医学课件糖尿病低血糖症

糖尿病低血糖症 浙江省中医院内分泌科 倪海祥 Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912. n一次严重的医源性低血糖 n或由此诱发的心血管事件可能会抵消 n一生维持血糖在正常范围所带来的益处 高血糖 低血糖 ？ ？ 高 低 低血糖诊断标准 l对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状 与血糖值可以不同步 l当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症 l一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即： 低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平 时症状消失或显著减轻 l胰岛素使用不当或过量 l口服降糖药使用不当或过量 l食物摄入不足 l过量运动(时间过长、突然) l肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 l糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 l饮酒过量 l肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭 糖尿病患者发生低血糖的常见原因 药源性低血糖事件 胰岛素水平过高 胰岛素敏感性 增强 食物摄入量过少其它原因 药物剂量过高 胰岛素生物 利用度升高 患者、医生、药 剂师错误与患者 的需要或者生活 方式不相匹配蓄 意的用药过量( 虚假低血糖) 忘记进餐、延误进 餐或者进食量过少 节食 神经性厌食 呕吐，包括胃轻瘫 哺乳 饮食量不能满足运 动的需要(运动时， 较早发生低血糖， 或者运动结束后， 延缓发生的低血糖) 加速吸收运动 胰岛素注射到腹部 动物胰岛素转换为 人胰岛素(如果人胰 岛素剂量未减少) 胰岛素抗体(释放结 合的胰岛素23 ) 肾功能衰竭(降低胰 岛素清除) 蜜月期(细胞 功能部分恢复) 拮抗激素不足 阿狄森病 垂体功能低下 甲状腺功能低下 体重下降 体育运动 产后 月经期变异 运动 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉糖原 酒精 (抑制肝糖产生) 药物 加强磺脲类药物作用(水 杨酸、磺胺类药物) 阻断拮抗激素分泌(非选 择性 阻滞剂) 急性低血糖时的生理反应 l增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高 血糖 l使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内 各种组织间的转运 l产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖 血糖水平及生理应答反应(1) l血糖水平降低至 4.6 mmol/l时,胰岛素分泌受抑 制 l血糖水平在 3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺 素开始释放 l血糖水平在 3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状 l血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知 能力下降 l血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷 血糖水平及生理应答反应(2) 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0 静 脉 血 糖 水 平 (mm ol/L ) 抑制内源性胰岛素分泌 4.6mmo/L 拮抗激素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 3.8mmo/L 开始出现低血糖症状 自主神经症状 3.2-2.8mmol/L 神经生理功能异常 唤醒障碍 3.0-2.4mmol/L 认知功能异常: 不能完成复杂 任务 2.8mmol/L 脑电图开始 发生变化 20mmol/L 严重的低血糖 患者发生意识障碍、 惊厥及昏迷 1.5mmol/L 低血糖时拮抗激素和交感神经反应 低血糖 A细胞 下丘脑 垂体 + 胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTH 交感神经神经递质产 生增多 + 葡萄糖异生 糖原分解 肾上腺素 + 交感神经活性 抑制胰岛素 分泌 心输出量(1) 肌肉血管舒张(2) 皮肤及内脏血管收 缩(1) 升高血糖水平 血液分流到大 脑、肌肉及肝脏 胰腺 在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥的主要代谢效 应 脂肪组织 甘油三酯 脂肪分解 肾上腺素 生长激素 + FFA 葡萄糖异生 糖原分解 糖原 胰高血糖素 肾上腺素 胰高血糖素 肾上腺素 + + 肝脏 肾上腺素 糖皮质激素 蛋白质 蛋白质分解 + 丙氨酸 乳酸 葡萄糖 葡萄糖分解 糖原分解 糖原 肌肉 肾上腺素 + 丙氨酸 乳酸 肝脏葡萄糖 输出 血糖水平 低血糖的临床表现 低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括 l神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常 等 l神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、 昏迷等 低血糖的危害 1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖 心血管系统功能 神经系统 其它：眼睛、肾脏 社会活动（学习、就业等） 低血糖影响心血管系统功能 心率增加 脉压增加 静息期心肌缺血 心绞痛 心梗 实验性低血糖与ECG 钳夹实验低血糖引起QT间期延长 交感神经激活 血清钾降低 临床重要性尚不清楚 低血糖导致神经缺糖性损害 低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应 和神经缺糖性脑损害； 糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患 者为多，且损害程度较重 ； 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢 性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并 引起嗜酸性神经元细胞死亡。 低血糖影响大脑功能 脑干脊髓 Rostrocaudal sensitivity to neuroglycopenia 脑皮质 海马 基底神经节 前部丘脑 低血糖对脑损害的Himwich分期 分期 症状体征 动静脉氧压差 EEG I期：大脑皮质损害 II 期：脑皮质下间脑损害 III 期：中脑损害 IV 期：神经元损害 V 期：神经元损害及生命中枢 损害 定向力下降，吐词不清，嗜睡 感觉分辨力丧失，对刺激无反应，但 有自主性运动行为，心率快，瞳孔扩 大 张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反 射异常 转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛 昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定 ，瞳孔缩小，无对光反射，体温下降 6.8 2.6 1.8 慢波活动增加，节 律(814cps) 带慢波活动 节律(14cps ) 节律极慢或无脑电波 Himwich HE.In: Brain Metabolism and Cerebral Disorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257. 低血糖影响认知功能 记忆 注意力和集中 抽象思维 解释能力 信息处理速度 低血糖降低工作记忆 Deary et al.(2003)J.Neurol Neurosurg.Psych.74:278. 血糖正常 低血糖 低血糖影响驾驶能力 1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/L时驾驶能力受损 撞车增多 加速和不恰当地制动 冲出路面 越过路面正中线 忽略STOP标识 Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163. 低血糖对眼的影响 低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平 加剧缺血视网膜的损伤； 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动 脉破裂、出血。 低血糖对肾脏的影响 急性低血糖减少约22的肾血流； 降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏 损害； 低血糖的程度和危险因素的多少还影 响慢性肾功能衰竭患者死亡率。 医源性低血糖的发生率 胰岛素治疗的1型糖尿病 胰岛素治疗的2型糖尿病 口服药治疗的2型糖尿病 （胰岛素促分泌剂） 夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现， 成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化 性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持 数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导 致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于 6.0-7.0 mmol/L, 则表明患者有可能在睡 前需要加餐 低血糖及一些需要注意的问题(1) l“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后,可 以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低 血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗 的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖 l“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8： 00 之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生 长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高 低血糖及一些需要注意的问题(2) 低血糖及一些需要注意的问题(3) 早期糖尿病性反应性低血糖 多见于2型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应 迟钝，引起高血糖,高血糖又刺激B细胞，引起高 胰岛素血症，在进食45小时出现低血糖反应 患者多超重或肥胖 治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重 无意识性低血糖：1型糖尿病患者病程超过20 年后，有50的患者可以出现无意识性低血糖。严 格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期间以 及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖的发生。当 糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反 复的低血糖 低血糖及一些需要注意的问题(4) 无意识性低血糖的产生机理 糖 尿 病 胰岛素治疗 胰高血糖素应答 降低 严格的血糖控制 无意识性低血糖 低血糖症状消失 反复发作的严重低 血糖 自主神经中枢 功能失常 拮抗反应功能降 低 肾上腺素分泌应答 降低 各种其他致 低血糖因素 低血糖的治疗 口服葡萄糖(20-30g) 口服蔗糖 进食物 患者有意识 静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖) 1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射 患者意识障