医学课件小儿结核性脑膜炎

结核性脑膜炎结核性脑膜炎 重庆医科大学儿童医院感染消化科 Tuberculous Meningitis 结核性脑膜炎是小儿结核病最 严 重的一种类型。常在原发感染1年内 发 生，尤其在初染结核3-6月内。多见 于3 岁以下的婴幼儿，约占60%。 概 述 发病机理及病理 PATHOPHYSIOLOGY 结核性脑膜炎是结核菌全身血行播 散的结果。 直接蔓延 蛛网膜下腔 脑膜 原发病灶 血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃 外伤 疾病 （麻疹、百日咳 ） 病 理 PATHOLOGICAL 脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、 形成结核 结节 蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集， 其次在 神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧 裂。最 容易造成颅神经损害如VII、III、 IV 结核性脑膜炎的颅底渗出 脑实质 室管膜及脉络丛受累，出现脑室 管 膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神经根 受 累出现截瘫等 脑血管 早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎 管腔闭塞 脑室质软化 脉络膜充血 脑脊液生成增 加（早期） 脑膜炎症粘连 脑脊液回 吸收减少 大脑导水管及第 交通性脑 积水 四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水 左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室 血 浆 室间孔 第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑 部 左侧孔 中央孔 右侧 孔 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下 腔 脑脊液循环图 临 床 表 现 CLINICAL MANIFESTIONS 早期（前驱期）12周 1、结核中毒症状。 2、性格改变。 3、其他 ： 头痛、呕吐、肝脾轻度肿大 。 此期脑脊液有改变 中期（脑膜刺激征期）12周 1、结核中毒症状更明显 2、颅内压增高 3、脑膜刺激征 4、颅神经损害 5、植物神经功能紊乱 6、其他 晚期（昏迷期）13周 1、昏迷 。 2、频繁惊厥。 3、水盐代谢失调。 4、一般情况极差。 5、其他。 婴 幼 儿 结 脑 的 特 点 Characteristics of TBM in infants and young children 1、起病急，急性高热，惊厥为首发症状 2、脑膜刺激征不典型 3、颅内高压症状不明显，而前囟饱满或膨 隆 明显 实 验 室 检 查 1、脑脊液检查 外观、细胞数、蛋白、糖和氯 化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。 2、X线检查： 常规进行胸部X线摄片。 3、CT （电子计算机轴断层摄影）。 4、PPD 诊 断 DIAGNOSIS 一、流行病史：接触史、卡介苗接种史 。 二、临床表现：早期结核中毒症状、性 格改变。 中期颅压增高症状、脑膜刺激征、 颅神经损 害。晚期昏迷、频繁惊厥等。 三、胸部X线摄片多有结核病灶。 四、脑脊液 ：脑脊液压力增高、细胞数 增多， 数十至数百、蛋白明显增高、糖和 氯化 物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌 。 五、PPD阳性。 六、脑CT或磁共振（MRI） 脑脊液不典型者 l聚合酶链反应（PCR技术） 测结核菌体 DNA l抗结核菌的抗体测定 l结核菌抗原检测 l腺苷脱氨酶活性测定 l放射性溴分布试验 出现时间高峰时间 PPD-IgM病后2-4天2周 PPD-IgG病后2周6周 鉴 别 诊 断 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎 三、新隐球菌脑膜炎 Brain surface (Pyogenic meningitis ) TBM 结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎 新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名 项目 结 核 脑膜炎 化脓性 脑膜炎 新隐球菌性 脑膜炎 病毒性 脑膜脑炎 起病缓慢急更缓慢急 发热不规则低热高热不规则低热高热 感染中毒症状 慢性结核中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状 精神和意识改变 初为性格改变 嗜睡昏迷 很快发展到昏迷类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现 昏迷 颅内压升高 明显，进展缓慢 明显。进展快进展缓慢进展较快 伴随状况 多伴有肺结核或其它部 位结核表现 多有皮肤或其它部位的 化脓性病灶 多无其它表现有相应病毒感染的表现 脑 脊 液 检 查 外观似清非清浑浊米汤样似清非清清亮 压力升高升高升高升高 常 规 蛋白 强阳性强阳性阳性阳性 五管糖 降低明显降低降低正常 白细胞 数个 106/L 数十数百 分类： 以单核为主 数百数万 分类： 多核为主 数十数百 分类： 以单核为主 数十数百 分类： 以单核为主 生 化 蛋白 明显增加明显增加增加稍增加 糖 降低明显降低降低正常 氯化物 明显降低降低降低正常 涂片 抗酸染色有结核杆菌 化脓菌 印度墨汁染色有隐球菌 无 预 后 PROGNOSIS 1、抗结核治疗的时间。 2、抗结核治疗是否正确。 3、年龄大小。 治 疗 TREATMENT 一、一般治疗。 二、抗结核治疗： 1、强化治疗阶段 ： INH + RFP + PZA + SM 疗程3个月 (吡嗪酰胺) 2、巩固治疗阶段： INH 疗程1.52年。 RFP 疗程1215个月。 EMB 疗程912个月。 三、肾上腺皮质激素 强地松 12mg/kg/d 疗程812周。 四、颅内压增高的治疗 1、激素 2、脱水剂 20%甘露醇 1-2 g/kg/次 q4-6H 复方甘油 0.5-1 g/kg/次 q6-8H 3、利尿剂：速尿1-2 mg/kg/次 2-3次/日 。 醋氮酰胺 4、侧脑室