急性肾功能衰竭ppt课件

急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（ARF） nARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤 过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50% ，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状 ，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰 竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。 n当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及 时治疗是决定预后的关键。 急性肾功能衰竭 ARF 肾前性（3060%)肾性（2040%)肾后性（110%) 肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死 中毒沉着物 缺血 肾前性ARF病因 血管内血容量减少 低心输出量性心脏疾病 全身血管阻力下降 严重肾血管收缩 肾前性ARF病因 n血管内血容量减少 n出血 n细胞外液消耗 n胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流 n肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上 腺皮质功能不全 n皮肤丢失：烧伤 n细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎 ，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压 肾前性ARF病因 n低心输出量性心脏疾病 n心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压， 瓣膜疾病，肺心病，心律失常 n心包填塞 肾前性ARF病因 n全身血管阻力下降 n败血症 n药物：降低后负荷药物，降血压药 n严重肾血管收缩 n药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B n败血症 n肝肾综合征 n应激状态：全麻，手术 肾前性ARF病因 肾后性ARF病因 n肾盂和输尿管 n肾内梗阻 n石头 n血凝块 n乳头肌坏死脱落 n恶性病变 n肾外梗阻 n恶性肿瘤 n后腹膜纤维化 n结扎术 n膀胱 n前列腺增生/肿瘤 n膀胱癌 n结石 n神经性膀胱 n尿道 n狭窄 n包茎 肾性ARF病因 n闭塞性肾血管疾病 n动脉粥样硬化 n栓塞性/血栓性疾病 n壁间动脉瘤 n肾静脉血栓 n肾小球及小血管疾病 n急性肾小球肾炎 nRPGS n溶血性尿毒素综合征 n恶性高血压 n硬皮病 n妊娠肾病 n间质疾病 n急性间质性肾炎 n感染，过敏，药物 n小管疾病 n急性肾小管坏死 n缺血 n肾毒性 n抗菌素，抗肿瘤药物 n环胞菌素，NSAIDs，造影剂 n色素尿 n肌红蛋白尿，血红蛋白尿 n急性小管内梗阻 n结晶：尿酸，MTX，磺胺 n管型：多发性骨髓瘤 ARF发病机理 n肾内血流动力学变化 n肾小管细胞损伤 ARF发病机理 n肾内血流动力学变化 n肾血流量减少 n肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升 nRAS系统被激活 n前列腺素拮抗物增加 n内皮素及其他缩血管物质释放增加 n一氧化氮释放受损 nRBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 n肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 n髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近 球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降 n肾小管细胞损伤 n肾小管阻塞 n肾小管反漏 ARF发病机理 ARF病理表现 n中毒型 n近曲小管 n坏死多累及细胞本身 n小管基膜完整 n缺血型 n叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端 小管 n病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 n基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生 医源性急性肾功能衰竭 n直接造成的原因 n肾前性 n细胞外液容量不足 n血流动力学不稳定 n肾毒性物质 n严重感染 n败血症等 n造成的疾病 n手术 n晚期心血管疾病 n恶性肿瘤 nHIV感染 n多脏器衰竭 n器官移植后 医源性急性肾功能衰竭 诊断与鉴别诊断 n病史 n肾前性，肾性，肾后性 n低血容量及其原因 n药物史 n发病前近况 n体检 n尿量及常规 n尿指数 n肾活检及其他必要的检查 ARF尿液诊断指数 肾前性肾性 镜检 尿比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr) 透明管型 1.020 500 30 8 20 40 1 1 ATN临床表现分期 n少尿期 n非少尿型ATN n多尿期 n多尿早期 n多尿后期 n恢复期 肾前性ARF治疗策略 n血管内血容量减少 n治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 n输血、等渗盐水或其他等渗液 n葡萄糖，适于高血钠者 n第三间隙的丢失 n总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细 胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成 肾前性ARF危险性 n治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情 况下，达到盐和水的清除，如利尿。 肾前性ARF n严重血管收缩 n肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等 致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN n目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 n预防 n治疗原发病 n上述药物应用情况下避免低血容量 n检测调整有关药物剂量 n避免过高血钙 nET-1拮抗剂 预防药物中毒 n监测药物浓度 n调整给药方式 n无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射 n氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次给药肾 毒性小 n非离子造影剂适用于有肾损害者应用 ATN确立诊断后的治疗 n基本原则 n防止危及生命的并发症 n最大可能恢复肾功能 n治疗原发病 n纠正血容量，必要可用血管活性药物 n选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量 n避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 n每日监测血容量、营养代谢状态 n防止其他并发症 ARF非透析疗法 n饮食 n热量：3035kCal/kg.d n蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d n维持水平衡 n少尿期严格控制入水量 n24小时补液量显性失水不显性失水内生水 n不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml n内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g n临床判断 n体重增加5克/天） n营养不良、透析病人 n蛋白质：1.01.2g/kg.d n严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d n胃肠外营养 n氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) n可加用支链氨基酸 ARF替代治疗 n何时开始 n早期开始，可改善ARF预后 n透析方式的选择 n个体化 n医生经验 n透析剂量 何时开始 nBUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) n急性肺水肿 n高血钾，6.5mmol/L n高分解代谢状态 n无尿2天或少尿4天以上 nCO2CP13mmol/L 持续肾脏替代治疗（CRRT） n定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代 肾功能 n适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者 n方式：每日透析、持续性血液滤过或血液透析滤过 nCAVH，CAVHD，CAVHDF n可清除炎症介质 持续肾脏替代治疗（CRRT） nICU- ARF何时应用？早期或预防性应用 nARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿 加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝 n治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？ 透析治疗 n透析本身并不能促进肾脏的功能恢复， n透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定 n开始透析的绝对指征 n尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音） n酸中毒 n高血钾 n难治性容量超负荷 KIDIGO急性肾损伤临床实践指南 nAKI定义：48小时内Ssr上升26.5umol/L；或7 天内Ssr上升 1.5倍基线；或连续6小时尿量 0.5ml/kg/H。 KIDIGO急性肾损伤临床实践指南 KIDIGO急性肾损伤临床实践指南 KIDIGO急性肾损伤临床实践指南 损伤损伤 因素易感性 脓脓毒血症脱水状态态或容量不足 危重疾病状态态高龄龄 循环环休克女性 烧伤烧伤黑人 创伤创伤CKD 心脏脏手术术慢性肺肝疾病 非心脏脏的大手术术糖尿病 肾肾毒性药药物癌症 放射对对比剂剂贫贫血 植物和动动物毒素 KIDIGO急性肾损伤临床实践指南 KIDIGO急性肾损伤临床实践指南 n1.存在AKI风险或已存在AKI的病人，在不存在失 血性休克的情况下，建议使用等张晶体液进行 AKI的扩容治疗而不是胶体。 n2.建议毒存在AKI风险或已存在AKI伴失血性休克 的病人，在补液同时联合使用升压药物。 n3.若不存在容量负荷过重，不适用利尿剂进行 AKI的预防和治疗。 n4.不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。 KIDIGO急性肾损伤临床实践指南 n5.推荐对于高造影剂肾病风险的