医学课件急腹症的鉴别诊断

急腹症的鉴别诊断 Differential diagnosis of acute abdomen 南方医科大学珠江医院普外科 李 强 概念与分类 急腹症(acute abdomen)：是指以急性腹痛为突出表现，需要 紧急处理的腹部疾患的总称。 特点： 是发病急、进展快、变化多、病情重。 外科急腹症(surgical abdomen)：是一些需要外科紧急处理的 急腹症。 分 类 按科室分类 按疾病的性质分类： 炎症性；穿孔或破裂 ；梗阻或绞窄；扭转；出血损伤 急性腹痛病人 搜集临床资料 联想 科学思维 推理 初步诊断 怎样搜集临床资料？ v 十问 v 九查 v 八辅检 十 问 v 腹痛发生的诱因 v 腹痛发作的方式 v 腹痛的部位 v 腹痛的性质 v 腹痛的程度 v 消化道伴随症状 v 其它伴随症状 v 腹痛发展过程及 治疗经过 v 既往史 v 月经史 九 查 v 一般情况 v 生命体征 v 皮肤巩膜 v 视诊 v 触诊 v 叩诊 v 听诊 v 直肠指诊 v 妇科检查 八 辅 检 v 实验室检查 v X线检查 v B超检查 v CT v 内镜 v 动脉造影 v 诊断性腹腔穿刺 v 腹腔镜探查 一、急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查 （一）病史 是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓 住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。 1）腹痛发生的诱因 外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病 2）腹痛的部位 一般来说，疼痛开始的部位或疼痛最 明显的部位与病变的部位一致 转移性疼痛 转移性腹痛急性阑尾炎 牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石 3）腹痛发生的缓急： 开始轻，逐渐加重炎症性病变 突然发生，迅速恶化实质脏器破裂、空腔脏器 穿孔或梗阻、绞窄 4）腹痛的性质： 持续性疼痛炎症性或出血性病变 阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变 持续性疼痛阵发性加剧炎症和梗阻并存 胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激， 腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治 疗，预后良好。 结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显 著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后 恶劣。 有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！ 5）疼痛的程度： （2）消化道症状 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故呕吐常发生于腹痛后。 宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻 2）腹胀： 机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻 麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎 急性胰腺炎 3）排便情况： 停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主， 里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血 栓形成、肠坏死 （3）其它伴随情况 发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病 2. 月经史 停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转 3. 既往史 胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史， 胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史， 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。 （二）体格检查 1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。 望诊： 手术疤痕、腹部外形、腹式呼吸、胃肠型 和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血斑等 触诊： 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反 跳痛、肌紧张、腹部肿块和肝、脾肿大情况。 请记住：压痛多以病变部位为 重，压痛最明显处往往是病变 所在之处！ 肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛 ，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、 尿刺激性较小。 轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性刺激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎或腹膜转移癌 叩诊 ：肝浊音界、移动性浊音、肝肾叩击痛 听诊：肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过 水音、金属音机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失肠麻痹 3. 直肠指诊 肿块、触痛、干燥大便及指套上血迹 4. 腹腔诊断性穿刺检查 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂 （三）化验检查 1. 血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低腹腔内出血 白细胞计数和中性粒细胞比数增加腹腔炎症 2. 尿常规 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛 3. 粪常规 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾 、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染 4. 血生化 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝炎、梗阻 性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎 5. 腹腔穿刺液 革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染 （四）影像学检查 1. X线摄片 膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻 2. B超检查 肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、 腹腔内出血、腹水、炎性渗出 3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿 4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病 5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查 二、常见急腹症的鉴别诊断 诊断程序 外科急腹症的包括范围 常见外科急腹症的诊断要点 怎样作出科学的诊断？ 一、确定是外科急腹症还是内科急腹症 二、确定急腹症的病变性质 三、确定病变的脏器 确定是外科急腹症还是内科急腹症 1、外科腹痛起病急，常为首发症状 2、外科腹痛程度剧烈，常伴压痛、肌紧张 3、外科腹痛症状突出，腹外症状不明显 确定病变的脏器 1、根据症状体征最明显的部位，结合解 剖知识判断 2、根据脏器病变的特征判断 诊断遇到困难怎么办？ 1、补充临床资料，再次认真分析 2、相关会诊，总结经验教训 3、病情允许者，边治疗边观察 4、有手术指征者，果断手术 v 以不延误治疗为原则 （三）常见外科急腹症的诊断要点 1. 胃十二指肠溃疡穿孔 溃疡病史 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 X线检查膈下有游离气体 2.急性胆囊炎 油腻饮食史 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道症状，发热