医学课件支气管哮喘（33p）

支气管哮喘支气管哮喘 （Bronchial AsthmaBronchial Asthma） YOUR SITE HERE LOGO 1.知道支气管哮喘发作时的症状和体征 。 教学目标 2.知道哮喘的防治方法和平喘药物。 3.能熟练为病人实施护理。 YOUR SITE HERE LOGO 典型病例： v病人，男，18岁。2h前游园时突然张口喘息、 大汗淋漓。查体：T36.5，P130次/分， Bp110/70mmHg，神志清醒，仅能说单字 ，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清 音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有 奇脉。病人自细长常于春季发生阵发性呼吸困难 ，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘 （重度发作）。 为什么诊断为支气管哮喘？ 为什么说是重度发作？ 如何护理？ YOUR SITE HERE LOGO 定义定义 vv是由嗜酸细胞、肥大细胞和是由嗜酸细胞、肥大细胞和T T淋巴细胞等多淋巴细胞等多 种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎种炎症细胞和细胞组分参与的气道慢性炎 症性疾病。症性疾病。 YOUR SITE HERE LOGO 流行病学流行病学 vv发病率：发病率：全球全球1-131-13不等，我国不等，我国 1-41-4，13-1413-14岁岁3-53-5 vv年龄：年龄：半数在半数在1212岁前发病，儿童岁前发病，儿童 成人，成人， vv性别：性别：成人男女大致相同，成人男女大致相同，4040 有家族史有家族史 vv地区性：地区性：发达国家发达国家 发展中国家发展中国家 ；城市；城市 农村；寒冷农村；寒冷 温暖地区温暖地区 vv季节性：季节性：以秋冬为多，春季次之以秋冬为多，春季次之 ，夏季较少，夏季较少 YOUR SITE HERE LOGO 病因与发病机制病因与发病机制 一、病因：不清，同时受一、病因：不清，同时受遗传遗传、环境环境因素双重影响因素双重影响 1 1、遗传：、遗传：大多认为与大多认为与多基因遗传多基因遗传有关有关 2 2、环境：、环境：激发因素（激发因素（诱因诱因） （1 1）吸入过敏原）吸入过敏原 （2 2）感染）感染 （3 3）饮食）饮食 （4 4）药物）药物 （5 5）气候改变）气候改变 （6 6）精神因素）精神因素 （7 7）运动（运动性哮喘）运动（运动性哮喘） （8 8）职业）职业 YOUR SITE HERE LOGO 二、发病机制：二、发病机制：尚未完全清楚尚未完全清楚 环境因素环境因素 遗传遗传易感个 体 炎症细细胞、细细胞因子 及炎症介质质相互作用 神经调节经调节失衡上皮细细胞及 气道平滑肌结结构功能异常 气道炎症 气道高反应应性 症状性哮喘 YOUR SITE HERE LOGO 临床表现临床表现 1 1、症状：、症状： （1 1）先兆表现：）先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪 等鼻部症状等鼻部症状 （2 2）典型表现：）典型表现： vv发作性呼气性呼吸困难伴有哮鸣音发作性呼气性呼吸困难伴有哮鸣音 vv发作性胸闷和咳嗽发作性胸闷和咳嗽 vv严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀等。严重者呈强迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀等。 （3 3）非典型表现：）非典型表现：咳嗽（变异性哮喘）咳嗽（变异性哮喘） （4 4）发作时间：）发作时间：夜间及凌晨发作和加重夜间及凌晨发作和加重 YOUR SITE HERE LOGO 2 2、体征：、体征： vv发作时胸部呈过度充气征发作时胸部呈过度充气征 象，双肺可闻及广泛的哮象，双肺可闻及广泛的哮 鸣音，以呼气相为主，呼鸣音，以呼气相为主，呼 气音延长。气音延长。 临床表现临床表现 YOUR SITE HERE LOGO 3 3、分期、分期 vv 急性发作期：急性发作期：是指气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生，是指气促、胸闷、咳嗽等症状突然发生， 常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，多为接触变应常伴呼吸困难，以呼气流量降低为特征，多为接触变应 原等刺激物或治疗不当所致。（轻、中、重、危重）原等刺激物或治疗不当所致。（轻、中、重、危重） vv 慢性持续期：慢性持续期：是在哮喘非急性发作期，哮喘病人仍有不是在哮喘非急性发作期，哮喘病人仍有不 同程度的哮喘症状或同程度的哮喘症状或PEFPEF降低。（间歇、轻度、中度、严降低。（间歇、轻度、中度、严 重）重） vv 缓解期：缓解期：是指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功是指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功 能恢复到急性发作前水平，并维持能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以上。周以上。 临床表现临床表现 YOUR SITE HERE LOGO 重症哮喘重症哮喘（哮喘持续状态）（哮喘持续状态） vv 严重哮喘发作持续严重哮喘发作持续24h24h以上，经一般以上，经一般 解痉剂治疗不能缓解者，称之解痉剂治疗不能缓解者，称之 1 1、常见原因、常见原因（诱因）（诱因） 过敏原未消除过敏原未消除 感染未控制感染未控制 失水失水 治疗不当或突停激素治疗不当或突停激素 精神过度紧张精神过度紧张 并发症并发症 长期治疗对常用药产生耐药性等长期治疗对常用药产生耐药性等 2 2、临床特点参见重度及危重表现、临床特点参见重度及危重表现 YOUR SITE HERE LOGO 5 5、并发症：、并发症： vv肺不张、气胸、纵膈气肿、呼衰肺不张、气胸、纵膈气肿、呼衰 vv长期反复发作和感染可并发慢支，肺气肿、支扩长期反复发作和感染可并发慢支，肺气肿、支扩 、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等 临床表现临床表现 YOUR SITE HERE LOGO 辅助检查辅助检查 1 1、Blood RTBlood RT 2 2、痰液检查痰液检查 YOUR SITE HERE LOGO 辅助检查辅助检查 1 1、Blood RTBlood RT 2 2、痰液检查痰液检查 3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 vv哮喘发作时，有关呼气流速的指标均显著减少哮喘发作时，有关呼气流速的指标均显著减少 （1 1）FEVFEV 1 1 ，FEVFEV 1 1 /FVC%/FVC%，PEFPEF（呼气流速峰值）呼气流速峰值） （2 2） VCVC（用力肺活量）用力肺活量） ，RVRV，RV/TLCRV/TLC vv缓解期缓解期/ /有效的支扩药可使上述指标好转有效的支扩药可使上述指标好转 YOUR SITE HERE LOGO 辅助检查辅助检查 1 1、Blood RTBlood RT 2 2、痰液检查痰液检查 3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 4 4、X X检查检查 YOUR SITE HERE LOGO 辅助检查辅助检查 1 1、Blood RTBlood RT 2 2、痰液检查痰液检查 3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 4 4、X X检查检查 5 5、血气分析、血气分析 vv发作时可缺发作时可缺OO 2 2 、PaOPaO 2 2 vv如伴如伴PaCOPaCO 2 2 气道阻塞严重气道阻塞严重 vv重症哮喘可出现呼酸或合并代酸重症哮喘可出现呼酸或合并代酸 YOUR SITE HERE LOGO 辅助检查辅助检查 1 1、Blood RTBlood RT 2 2、痰液检查痰液检查 3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 4 4、X X检查检查 5 5、血气分析、血气分析 6 6、过敏原检测：、过敏原检测：测测IgEIgE，皮肤敏感试验皮肤敏感试验 YOUR SITE HERE LOGO 辅助检查辅助检查 1 1、Blood RTBlood RT 2 2、痰液检查痰液检查 3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查 4 4、X X检查检查 5 5、血气分析、血气分析 6 6、过敏原检测、过敏原检测 7 7、气道反应性测定、气道反应性测定（支气管激发试验）（支气管激发试验） YOUR SITE HERE LOGO 诊断要点诊断要点 1 1、症状：、症状： vv 反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有诱因反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有诱因 2 2、体征：、体征： vv 发作时两肺闻及散在或广泛哮鸣音，呼气相明显延长发作时两肺闻及散在或广泛哮鸣音，呼气相明显延长 3 3、上述症状可经治疗或自行缓解、上述症状可经治疗或自行缓解 4 4、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽 5 5、临床表现不典型者，至少应有下列三项中的一项：、临床表现不典型者，至少应有下列三项中的一项： （1 1）支气管激发试验或运动试验阳性）支气管激发试验或运动试验阳性 （2 2）支气管舒张试验阳性）支气管舒张试验阳性 （3 3）昼夜呼气流量峰值（）昼夜呼气流量峰值（PEFPEF）变异率变异率2020 vv 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断为支气管哮喘。条者，可诊断为支气管哮喘。 YOUR SITE HERE LOGO 治疗要点治疗要点 vv原则：原则： 消除病因消除病因 控制急性发作控制急性发作 预防复发预防复发 避免各种诱因，脱离变应原，避免各种诱因，脱离变应原， 这是这是治疗哮喘最有效的方法治疗哮喘最有效的方法 采用阶梯采用阶梯/ /综合治疗综合治疗 YOUR SITE HERE LOGO 控制急性发作控制急性发作 vv目的尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧目的尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧 血症血症 1 1、支气管舒张药、支气管舒张药主要作用为舒张支气管主要作用为舒张支气管 2-2-肾上腺素受体激动剂（肾上腺素受体激动剂（ 2 2 - -受体激动剂）受体激动剂） 茶碱类茶碱类 抗胆碱能药物（抗胆碱能药物（M-M-受体拮抗剂）受体拮抗剂） 2 2、抗炎药、抗炎药主要治疗哮喘的气道炎症主要治疗哮喘的气道炎症 肾上腺糖皮质激素（激素）肾上腺糖皮质激素（激素） LTLT调节剂调节剂 YOUR SITE HERE LOGO 1 1、支气管舒张药、支气管舒张药 （1 1） 2 2 - -受体激动剂受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首是控制哮喘急性发作症状的首 选药物选药物 YOUR SITE HERE LOGO 1 1、支气管舒张药、支气管舒张药 （1 1） 2 2 - -受体激动剂受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首是控制哮喘急性发作症状的首 选药物选药物 （2 2）茶碱类）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物是目前治疗哮喘的有效药物 YOUR SITE HERE LOGO 1 1、支气管舒张药、支气管舒张药 （1 1） 2 2 - -受体激动剂受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首是控制哮喘急性发作症状的首 选药物选药物 （2 2）茶碱类）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物是目前治疗哮喘的有效药物 （3 3）抗胆碱能药物）抗胆碱能药物适用于夜间哮喘及多痰患者适用于夜间哮喘及多痰患者 YOUR SITE HERE LOGO 1 1、支气管舒张药、支气管舒张药 （1 1） 2 2 - -受体激动剂受体激动剂是控制哮喘急性发作症状的首是控制哮喘急性发作症状的首 选药物选药物 （2 2）茶碱类）茶碱类是目前治疗哮喘的有效药物是目前治疗哮喘的有效药物 （3 3）抗胆碱能药物）抗胆碱能药物适用于夜间哮喘及多痰患者适用于夜间哮喘及多痰患者 （4 4）其他受体拮抗剂）其他受体拮抗剂 YOUR SITE HERE LOGO 2 2、肾上腺糖皮质激素、肾上腺糖皮质激素 是当前治疗哮喘最有效的药物是当前治疗哮喘最有效的药物 vv 一般用于一般用于急性严重发作或持续状态急性严重发作或持续状态 vv 长期吸入可改善肺功能，减少发作次数，防止气道不可逆长期吸入可改善肺功能，减少发作次数，防止气道不可逆 改变，最终降低死亡率。改变，最终降低死亡率。 YOUR SITE HERE LOGO 3 3、控制急性发作的其他措施、控制急性发作的其他措施 vv促进痰液引流促进痰液引流 vv氧疗：氧疗：哮喘哮喘2-4L/min2-4L/min，重症哮喘重症哮喘1-2L/min1-2L/min vv控制感染控制感染 vv危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调，并危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调，并 及时给予纠正及时给予纠正 vv必要时给予机械通气必要时给予机械通气 YOUR SITE HERE LOGO预防复发预防复发 1 1、加强患者教育与自我管理，避免过敏原、体育锻炼、增、加强患者教育与自我管理，避免过敏原、体育锻炼、增 强体质、预防感冒强体质、预防感冒 2 2、药物：色甘酸二钠（只有预防作用，没有治疗作用），、药物：色甘酸二钠（只有预防作用，没有治疗作用）， 酮替芬，酮替芬，H H 1 1 - -受体拮抗剂受体拮抗剂 3 3、培氯米松：维持剂量继续吸入至少、培氯米松：维持剂量继续吸入至少3 36 6月月 4 4、脱敏治疗、脱敏治疗 YOUR SITE HERE LOGO 重症哮喘的处理重症哮喘的处理 （1 1）首先去除诱因）首先去除诱因 （2 2）氧疗：根据）氧疗：根据PaOPaO 2 2 、PaCOPaCO 2 2 给予鼻导管或面罩，出现意给予鼻导管或面罩，出现意 识障碍、呼衰及时应用机械通气识障碍、呼衰及时应用机械通气 （3 3）吸入）吸入 2 2 受体兴奋剂，反应不佳给氨茶碱静滴受体兴奋剂，反应不佳给氨茶碱静滴 （4 4）糖皮质激素：及时应用，可静注甲强龙）糖皮质激素：及时应用，可静注甲强龙 （5 5）补液：纠正失水，稀释痰液，一般等渗液）补液：纠正失水，稀释痰液，一般等渗液2000-2000- 3000ml/d3000ml/d，同时注意纠正酸碱失衡、电解质紊乱同时注意纠正酸碱失衡、电解质紊乱 （6 6）必要时选用抗生素）必要时选用抗生素 YOUR SITE HERE LOGO病历摘要：病历摘要： 患者男性，患者男性，1919岁，昨天凌晨突然出现发作性的呼气性呼吸困难，伴胸岁，昨天凌晨突然出现发作性的呼气性呼吸困难，伴胸 闷、咳嗽，即自用喘乐宁气雾剂吸入，口服氨茶碱等治疗，未见明闷、咳嗽，即自用喘乐宁气雾剂吸入，口服氨茶碱等治疗，未见明 显好转而于上午九时来院治疗，经门诊诊断为显好转而于上午九时来院治疗，经门诊诊断为“支气管哮喘支气管哮喘”而入而入 院。体检：院。体检：T38.8T38.8，P110P110次次/ /分、分、R34R34次次/ /分、分、BP130/85mmHgBP130/85mmHg。神清神清 ，情绪紧张，端坐呼吸，唇色发绀，大汗淋漓，胸廓饱满，叩诊呈，情绪紧张，端坐呼吸，唇色发绀，大汗淋漓，胸廓饱满，叩诊呈 过清音，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气时延长。心过清音，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气时延长。心 率率110110次次/ /分，律齐，无病理性杂音。腹软，肝肋下分，律齐，无病理性杂音。腹软，肝肋下1cm1cm，质软。实验质软。实验 室检查：室检查：WBC10.510WBC10.510 9 9 /L/L，N0.60N0.60，L0.30L0.30，E0.10E0.10。胸部胸部X X线提示双肺线提示双肺 透亮度增高。以往有哮喘发作史。透亮度增高。以往有哮喘发作史。 初步诊断：支气管哮喘（重症哮喘）初步诊断：支气管哮喘（重症哮喘） 治疗原则：治疗原则： 1 1、一般治疗、一般治疗 2 2、给氧、给氧 3 3、补液、补液 4 4、氨茶碱静注、氨茶碱静注 5 5、激素、激素 6 6、给头孢他啶、丁卡、给头孢他啶、丁卡（丁胺卡那霉素）（丁胺卡那霉素）静滴静滴 YOUR SITE HERE LOGO 护理诊断：护理诊断：低效性呼吸型态低效性呼吸型态/ /与支气管痉挛、气道炎症、黏液与支气管痉挛、气道炎症、黏液 分泌物增多、气道阻力增加等有关分泌物增多、气道阻力增加等有关 清理呼吸道无效清理呼吸道无效/ /与支气管痉挛与支气管痉挛、痰液粘稠及气道、痰液粘稠及气道 黏液栓形成有关黏液栓形成有关 知识缺乏知识缺乏/ /缺乏正确使用吸入器的相关知识缺乏正确使用吸入器的相关知识 预期结果：预期结果：病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸；痰液能排出；病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸；痰液能排出； 能正确使用雾化吸入器；无并发症发生。能正确使用雾化吸入器；无并发症发生。 护理措施：护理措施： （一）一般护理（一）一般护理 1 1、环境与体位、环境与体位 2 2、饮食护理、饮食护理 3 3、保持身体清洁舒适、保持身体清洁舒适 4 4、氧疗护理、氧疗护理 （二）病情观察（二）病情观察 护理护理 YOUR SITE HERE LOGO （三）用药护理（三）用药护理 1 1、 2 2 受体激动剂受体激动剂 不宜长期规律、单一、大量使用，宜与吸入激素等抗炎药配伍使不宜长期规律、单一、大量使用，宜与吸入激素等抗炎药配伍使 用。观察有无心悸、头痛、头晕、骨骼肌震颤等不良反应。用。观察有无心悸、头痛、头晕、骨骼肌震颤等不良反应。 2 2、糖皮质激素糖皮质激素 少数病人可出现口咽部真菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，应指导少数病人可出现口咽部真菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，应指导 病人吸入后立即用清水漱口。口服用药宜在饭后服用，病人不得自行减量或停药病人吸入后立即用清水漱口。口服用药宜在饭后服用，病人不得自行减量或停药 。 3 3、茶碱类茶碱类 主要不良应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心主要不良应为胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心 律失常、血压下降、心跳骤停），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死律失常、血压下降、心跳骤停），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死 亡，故注射不可过快，用量不可过大。（静脉注射不得亡，故注射不可过快，用量不可过大。（静脉注射不得1010分钟），发热、妊分钟），发热、妊 娠、小儿或老年、肝、肾功能障碍及甲亢者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、娠、小儿或老年、肝、肾功能障碍及甲亢者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、 大环内酯类可使茶碱排泄减慢，应减少用量。控释片不能嚼服，必须整片吞服。大环内酯类可使茶碱排泄减慢，应减少用量。控释片不能嚼服，必须整片吞服。 （四）吸入器的正确使用（四）吸入器的正确使用 （五）心理护理（五）心理护理 培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。培养良好的情绪和战胜疾病的信心是哮喘治疗和护理的重要内容。 （六）健康指导（六）健康指导 1 1、疾病知识指导、疾病知识指导 2 2、识别和避免触发因素、识别和避免触发因素 3 3、自我监测病情、自我监测病情 4 4、用药指导、用药指导 5 5、心理社会指导、心理社会指导 评评 价：经医护人员的精心治疗和护理，病