鼻饲液应少量低浓 度，以后逐渐加量和增加浓度 如果胃内残留量大或出现返流现象则停止 鼻饲 静脉补充所需营养素，监测水电解质 评估病人的营养状况 护理措施护理措施 护理目标护理目标 病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅 病人会进行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法 亲属会进行胸部叩击 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 亲属能了解家庭养料的方法和注意事项 预防并发症的发生及其造成的损害 www.themegallery.co