心肌梗死的现代概念

心肌梗死的现代概念 山东省立医院 刘伟 传统的心肌梗死的定义 WHO定义的心梗标准: l典型心肌缺血症状 l心电图(ECG)异常改变 l血清心肌酶学（CK CK-M）变化 两者或三者结合 Circulation 1979,59:607 目前状况和存在的问题 l肌钙蛋白(cTn) ：敏感性和特异性更高的生化标 志物未被广泛应用 l无创影像学技术：更精确 l介入操作相关的心肌梗死关注不够 l诊断标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰 l因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策 的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗 定义。 ESC ACC AHA WHF l基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美 国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA) 和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合 颁布了全球心肌梗死的统一定义。 由检验、心电图、介入、临床和公共政策等专家共同组成 Journal of the American College of Cardiology 2007 by the European Society of Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation Published by Elsevier Inc. Vol. x, No. xx, 2007 ISSN 0735-1097/07/$32.00 doi:10.1016/j.jacc.2007.09.011 l临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证 据时,应定义为心肌梗死 l满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗 死 急性心肌梗死定义 急性心肌梗死定义 1、心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高超 过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少 伴有下述心肌缺血证据之一（1+1） l 缺血性症状; l ECG提示新发缺血性改变新发ST段改 变或新发左束支传导阻滞(LBBB); l ECG提示病理性Q波形成; l影像学证据提示新发节段性室壁运动异常 或存活心肌丢失。 l2、突发心源性死亡(包括心脏停搏) 通常伴有心肌缺血的症状和新发ST段 抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检 证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取 血标本或心脏标志物升高之前。 急性心肌梗死定义 l3、与经皮冠脉介入治疗(PCI)相关的心肌梗 死 基线cTn水平正常者接受 PCI后, 超过URL99百分位值的3倍 急性心肌梗死定义 l4、与CABG相关的心肌梗死 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术 (CABG)后, 心脏标志物水平超过URL99百 分位值的5倍,同时合并下述一项: ECG新发病理性Q波; ECG新发LBBB; 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞; 新出现的存活心肌丢失的影像学证据。 急性心肌梗死定义 l5、病理发现急性心肌梗死 急性心肌梗死定义 陈旧性心肌梗死定义 满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性 心肌梗死: l1、新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)。 l2、影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄 或者无收缩),缺乏非缺血性原因。 l3、病理发现已经或正在愈合的心肌梗死。 心肌梗死的临床分类 心肌梗死的临床分类 l1型 与由于原发的冠状动脉事件（如斑块 破裂、夹 层）而引起的心肌缺血相关 自发性心肌梗死 心肌梗死的临床分类 l2型 继发于心肌的供氧和耗 氧不平衡所导致的心肌 梗死，如冠状动脉痉挛 、贫血、 冠状动脉栓塞 、心律失常、高血压或 低血压 继发性心肌梗死 心肌梗死的临床分类 l3型 突发心源性死亡(包括心脏 停搏),通常伴有心肌缺血的 症状,伴随新发ST段抬高或 新发LBBB,和(或)经冠脉造 影或尸检证实的新发血栓证 据,但死亡常发生在获取血 标本或心脏标志物升高之前 心脏性猝死 心肌梗死的临床分类 l4a型 与PCI相关的心肌梗死 心肌梗死的临床分类 l4b型 尸检或冠脉造 影证实与支架 血栓相关的心 肌梗死 心肌梗死的临床分类 l5型 与CABG相关的心肌梗死 CABG相关心肌梗死 心肌梗死的临床分类 l有时患者可能同时或先后出现一种以上类 型的心肌梗死。 l心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致 的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造 成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、 电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、 心脏毒性药物或浸润性疾病等。 心肌梗死相关表现的定义 心肌坏死生化标志物的定义 心电图改变的定义 急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义 心肌坏死生化标志物改变的定义 l对于心肌坏死的生化标志物，建议采用cTn，即在症状发生后24小时 内，cTn的峰值超过参考数值上限的99百分位值 l如果不能测定cTn，也可用CK-MB定量，标准同上 l由于 CK 广泛分布于骨骼肌,缺乏特异性,因此不推荐用于诊断心肌梗 死 l需注意除外其他原因引起的cTn升高，包括： 急性和慢性充血性心力衰竭 肾功能衰竭 快速性或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞 主动脉夹层或肥厚型心肌病 肺栓塞，严重肺动脉高压 心脏挫伤、消融、起搏和心脏复律 浸润性心脏疾病，如淀粉样变形和硬皮病 炎性疾病，如心肌炎或心内膜炎心包炎的心肌波及 药物毒性，如阿霉素和5-氟脲嘧啶(5-FU) 急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血 过度劳累 心尖膨隆综合征(apical ballooning syndrome) 横纹肌溶解伴心肌损伤 严重疾病，如败血症或烧伤,呼吸衰竭 心电图改变的定义 l急性心肌缺血的心电图改变定义 1.相邻2个导联新发生的ST段抬高（无LVH或LBBB）： V2-V3导联0.2mV(男性）或0.15mV（女性），和（ 或 )其他导联0.1mV 心电图改变的定义 l急性心肌缺血的心电图改变定义 2.两个相邻导联新出现的ST段水平或下斜压低0.05mV ，和（或）两个相邻的R波为主或R/S1导联T波倒置 0.1mV 心电图改变的定义 l陈旧性心肌梗死的心电图改变定义 1.V2-V3导联的Q波宽度0.02s，或呈QS型 2.两个相邻导联(I、aVL、V6;II,III,aVF;V4-V6)中Q波宽度 0.03秒和深度0.1mV或呈QS型 急性心肌梗死影像学、生化学改变的定义 l影像学检查技术如超声心动图、放射性核素心室造影、心 肌灌注显像（MPS）、磁共振成像（MRI）、心脏正电子 发射断层显像（PET）和计算机断层扫描（CT）等在诊 断心肌缺血和急、慢性心肌梗死方面扮演着越来越重要的 角色。 l在急性期心肌标志物尚未升高时，影像学技术能检测到室 壁运动异常等情况，这有助于心肌梗死的诊断并发现心肌 梗死的并发症。 l在恢复期，影像学在评价左室功能方面十分有用，并能确 认是否有存活心肌，对制定治疗策略有一定的指导意义。 AMI新旧定义比较诊断标准 l相同点： 1.缺血症状 2.ECG动态改变 3.心肌坏死标记物动态改变 l不同点-新标准增加了 1.病理性Q波诊断AMI 2.影像学诊断AMI AMI新旧定义比较分类 l旧AMI的分类 NSTEMI STEMI 突出对临床治疗的指导 l新AMI分类 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死 4型：PCI相关性心肌梗死 5型：CABG相关心肌梗死 突出病因的诊断 心肌梗死新定义的影响 l对临床工作的影响 新定义对保证不同地区获得的资料有可比较性，并 具有广泛的可使用性，提高荟萃分析的精确性，制定了一 个能被广泛接受且易于使用的方法及标准。 l对公共卫生政策的影响 新定义不仅对个体有一定的影响，对整个社会公共 卫生计划、方针政策和医疗资源的分配也有很大的影响。 PCI相关心肌梗死（4型） PCI相关心肌梗死 lPCI相关心肌梗死概述 lPCI相关心肌梗死的原因 lPCI相关心肌梗死的诊断 lPCI相关心肌梗死的预防和处理 PCI相关心肌梗死概述 l定义 l发生率 文献报道的发生率差异很大，大约25% （1.8%-48%），根据生物标志物水平的诊 断标准不同而发生率不同。 l预后 严重的PCI相关心肌梗死与死亡率风险 增高有关 PCI相关心肌梗死的原因 lPCI相关冠状动脉闭塞 主支血管闭塞多由操作过程中的夹层、严重痉挛及血 栓等引起；边支血流受阻或管腔闭塞多由支架覆盖引起， 特别当边支直径2.0mm时，更易发生。 l支架血栓形成 急性和亚急性血栓的发生率在1%左右，其发生多由各 种复杂病变、抗凝药物使用不充分及器械使用不当等情况 。 l缺血/再灌注损伤 闭塞冠状动脉血运重建后，能量代谢障碍、氧自由基 大量生成、钙超载及冠脉大血管及微血管对内皮依赖性舒 血管反应减弱以及缩血管反应增强等综合作用导致心肌细 胞缺血/再灌注损伤。 PCI相关心肌梗死的原因 l慢血流或无复流 在PCI操作过程中，AS斑块碎屑堵塞冠脉循环微血管 是主要原因；另外，微血管损伤、微血管痉挛、血小板激 活、白细胞聚集及氧自由基释放等亦参与此过程。 l操作过程影响侧枝循环 严重者造成其所供血心肌坏死。 l动脉炎性反应 PCI术后，冠状动脉窦取血检测，发现中性粒细胞、 CRP、IL6明显增高。 PCI相关心肌梗死的诊断 l基线cTn正常，术后明显升高，超过URL99百分位 值的3倍。 l采血应在PCI前、PCI后即刻、6-12小时、18-24小 时。 l如PCI前cTn已经升高，则不能依此作为诊断依据 。 l应用延迟增强磁共振成像（DE-MRI）能够量化心 肌不可逆损伤面积，从而判断心肌组织丢失情况 ，为PCI后心肌坏死的诊断和评价提供新的方法。 PCI相关心肌梗死的预防和处理 l药物 l非药物 药物治疗 l1.静脉血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂 阿昔单抗（EPIC、EPISTENT、 EPILOG） 依替巴肽（PURSUIT-PCI）25% 替罗非班（RESTORE） 2.噻吩并吡啶血小板抑制剂 强调双重抗血小板治