点切冷推法膀胱肿瘤剜除术课件

“点切冷推法点切冷推法” ” 膀胱膀胱 肿瘤剜除术肿瘤剜除术 天津医科大学第二医院天津医科大学第二医院 孙孙 光光 一、膀胱癌的发病率和死亡率一、膀胱癌的发病率和死亡率 欧美膀胱癌发病率：欧美膀胱癌发病率： 男性排恶性肿瘤第四位（前列腺癌、肺癌和结肠癌之后）男性排恶性肿瘤第四位（前列腺癌、肺癌和结肠癌之后） 女性排恶性肿瘤第十位以后女性排恶性肿瘤第十位以后 中国膀胱癌发病率：中国膀胱癌发病率： 男性排恶性肿瘤第八位男性排恶性肿瘤第八位 女性排恶性肿瘤第十二位以后女性排恶性肿瘤第十二位以后 20092009年中国居民膀胱癌年龄标准化死亡率年中国居民膀胱癌年龄标准化死亡率 城市：城市： 男性为男性为3.79/103.79/10万，女性为万，女性为1.30/101.30/10万万 农村：农村： 男性为男性为2.42/102.42/10万，女性为万，女性为0.81/100.81/10万万 二、二、膀胱癌的分期膀胱癌的分期 膀胱癌膀胱癌 2002 TNM 2002 TNM 分期分期 T T ( (原发肿瘤原发肿瘤) ) TxTx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 TaTa 非浸润性乳头状癌非浸润性乳头状癌 TisTis 原位癌原位癌( (扁平癌扁平癌 ) ) T1T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2T2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层 T2aT2a 肿瘤侵犯浅肌层肿瘤侵犯浅肌层 ( (内侧半内侧半) ) T2bT2b 肿瘤侵犯深肌层肿瘤侵犯深肌层 ( (外侧半外侧半) ) T3T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3bT3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 ( (膀胱外肿块膀胱外肿块) ) T4 T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁 T4aT4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4bT4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁肿瘤侵犯盆壁或腹壁 N N ( (区域淋巴结区域淋巴结) ) NxNx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1N1 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）单个淋巴结 转移转移 N2N2 真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结真骨盆区（髂内、闭孔、髂外，或骶前）多个淋巴结 转移转移 N3N3 髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移 MM ( (远处转移远处转移) ) MxMx 远处转移无法评估远处转移无法评估 M0M0 无远处转移无远处转移 M1M1 远处转移远处转移 三、非肌层浸润性膀胱癌手术治疗三、非肌层浸润性膀胱癌手术治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术 经尿道激光手术经尿道激光手术 光动力学治疗光动力学治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT） 两个目的：两个目的： 一、切除肉眼可见的全部肿瘤一、切除肉眼可见的全部肿瘤 二、进行病理分级和分期二、进行病理分级和分期 既是重要诊断方法，也是主要的治疗手段既是重要诊断方法，也是主要的治疗手段 经尿道激光手术经尿道激光手术 1.1.激光手术可以凝固，也可以汽化。激光手术可以凝固，也可以汽化。 2.2.激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合激光手术对于肿瘤分期有困难，一般适合 于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为于乳头状低级别尿路上皮癌，以及病史为 低级别、低分期的尿路上皮癌。低级别、低分期的尿路上皮癌。 光动力学治疗光动力学治疗 光动力学治疗光动力学治疗（photodynamic therapy, PDTphotodynamic therapy, PDT） 是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。是利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。 膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、膀胱原位癌、控制膀胱肿瘤出血、肿瘤多次复发、 不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法不能耐受手术治疗等情况可以选择此疗法 。 肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧肿瘤细胞摄取光敏剂后，在激光作用下产生单态氧 ，使肿瘤细胞变性坏死。，使肿瘤细胞变性坏死。 四、肌层浸润性膀胱癌的手术治疗四、肌层浸润性膀胱癌的手术治疗 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术 保留膀胱治疗保留膀胱治疗( (两种手术方式两种手术方式) ) 1. 1.经尿道膀胱肿瘤切除术（经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BTTUR-BT） 2.2.膀胱部分切除术膀胱部分切除术 尿流改道术尿流改道术 不可控尿流改道不可控尿流改道 可控尿流改道可控尿流改道 膀胱重建或原位新膀胱膀胱重建或原位新膀胱 腹腔镜手术腹腔镜手术 “ “点切冷推法点切冷推法” ”膀胱肿瘤剜除术膀胱肿瘤剜除术 自自20112011年至今，完成等离子电切镜年至今，完成等离子电切镜“ “点切点切 冷推法冷推法” ”手术手术7070余例，除余例，除2 2例膀胱内翻性乳例膀胱内翻性乳 头状瘤、头状瘤、 2 2例膀胱平滑肌瘤、例膀胱平滑肌瘤、 1 1例膀胱子例膀胱子 宫内膜异位症，其余均为膀胱尿路上皮癌宫内膜异位症，其余均为膀胱尿路上皮癌 适应证：适应证： 1 1、主要用于广基的非肌层浸润性膀胱癌、主要用于广基的非肌层浸润性膀胱癌 2 2、选择性用于肌层浸润性膀胱癌、选择性用于肌层浸润性膀胱癌 3 3、肿瘤部位：应位于膀胱两侧壁及底部、肿瘤部位：应位于膀胱两侧壁及底部 “ “点切冷推法点切冷推法” ”膀胱肿瘤剜除术膀胱肿瘤剜除术 “ “点切冷推法点切冷推法” ”膀胱肿瘤剜除术膀胱肿瘤剜除术 禁忌证：禁忌证： 1 1、体积大的非肌层浸润性膀胱癌、体积大的非肌层浸润性膀胱癌 2 2、侵及膀胱外的浸润性膀胱癌、侵及膀胱外的浸润性膀胱癌 3 3、位于膀胱前壁及顶部的膀胱癌、位于膀胱前壁及顶部的膀胱癌 “ “点切冷推法点切冷推法” ”膀胱肿瘤剜除术膀胱肿瘤剜除术 方法：方法： 1 1、先在、先在肿瘤基底部周围的正常膀胱粘膜上以基底部周围的正常膀胱粘膜上以“点切点切”法标示出要法标示出要 切除的范围切除的范围 2 2、自肿瘤基底部的近端开始、自肿瘤基底部的近端开始“点切点切”，深达肿瘤下方的正常膀胱，深达肿瘤下方的正常膀胱 壁组织（一般为膀胱肌层）壁组织（一般为膀胱肌层） 3 3、以电切环沿肿瘤基部下方解剖层面向远端逆行、以电切环沿肿瘤基部下方解剖层面向远端逆行“冷推冷推”，辅以，辅以 “ “点切点切”和电凝止血，直至掀起肿瘤；肿瘤下垂时可用镜鞘挑和电凝止血，直至掀起肿瘤；肿瘤下垂时可用镜鞘挑 起肿瘤进行起肿瘤进行“点切点切”、“冷推冷推” 4 4、仅剩少许组织连接时，逆行或顺行切除肿瘤、仅剩少许组织连接时，逆行或顺行切除肿瘤 “ “点切冷推法点切冷推法” ”膀胱肿瘤剜除术膀胱肿瘤剜除术 优点：优点： 1. 1. 手术技术简便易学手术技术简便易学 2. 2. 肿瘤切除边界完整、基底部解剖清晰肿瘤切除边界完整、基底部解剖清晰肿瘤切除彻底肿瘤切除彻底 3. 3. 直接凝固肿瘤根部供应血管直接凝固肿瘤根部供应血管避免重复性止血，简化避免重复性止血，简化 手术操作；同时出血少，保证视野清晰，手术顺畅手术操作；同时出血少，保证视野清晰，手术顺畅 4. 4. 沿肿瘤基底与正常组织之间的解剖层面冷推沿肿瘤基底与正常组织之间的解剖层面冷推显著降显著降 低肿瘤残留，从而减少低肿瘤残留，从而减少Re-TURRe-TUR手术，减少医疗纠纷手术，减少医疗纠纷 5. 5. 肿瘤切除彻底肿瘤切除彻底延缓肿瘤复发和进展，降低医疗费用延缓肿瘤复发和进展，降低医疗费用 6. 6.中小肿瘤标本可完整呈现给患者，而非组织碎块中小肿瘤标本可完整呈现给患者，而非组织碎块 “ “点切冷推法点切冷推法” ”膀胱肿瘤剜除术膀胱肿瘤剜除术 两点要求： 1. 1. 术者轻柔的操作技术术者轻柔的操作技术 2. 2. 良好的闭孔神经阻滞良好的闭孔