老年人血脂异常如何合理选择他汀

老年人血脂异常 -如何合理选择他汀？ 北京大学第一医院老年内科 刘梅林 治疗现状与心血管风险 老年高危患者他汀治疗率低下 JAMA. 2004;291:1864-1870 年龄年龄6666岁，岁，3939万例万例 心血管疾病或糖尿病患者心血管疾病或糖尿病患者 处方他汀人数处方他汀人数70 岁 辛伐他汀（20-40mg/天） vs 阿托伐他汀（80 mg/天） 大剂量组未获益，更多副作用： 因肌痛、腹泻、腹痛和恶心中断治疗 （9.6% vs 4.2%，p=0.001） ALT 明显升高 (1.0% vs 0.1%) 老年人强化降脂治疗 稳定性冠心病 TNT 阿托伐他汀10mg或80mg/天 LDL-C降至2.6mmol/L 获益 老年人强化降脂治疗 稳定性冠心病 SAGE 阿托伐他汀80mg/天 vs 普伐他汀 40mg/天 主要终点 缺血无差异 次要终点 降低死亡率 大剂量他汀安全性肝功能 (AST和/或ALT3xULN) P安慰剂组 严重不良事件增加 肝酶升高发生率增加 A to Z 横纹肌溶解的发生率明显增加 一级预防试验 WOSCOPS 、AFCAPS/TexCAPS、ASCOT- LLA 、CHS 老年亚组分析他汀明显减少老年人心 血管事件和死亡率 6575岁的老年人从一级预防中终生 获益 不是专为老年人设计，老年人的比例 较低 JUPITER 大规模、前瞻性、安慰剂对照 17,802例，瑞舒伐他汀组（20mg/日） 和安慰剂组各8901例 平均年龄66（60-71）岁，中位随访时 间1.9年 LDL-C 955098-9995-9890-9888-90 可溶性脂溶性水溶性脂溶性脂溶性脂溶性脂溶性 肾肾排泄 （%） 10209590 肝脏脏代 谢谢机制 CYP-450 3A4 硫化CYP-450 2C9 CYP-450 3A4 CYP-450 3A4 CYP-450 2C9(10%) 不同他汀类药物特点 特点 洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀辛伐他汀阿托伐 他汀 瑞舒伐 他汀 清除半衰 期 (小时时) 2-41-30.7-1.21-31419 食物对对吸 收的影响 吸收吸收可忽略无影响无影响无影响 服药药的理 想时间时间 早晚与食 物同服 睡前睡前晚晚无要求 通过过血脑脑 屏障 是否否是否否 活性代谢谢 产产物 有无无有无无 生物利用 度(%) 50% lCYP450 3A4 50% lCYP450 2D6 25% lCYP450 2C9 18% 细胞色素P450代谢药物 氟西汀（百优优解） 舍曲林（左洛复） 诺诺氟沙星 苯妥英钠钠 赛赛来考昔 大蒜 维维拉帕米 奎尼丁 硝苯地平 华华法林、吉非罗罗 齐齐、那格列奈（唐力）、波 生坦、格列苯脲脲、 格列美脲脲 、 甲苯磺丁脲 脲 氟伐他汀 瑞苏苏伐他汀 CYP450 2C9 伊曲康唑唑、奥美拉唑唑、 环环胞霉素A 、大环环内酯酯 类类抗生素 葡萄汁 胺碘酮酮、地高辛、 氯氯吡格 雷、氨氯氯地平、地尔硫卓、 硝苯地平 、异搏定、非洛 地平、氯氯沙坦、厄贝贝沙坦 、吉非罗罗奇、非诺贝诺贝 特 阿托伐他汀 洛伐他汀 辛伐他汀 CYP450 3A4 其他常用心血管药药物他汀 药物相互作用 ACC conference express 2005ACC conference express 2005 J Am J Am CollColl CardiolCardiol 2005:45(3.Suool A):382A. Abstract 1043-127 2005:45(3.Suool A):382A. Abstract 1043-127 不同他汀对胺碘酮血药浓度的影响 * CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现 发现CK 正常上限 10 倍 的患者比例* (%) 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 203040506070 LDL-C 的降低 (%) 西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg) 普伐他汀(20, 40 mg) 阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg) 辛伐他汀 (40, 80mg)瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg) Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K. 他汀安全性他汀安全性 Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K. *连续检测2次升高正常上限的3倍 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 203040506070 LDL-C的降低 (%) 发现ALT 正常上限 3 倍 的患者比例 *(%) 氟伐他汀 (20, 40, 80mg) 洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg) 辛伐他汀 (40, 80mg) 瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg) 他汀安全性他汀安全性 老年人调脂治疗 原则：积极谨慎 评估： 风险获益（efficacyrisk ） 获益费用（benefitcost） 最大的效益-风险比 选择哪种他汀? 如果安全性相似 获益/费用比 多种药物合用时 选不同代谢途径药物 使用时间延长，他汀的获益增加 58 个临床试验, 76,359 例他汀治疗, 71,962 例对照, 分别有5440 和 7102 个事件 36第六年及之后 33第三到第五年 24第二年 11第一年 % 危险降低试验中的年份 BMJ 2003;326:1423 停药对心梗后死亡率的影响 +82% +96% +186% 阿司匹林倍他乐克他汀 死亡率增加 Ho, P. M. et al. Arch Intern Med 2006;166:1842 5-Year NNT Values for Primary Prevention of CVD JUPITER WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS HTN -