在感染性休克早期目标指导治疗（egdt）中的应用课件

PICCO在感染性休克早期目标 指导治疗（EGDT）中的应用 广西桂平市人民医院 2002巴塞罗那宣言：拯救全身性感染5年内病死率降低25%的行动目标 拯救脓毒症运动（SSC） 2004年严重感染和感染性休克治疗指南 2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 10年了，病死率降低7%（美国前瞻性双中心：死亡率50%下降到29%产生了一系列的 推进性的ScvO2的研究） 再若晶体与胶体之争 主旋律不变追求氧供需平衡，改善组织灌注 EGDT还是中推荐项目之一 ScvO2和乳酸还在复苏舞台上唱主角 严重Sepsis/Sepsis休克。心排血量的特点 感染性休克的心功能异常被称为全身性感染性心肌病 50%严重全身感染和感染性休克患者存在左心室收缩功能障碍 44%严重全身感染患者超声心动图显示存在舒张功能障碍。 75%的患者合并力衰竭在感染性的死亡病例中约有。 5678%肺损伤/ARDS 毛细血管渗漏，在严重感染和感染性休克早期，往往需大容量的液体复苏， 每日的液体输入量远高于出量（即正平衡20ml/kg） 不同感染性休克患者有效循环血量降低的程度不同，液体正平衡的程度就有 很大差异，因此，液体平衡量并不能说明液体复苏是否充分。 EGDT 2001年R04年08年12年 ：是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进 极的液体复苏，并在出现血流动学不稳定状态或组织灌注 不的最初6h内达到以下（1C2012年） 中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 量0.5ml.kg-1.h-1 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70%或混合静脉血氧饱和度 65% 下降正常血（2012年） EGDT（2012年） Sepsis筛查及技术提高 推荐对严重感染的患者进行严重Sepsis的筛查检测、从而尽早诊断和治疗发 现组织低灌注。 相关诊疗技术的提高能改善严重Sepsis患者的预后（UG） 不过早期筛查和诊断Sepsis并开始早期治疗可极大的改善相关病人的预后 没有早期辨认是开始Sepsis集束治疗的最大障碍 2012复苏集束化治疗（bundle） 一、初始复苏目标导向性治疗（EGDT） 1、对所致组织灌注的患者（初始液全治疗后持续低血压或乳酸浓度）必须及 时进行定量液体复苏，其中第一个6小时内达到复苏目标（级别：1c） 2、鉴于血乳酸增高是组织低灌注的表现，对于存在血乳酸增高患者，建议尽 快通过目标化方案使血乳酸下降正常（级别：1c） 目标：中心静脉压（CVP）812mmHg 平均动脉压（MAP） 65mmHg 尿量0.5ml/（kg.h） 中心静脉血氧饱和度（ ScvO2 ）或混合静脉血 氧饱和度（ ScvO2 ）分别是0%或65% 血乳酸下降正常 时限：6小时 或达到或，血乳酸下降为正常，为复苏目标 目标明确、道路曲折 2012复苏集束化治疗（bundle）EGDT 2012指南： 去除了原来的24小时管理bundle ， 将6小时复苏bundle改为“3小时bundle”和“6小时bundle” - “3小时bundle”初始液体复苏 测定乳酸 应用抗微生物制剂前获得培养标本。 广普微生物持制剂应用 在低血压或乳酸 4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液 “6小时bundle” -再定量液体复苏 初始液体复苏后仍在低血压患者应使用血管活性药物维持血压MAP 65mmHg 液体复苏后仍维持低血压者，或初始乳酸 4mmol/L者：测量CVP、 ScvO2 初始复苏时血乳酸增高复查血乳酸 目标：CVP 8mmHg,MAP 65mmHg， ScvO2 70%，尿量0.5ml/（kg.h）血乳 酸正常 2012复苏集束化治疗（bundle） G、严重sepsis的液体复苏 1、在严重sepsis及感染性休克的复苏中，选择晶体液为最初的复苏液体（ grade 18） 2、反对使用羟乙基淀粉作为严重sepsis及感染性休克的复苏液体（grade 18 ） 3、当有着严重sepsis 及感染性休克的病人在液体复苏中需使用大量的胶体液 时，应使用白蛋白制剂（grade 2C） 4、对sepsis 导致组织低灌注及疑有低血容量的病人，最初的负荷液体至少晶 体液应达到30ml/kg（或相等效应的白蛋白量），对某些病人的补液量及速度 也许需更大更快（grade 1C） 5、在定量液体复苏进行中，需进行容量负荷监测并指导持续快速补液，直到 血流动力学得到改善，监测指标：动态（如脉压、SVV）及静态指标（如CO 、HR、MAP）.（UG） EGDT顾虑：组织水肿.器官损害加重 肺损伤/ARDS-易使氧合降低-PaO2减低，SaO2下降，DO2减少 心脏损伤易产生心衰肺水肿CI减少 毛细血管损伤渗出，氧弥散距离增宽，影响氧的摄取和利用 肾损伤容量负荷增多，增加损伤 肝损伤肝，肝淤血肝毛细胆管肿胀 肠道损伤易出现肠间隙水肿腹胀 毛细血管异常开放，高排低阻，他们需要的合适的CO血管张力是多少？ 怎么看：ScvO2r乳酸/临床表现是复苏的终点？能指导液体的定量吗？ 最好的复苏：个体化的最佳CVP 最佳血管张力最佳CO 指南：要求了血流动力学PICCO因便捷而被应有于临床 EGDT（6h） 总目标分阶段目标与PICCO紧密相连 第一阶段：前负荷目标（流量灌注） 1、中心静脉压（CVP）812mmHg 第二阶段：改善血管张力（压力灌注） 2、平均动脉压（MAP） 65mmHg 第三阶段：增加心脏收缩力 评估：组织灌注 3、尿量0.5ml/（kg.h） 4、ScvO2或SvO2 分别是 70%或 65% 5、血乳酸（LAC）下降正常 脓毒症休克复苏PICCO看出什么 复苏之故虑 PICCO与容量的参数 PICCO：其容量性指标包括静态指标和动态指标。 ITBV（胸腔内总血容量）由肺血管容量、血管外肺水EVLWI、GEDV，心脏舒张末总 容积，量组成，GEDV占75%，与心脏充盈量密切相关，不受呼吸和心肌顺应性影响， 可作为独立的心脏前负荷预测指标。 SVV和PPV：动态指标，心脏前负荷的另一项重要参数，用于有机械通气，SVV和 PPV通过记录单位时间内每次心脏搏动时的每搏量（SV）和脉压，计算出它们在该段 时间内的变异程度，以此来预测心血管对策系统对液体负荷的反映效果，优于心脏前 负荷的静态参数 EVLWI是目前监测肺水肿最具有特异性的量化指标，血管外肺水是由细胞内液、肺间 质内液和肺泡内液组成。通常情况下，细胞内液变化较小，而肺间质内液和肺泡内液 却能准确反映肺水肿的严重程度，EVLWI、PIPI、氧合指数：评估肺水肿的类型（静 水压型，高渗透型） PICCO监测GEDV、ITBV、CI、SVV、BLWV评估是否需要液体复苏。将GEDV、 ITBV、SVV作为开始液体复苏的指征，比CVP更能反映机体的前负荷。 其它指标：血压（BP）、心率（HR）、每搏输出量（SV）、体循环阻力（SVR）、 心功能指数（CFI）、心肌收缩指数（dmax/dt） 2012.复苏bundle（3h+h）EGDT 接诊病人 2012，实施EGDT液体复苏外的其他推荐 血管升压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素 血糖控制 血液制品输注 碳酸氢盐治疗 肾替代治疗 ARDS液复苏 ScVO2和乳酸的各家说法，如何分析 2012复苏束化治疗（bundle） 血管升压类药物 1、推荐升压治疗的最初目标是MAP65mmHg（grade 1c） 2、去甲肾上腺素应为血管升压类药物第一选择（grade 1B） 3、当需要多类型的血管升压类药物才能维持足够的血压时，肾上腺素可作为 加用或替换剂型（ grade 2B ） 4、为了辅助去甲腺素的升压效应或用来降低去甲肾上腺供需的使用剂量，血 管加压素0.03u/min可用联合使用（UG） 5、并不推荐低剂量的血管加压素作为单一及初始的处理Sepsis所致的低血压 的升压药。另外血管加压素剂量高于0.030.04U/MIN时，应保留人为辅助治 疗（即在另外的血管升压类药物不能取得适当的升压时应用）UG） 2012复苏束化治疗（bundle） 血管升压类药物 6、多巴胺作为替换去甲肾上腺素的升压药仅在一些特殊病人身上应用，如病 人有快速性的心律失常，绝对及相对的心动过缓（2C） 7、新福林并不推荐用来处理感染性休克的病人，除了存在以下一些情况： 去甲肾上腺素与心律失常有关；心输出量高但血压持续偏低；当联合强 心药，升压药及低剂量血管加压素仍未能维持目标血压MAP的补救治疗（ grade 1C） 8、小剂量的多巴胺不用于肾保护（ grade 1A ） 9、留置动脉导管：建议有条件时所有需用升压药的患者尽可能应用（UG） 血管活性药物应用 如果充分液体复苏后仍存在低血压，则给予升压药使MAP65mmHg 在某些临床情况下，也可在首次液体负荷量后即联合升压药维持 MAP65mmHg，同时继续补液直到CVP达标 在某些临床情况下指低血压已危及生命，脓毒症休克患者伴有低心排血量的低 动力状态，产生冠脉灌注难以维持灌注或危重病人或外周血管阻力很低。 2012复苏束化治疗（bundle） 正性肌力药物 1、当存在着下面2种情况时： 心肌功能障碍，心脏充盈压升高和低心输出量降低。 尽管此时已达到充分的血容量及足够MAP，依然存在组织低灌注时，建议 使用多巴酚丁胺高达20g/kg/min速度输入，或联用血管活性药物（grade 1C ） 2、不建议使用心脏指数超正常化策略。（ grade 1B ） 2008+2012：血管活性药物应用细节 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药 。 存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可 以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注 常用剂量 去甲肾上腺素0.031.5ug/(kg.min)但剂量超过1.0 ug/(kg.min)可增加心肌做功 多巴酚丁胺320g/kg/min 多巴胺520ug/(kg.min) 血管加压素0.010.04U/min 肾上腺素115ug/min（0.023ug/kg.min常考虑做为最后治疗手段 去氧肾上腺素：0.55ug/kg.min 单次：50100ug（12ug/kg）.IV 硝酸甘油0.22ug/kg.min（短时最高：3ug/kg.min.扩冠脉0.20.3ug/kg.min ） 2012复苏束化治疗（bundle） 糖皮质激素 1、感染性休克患者经过充分液体复苏和使用血管活性药后仍不能维持血液动 力学稳定时，建议单独给予从静脉输入氢化可的松200mg/天。（2C） 2、不要用ACTH兴奋试验去确定感染性休克患者皮质功能是否使用氢化可的 松（ grade 2B ） 3、当不再需要升压药时，氢化可的松的剂量应渐减（ grade 2D ）。 4、对没有休克表现的sepsis病人，不要使用氢化可的松（ grade 1D ） 5、当使用低剂量氢化可的松时，建议持续输注，而不是重复单次输注（ grade 2D ） 2012复苏束化治疗（bundle） 血液制品输注 1、一旦解决了组织低灌注的问题且不存在着一些特殊情况：如心肌缺务、严重低氧、 急性出血或缺血性心脏病，建议当Hb7.0g/L时，输红细胞，目标使得Hb维持在 79g/L（1B） 2、严重sepsis贫血不建议使用促红细胞生成素（ grade 1B） 3、无出血或无手术计划时，建议不使用新鲜冰冻血浆去纠正实验室凝血指标紊乱（ grade 2D ） 4、反对感染休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶治疗（1B） 5、对有着严重脓毒症患者： 即使没有出血，当血小板计数10109/L时，建议预防性血小板输注。 有明显出血风险，当血小板计数20109/L时，预防性血小板输注。 有活动性出血，侵入性操作时，血小板计数维持在50109/L（2D） 2012复苏束化治疗（bundle） 血糖控制 1、严重spqsis患者使用程序化血糖管理：连续的2次血糖180mg/dL（10mmol/L）时 ，开始胰岛素治疗，血糖控制目标应在血糖水平上限 180mg/dL而不是使血糖 110mg/dL（6.1mmol/L）（1A） 2、血糖监测：需每12小时测定1次直至血糖值及胰岛素输注速率稳定后改为4小时/次 （grade 1C） 3、即时（或床旁）从毛细血管血糖值（POCT）可能无法准确评估动脉和血浆血糖值 ，使用POCT时应谨慎解释。（UG） 碳酸氢盐治疗 1、对于因低灌注导致的高乳酸血症，ph值7.15，不建议使用碳酸氢钠来改善血液动 力学 2012复苏束化治疗（bundle） 肾替代治疗 1、严重sepsis和急性肾衰患者，进行持续肾脏替代疗法或间歇血液透析在改 善短期生存率方面是等效的（grade 2B） 2、对血液动力学不稳定的sepsis患者，使用持续性的肾替代疗法有助处理液 体平衡（grade 2D） ARDS液体复苏 11、对Sepsis所致ARDS的病人，如无组织低灌注的证据，实施保守而不是 随意（或大量）的补液策略（ grade 1C ） 关于ScVO2和乳酸的各家说法 低血容量休克复苏指南（2007）：对低血容量休克病人，应监测血乳糖以及 碱缺失水平与持续时间、DO2、SvO2可作为评估低血容量休克早期复苏效果 的良好指标，动态监测有较大意义ScvO2与SvO2有一定的相关性（C级） 血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平 的血乳酸（4mmol/L）预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳 酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP 和尿量，也优于以DO2、VO2和C1。以达到血乳浓度恢复正常（2mmol/L） 为标准，复苏 第一个24h血乳酸浓度恢复正常（ 2mmol/L ）极为关键，在 此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显 增加。 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸消除率与低血容量休克病人的预后密切 相关，复苏效果的评估应参考这两项指标（C级） 2006年在法国关于休克血流动力学监测和治疗的共识会议会已经明确，氧输 送和氧利用障碍为休克诊断的必备条件，指标为血乳酸 2mmol/L碱缺 失- 2mmol/L混合静脉血氧饱和度（svO2） 60% （肺动脉）上腔静 脉血氧饱和度（ScvO2）70% 关于ScVO2和乳酸的各家说法 ScvO2影响因素两方面： 1、氧输送（ DO2 ）能力的因素：血红蛋白、动脉血氧饱和度、心排血量 2、组织氧消耗量（ VO2 ） 3、Fick公式： ScvO2 ScvO2 VO2 （1.34COHb）。 ScvO2正常范围是6080%，在判定病情上比乳酸浓度监测更灵敏、