伤寒与副伤寒课件_4

伤寒与副伤寒 第三军医大学西南医院感染病科 陈 嵩 伤寒(Typhoid fever)是由伤寒杆菌 引起的急性消化道传染病 主要病理变化为全身单核一巨噬细 胞系统的增生性反应，尤以肠道淋 巴组织增生坏死为显著 典型的病例以持续发热、全身中毒 症状、相对缓脉、玫瑰疹、脾肿大 和白细胞减少等为特征，肠出血与 肠穿孔为主要并发症 病 原 学 伤寒杆菌系沙门菌属中的D群 革兰染色阴性，长2-3m，宽 0.5-0.8m 有鞭毛，活动性强，无荚膜， 不产生芽胞； 在普通培养基上能生长，在含 有胆汁的培养基上生长良好 沙门菌电镜图 伤寒杆菌在自然界中生活能力较强， 在水中可存活2-3 周。 伤寒杆菌菌体裂解时可以释放出强烈 的内毒素，为本病的主要致病因素。 伤寒杆菌有菌体抗原(O)、鞭毛抗原 (H)和表面抗原(Vi)，在机体内测定 及“H”抗体有辅助临床诊断的意义， Vi抗体的检出则用来发现伤寒慢性带 菌者。 发病机理 胃酸胃酸 肠粘膜肠粘膜 伤寒伤寒 小肠小肠 肠道淋巴组织上肠道淋巴组织上 胸导管胸导管 肝肝 血流血流 脾脾 血流（原发性菌血症期血流（原发性菌血症期) ) 全身器官气全身器官气 胆囊胆囊 大量繁殖大量繁殖 骨髓骨髓 释放释放 2-3 2-3周周 血流（第二次菌血症）血流（第二次菌血症） 内毒素内毒素 产生临床症状产生临床症状 肠出血肠出血 在肠壁局部产生炎性的反应在肠壁局部产生炎性的反应 坏死、脱落、溃疡坏死、脱落、溃疡 肠穿孔肠穿孔 3 3周周 恢复四周（抗体免疫力增强）恢复四周（抗体免疫力增强） 慢性慢性 流行病学 为伤寒患者和带菌者 伤寒患者从潜伏期示即可排菌，在病 程2-4周内传染性最强，恢复期或恢复 期后排菌逐渐减少 排菌时间在三个月以内的称暂时带菌 者 三个月以上的称为慢性带菌者 伤寒患者中有3%可变成慢性带菌者， 可长期终生带菌。 传染源 传播途径 可通过水、食物、日常生活接 触及苍蝇和蟑螂等经消化道传播 。 易感人群 人对伤寒普遍易感 病后可获得持久性免疫 再次得病者少见 预防接种后可产生一定的免疫力 病理变化 主要表现为全身单核-巨噬系 统增生性反应，其中以回肠末端 的淋巴组织病变为最显著，其病 理上分为增生、坏死、溃疡形成 与溃疡愈合四期，每期一周左右 。 第一周，淋巴组织高度肿胀、隆起， 镜下可见淋巴组织内有大量巨噬细胞 增生； 第二周，肿大的淋巴结或滤泡发生坏 死； 第三周，坏死的组织脱落，形成溃疡 ； 第四周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。 发生溃疡集合 淋巴结 临床表现 潜伏期大约为10-14日 伤寒的临床表现轻重不一 典型的临床经过可分为下述四期 初期 相当于病后第一周。起病多 较缓慢，发热，常伴全身不适 、食欲减退、咳嗽等，病情逐 渐加重。 极期 相当于发病后第2-3周，常有 伤寒的典型型表现 高热多呈稽留热型，少数呈弛张 热或不规则热，持续10-14天 消化系统症状 相对缓脉 神经系统症状 玫瑰疹在病程第6-12日，皮肤出 现淡红色小斑丘疹 肝脾肿大 病程第3-4周，人体对伤 寒杆菌低抗力逐渐增强，病 情开始好转，体温逐渐下降 。病人身体消瘦衰弱，在此 期仍可出现各种并发症。 缓解期 恢复期 分 型 (一) 轻型 近年来多见，全身毒血症症状轻， 体温在38左右，病程短，13周可恢 复，儿童多见。发病早期应用抗生素 治疗或曾预防接种者多属此型。 (二) 普通型 具有上述典型经过者。近年来由于 抗生素的应用已少见。 (三) 迁延型 起病同普通型，由于人体免疫 功能低下，发热持续不退，病程迁 延达五周以上，伴有慢性血吸虫病 患者可达数月。 (四) 消遥型 毒血症症状较轻，病人常不自知 ，甚至能继续工作，部分患者可因肠 出租因或肠穿孔而就医。 (五) 暴发型 起病急，毒血症严重，有畏寒、 高热、脉细速、血压下降、循环衰 竭谵妄、错迷、中毒性心肌炎、出 血现象等如及早诊断并积极抢救， 仍可治愈。 复发与再燃 部分患者进入恢复期前，体温尚未 降至正常时又重新上升，称为再燃。 可能与菌血症未被完全控制有关，再 燃时症状加重，有些病人在退热1-3周 后症状再次出现称为“复发”，复发 者病情较初发时轻，多见氯霉素疗程 过短的患者。 并 发 症 肠出血 肠穿孔 中毒性心肌炎 中毒性肝炎 其它 实验室检查 (一) 血象 白细胞数减少，在35109/L ，分类中性粒细胞减少。 (二) 细菌培养 是确诊本病的重要依据 血培养 ：第一周阳性率最高，可达 80%以上。第三周约有50%的阳性率 骨髓培养：阳性率较血培养为高,可达 90%，出现早且持久 粪便培养：早期阳性率低，第34周 阳 性率高，可达80%。 (三) 伤寒血清凝集试验 又称Widal反应(肥达反应)，对本病 有辅助诊断意义，抗体于7-10天出现， 第二周以后阳性率增高，至第四周可达 90%，病愈后阳性反应可持续数月之久 。 诊 断 流行病学资料 临床表现 实验室检查 治 疗 (一) 一般治疗与对症处理 隔离 护理和和饮食 对症处理 (二) 病原治疗 氯霉素 对氯霉素敏感的病例可首选 复方碘胺甲基异恶唑 氨苄青霉素及头孢二代、三代抗菌素 预 防 控制传染源 切断传播途径 保护易感人群 疟 疾 疟原虫引起的急性传染病 传染源为患者/带虫者，由蚊传播 临床表现间歇发作的寒战、高热、盛 汗及贫血和脾大 氯喹加伯喹治疗有效 疟疾:概述 疟疾:病原学 间日疟原虫（P. vivax） 卵形疟原虫（P. ovale） 三日疟原虫（P. malariae） 恶性疟原虫（P. falciparium） 疟疾:流行病学 传染源为患者和带虫者 自然媒介传播为按蚊 人群普遍易感 感染后可获一定免疫力，但维持时 间不长，可重复感染 我国疟区为黄淮江汉平原、云南、 广东及福建 夏秋季发病较多 疟疾:发病机制 在肝细胞内与红细胞内增殖时不引起症状 红细胞被裂殖子胀破后释放大量裂殖子、 疟色素和代谢产物，引起发作 部分裂殖子侵入其它红细胞，又进行裂殖 而引起间歇性疟疾发作 反复发作或重复感染获得一定免疫力: 带虫者 强烈的吞噬反应单核巨噬细胞系统增生 :脾肝肿大 恶性疟原虫的红细胞内期裂殖体增殖在内 脏微血管内进行内脏损害 疟疾:临床表现 间日疟短潜伏期者13 15日，长潜伏期者 6个月 寒战期：突起畏寒、 寒战(10min-2h) 高热期：寒战后，体 温迅速上升， 40(26h) 大汗期：大汗后体温 骤降，但仍感疲乏(1 2h) 间歇期：在两次典型 发作之间有缓解间歇 期 三日疟为三日发作一 次 卵形疟与间日疟相似 ，多较轻 恶性疟热型多不规则 ，常见弛张热或稽留 热，重者可致脑型疟 疾 疟疾的其他症状与体 征有脾肝肿大及贫血 间日疟与卵形疟有复 发三日疟与恶性疟无 复发(为什么?) 疟疾：诊断 流行地区、流行季节、旅游史、疟疾发 作史或近期输血史 典型间歇性定时寒战、高热和大汗，伴 脾肿大与贫血 脑型疟疾有急起高热、寒战，昏迷与抽 搐症状 血常规示贫血，血及骨髓涂片找到疟原 虫 脑型疟疾血涂片中