房颤复律及控制心室率

房颤复律及控制心室率 北京医院 杨杰孚 流行病学 房颤是最常见的持续性心律失常 发生率：随年龄的增加而增高 l 60岁以前：1% l 60岁以后： 2-5% l 80岁以上： 8-10% 估计中国房颤人群：800万 病理生理 左右房扩大，压力升高 心功能下降 高凝状态 心肌病 并发症 栓塞：脑卒中 心力衰竭 分类（“3P”分类） 阵发性房颤（paroxysmal AF) 持续性房颤（persistent AF) 永久性房颤（permanent AF) 阵发性房颤 定义：不需要处理（药物或电疗） ，可以自动转律的房颤 复律时间：一般24小时内 治疗目的：预防及减少发作 持续性房颤 定义：有转律指征，但不能自动转律， 需要药物或电转律的房颤 持续时间：一般2-7天 治疗目的： l转律，维持窦性心律 l减慢心室率 l抗凝 永久性房颤 定义：无复律指征，不可能恢复窦性 心律的房颤 治疗目的 l控制心室率 l抗凝 l减少血栓/栓塞并发症 目前房颤的治疗方法 药物治疗 射频治疗 手术治疗 起搏治疗 房颤治疗：疗效评价 疗效 副作用 预后 费用 非药物：射频消融 房室结消融 l改良法 l完全阻断 肺静脉隔离 房室结消融控制心室率 适应症：药物治疗困难的房颤 l不能耐受 l效果不好或无效 多数需要同时安装起搏器 lVVI（R）：慢性房颤 lDDD（R）：阵发性房颤 房室结消融安装起搏器 临床疗效评价：汇萃（1181例）分 析，与对照组比较： 明显改善症状：心悸、气短等 改善运动耐量 改善心功能：LVFF、LVEDD 降低再住院率 降低医疗费用（2.6年后） 房室结消融安装起搏器 局限性： 房颤仍然存在：不减少血栓/ 栓塞并发症 永久性损坏房室结 有报道发生猝死 l起搏系统故障 l尖端扭转性VT 不改善生存率 导管消融-肺静脉隔离术(1) 导管消融的优势 根治 作为一线治疗的地位 导管消融-肺静脉隔离术(2) 局限性:目前不是主流治疗 多数患者无条件接受消融 l适应症 l技术条件 l费用 成功率:80%左右 复发率:20-30% 并发症:5-10% 房颤外科手术治疗-迷宫手术 效果 l根治 l成功率 l国外:95-99% l国内:88%(瓣膜病房颤) 局限性 l需要开胸手术 l目前国内仅用于心脏病外科手术者 房颤的药物治疗 复律及控制心室率 药物的选择 房颤-复律（1） 复律前需考虑 复律的必要性 l持续时间 l左房的大小 l基础病因能否消除 成功率 复发率 复律可能的并发症 房颤-复律（2） 复律适应症 房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制 l风心病术后 l其它心脏病 心室率快，洋地黄等药物难控制 一次转律维持窦律半年以上又复发 无感染及风湿活动 心脏内无血栓 房颤-复律（3） 复律禁忌症 用药前室率较慢（60bpm) 合并SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓 房颤-复律（4） 电复律指征 房颤伴血液动力学障碍 lWPW合并房颤，室率很快 l急性左心衰竭 l低血压 l休克 药物复律无效 房颤-复律（6） 常用药物类型： Ia: 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ic：普罗帕酮、氯卡胺 III：胺碘酮、索他洛尔 房颤复律-药物（1） Ia类：奎尼丁 药理作用 l膜抑制剂-广谱药 l抗胆碱能作用 l拟交感神经作用 药代动力学 l口服生物利用度60-80% l半衰期5-9小时 l主要经肝代谢，20-40%经肾排除 房颤复律-药物（2） Ia类：奎尼丁用法 0.1试服，2h后开始转律 传统服法 首日： 0.2g,Q2h5 次日： 0.3g,Q2h 5 第3天：0.4g,Q2h 5 目前主张 (1). 0.2g,Q8h 3d (2). 0.4口服,未转律2h后再给0.4, 以后 0.2g, Q8h 2d 房颤复律-药物（5） Ia类：用奎尼丁注意事项 QT间期：超过基础值的30-50%要停 药 血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速 药物相互作用： l与地高辛合用，增加该药浓度， l与华法令合用增加抗凝效应 房颤复律-药物（3） 奎尼丁疗效评价 成功率：50-70%， 复发率： l年复发率约50% l多次电复律及预防用药只能使30%的病人免 于复发 长期治疗对生存率的影响 房颤复律-药物（7） Ic类药（普罗帕酮） 药理作用 主要影响除极，所以可使PR及QRS 。对复极影响小不延长QT 药代动力学 口服吸收率95%，2-3h达峰值，半衰 期5-8h. 房颤复律-药物（8） Ic类药（普罗帕酮）用法 口服150-200mg, Q8H, 近年来有主张450-600mg，1次 顿服，转律效果更好 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时 重复1-2次，总量不超300mg/h 房颤复律-药物（9） Ic类药（普罗帕酮）副作用及注意： 较强的负性肌力作用 心衰患者慎用 心脏传导的抑制 SSS及严重AVB慎用 心肌梗塞后的病人不宜长期服用 房颤复律-药物（10） Ic类药（普罗帕酮）疗效评价 成功率：60-80%， 复发率： l年复发率约40-50% l长期使用能维持窦率者约30% 房颤复律-药物（12） III类药物-胺碘酮 药理作用：动作电位延长剂-广谱 药代动力学 l口服生物利用度35-65% l经肝代谢，从胆汁中排泄 l半衰期：1-2月 房颤复律-药物（13） III类药物-胺碘酮 临床用法： 口服：0.2 , tid7d; 0.2, bid7d 维持量：0.1-0.2/d. 静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 房颤复律-药物（14） III类药物-胺碘酮 不良反应： 肺间质性纤维化：5%左右 甲状腺功能障碍 尖端扭转室速：1-1.5% 抑制心脏传导系统 其它：角膜微粒沉着；皮肤色素沉着 。 房颤复律-药物（15） 胺碘酮的疗效评价： 成功率：70-80% 复发率： l年复发率约30-40% l长期服用约30-50%保持窦性心律 房颤复律-药物（17） III类药物-索他洛尔 药理作用 l动作电位延长 l非选择性- 阻滞剂 药代动力学 l口服生物利用度90% l血峰值2.5-4h l半衰期2h l从肾脏排出 房颤复律-药物（18） III类药物-索他洛尔 临床用法： 口服：80mg,2次/d, 严重者可 120mg, 2次/d 国内有推荐小剂量40mg, 2次/d 静脉:1-1.5mg/kg,10-15min. 房颤复律-药物（19） III类药物-索他洛尔 - 阻滞剂副作用 l负性肌力 l抑制心脏传导系统 l支气管平滑肌痉挛 尖端扭转室速：发生率1-1.5% 房颤复律（20） 如何选药: 奎尼丁：增加死亡率，临床应用受限 普罗帕酮 l无器质性心脏病 l高血压无明显心衰 索他洛尔 l较年轻的患者 l冠心病 l无明显心衰 房颤复律（21） 如何选药: 胺碘酮 l老年人 l各种原因引起的心衰合并房颤 l预激综合征合并房颤 l其它药物无效 房颤的治疗-控制室率（1 ） 控制室率主要用于以下情况： l初发或阵发房颤心室率很快 l保持窦律失败的持续或慢性房颤 l无症状的老年患者 l无转复适应症者 心室率控制的范围： l安静时：70-80bpm l活动时：90-110bpm 房颤的治疗-控制室率（2） 洋地黄类-地高辛 最适用于房颤伴心功能不全 对安静（迷走性房颤）时心室率的效果 较好 但对活动时由于交感神经兴奋的心室率 的控制有限 房颤合并WPW时禁忌。 对慢快综合症的房颤要慎用 房颤的治疗-控制室率（3） 非双氢吡啶类钙拮抗剂（维拉 帕米或地尔硫卓） 与地高辛同用能较好控制运动时 心率增快 负性肌力作用，心衰患者慎用 心肌梗塞后房颤不宜使用 房颤的治疗-控制室率（4） 受体阻滞剂 适用于以下病情： 活动等交感神经兴奋引起的房颤 AMI后房颤及各类心律失常 心衰合并房颤：心衰比较稳定后从小剂 量开始 比较复律及控制心室率（1） 复律优于控制心室率？ 复律的优点 l房颤的症状消失或显著减轻 l血流动力学改善 l运动耐量增加 l血栓/栓塞减少 复率的不足 l成功率不高 l复发率高 l药物的副作用多 比较复律及控制心室率（2） 复律优于控制心室率？ 比较复律与控制心室率的临床试验 P1AF: Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation RACE the Race Control versus Electrical Cardioversion AFFIRM the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng 比较复律及控制心室率（3） 复律优于控制心室率？ PIAF 随机分组 l节律控制组125例 l室率控制组127例 随访时间：1年 结果： l症状的改善及生活质量等二组无显著性差异 l运动耐量节律组优于室律组 l节律组病人住院次数多于室率控制组 比较复律及控制心室率（4） 复律优于控制心室率？ RACE 随机分组 l节律控制组266例 l室率控制组256例 随访时间：平均2.3年 结果 l主要终点（死亡及严重心血管事件）无显著性差异 l节律组22.6% l室率控制组17.2% l出血等并发症二组无显著性差异 但高血压病人复律组死亡及血栓/栓塞明显高于室率控制组 比较复律及控制心室率（5） 复律优于控制心室率？ AFFIRM 入选病人：4060例，年龄或=65岁（平均70岁） 药物： l室率控制：地高辛、 受体阻滞剂及钙离子拮抗剂 l节律控制：氨碘酮、索他洛尔、心律平 随访时间：平均3.5年 结果 l死亡率虽然无显著性差异，但节律组其绝对数及百分比增加 l节律组356例（22.6%） l室率控制组310例（17.2%） l脑卒中及的发生率无显著性差异：节律组106例（8.8%）,室率 组105例（7.4%） lVT/VF、严重心动过缓及住院次数节律组多于室率组 比较复律及控制心室率（6） 复律优于控制心室率？ AFFIRM试验结论 在老年房颤患者 l节律控制并不优于心室率控制 l心室率控制在减少药物副作用、减低 住院次数及费用等方面优于节律控制。 比较复律及控制心室率（7） 复律优于控制心室率？ 结论： 目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果 优于控制心室率。 而转律药物的副作用明显多于控制心室率的药 物。 老年房颤患者：以控制心室率为主 年轻患者：有指征者-复律 抗心律失常药物对生存率的影响 长期治疗对生存率的影响 Ia类：共18项26582例: l治疗组13292例 l对照组13290例 l治疗组死亡率7.7% l对照组死亡率 6.6% l0.07 结论：长期使用Ia类增加死亡率 抗心律失常药物对生存率的影响 Ic类药对生存率的影响 共8项2538例： l治疗组1303例，死亡率7.4% l对照组1235例，死亡率6% 0.10 结论： l长期使用不改善生存率 l在AMI后长期使用增加死亡率 抗心律失常药物对生